Zwiększenie wykorzystania nieinwazyjnej wentylacji dodatnim ciśnieniem w intensywnej terapii

Cel projektu Celem tego projektu jest poprawa postępowania wentylacyjnego u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową w warunkach intensywnej opieki medycznej poprzez zwiększenie wykorzystania wentylacji nieinwazyjnej, co powinno prowadzić do lepszych wyników i efektywności opieki. W ramach agencji finansującej Chest Foundation ta propozycja ma na celu promowanie stosowania alternatywnych terapii w leczeniu pacjentów w stanie krytycznym, edukację praktyków i rozpowszechnianie nowej wiedzy dotyczącej terapii.

Tło Nieinwazyjna wentylacja dodatnim ciśnieniem (NPPV) zapewnia wentylację mechaniczną bez konieczności inwazji dróg oddechowych poprzez zastosowanie masek nosowych lub ustno-nosowych (zakrywających zarówno nos, jak i usta) podłączonych do respiratorów nadciśnieniowych. Opublikowane dowody z randomizowanych badań kontrolnych wykazały skuteczność tej techniki w unikaniu intubacji, zmniejszaniu powikłań związanych z intubacją, skracaniu długości pobytu na OIOM i w szpitalu oraz zmniejszaniu śmiertelności u wybranych pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową. Randomizowane badania wykazały skuteczność u pacjentów z ostrymi zaostrzeniami POChP (1-3), kardiogennym obrzękiem płuc (4), pacjentami z obniżoną odpornością z hipoksemiczną niewydolnością oddechową (5,6), ułatwianie procesu odstawiania od piersi u pacjentów wentylowanych inwazyjnie (7) oraz u chorych, u których po resekcji płuca rozwinęła się niewydolność oddechowa (8). Ponadto dowody, które nie są tak mocne, przemawiają za stosowaniem NPPV u pacjentów z ostrą astmą (9), mukowiscydozą (10), pozaszpitalnym zapaleniem płuc, jeśli współistnieje POChP (11) oraz u pacjentów z objawami „nie” - stan intubacji (12).

Opierając się na tych dowodach, konsensusowe grupy zaleciły stosowanie NPPV w leczeniu pacjentów z zaostrzeniami POChP oraz wybranych pacjentów z innymi rozpoznaniami (13). Jednak NPPV jest nadal niedostatecznie wykorzystywane w wielu ośrodkach medycznych na całym świecie (14) i można przypuszczać, że wielu pacjentów jest pozbawianych zalet NPPV, a zasoby OIT są marnowane. Podobne ankiety nie zostały przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych, a moje głębokie wrażenie z ankietowania słuchaczy, kiedy przemawiam na ten temat, jest takie, że podobny odsetek ośrodków w USA nie korzysta z NPPV. Celem tego projektu jest zdobycie tych informacji w warunkach amerykańskich, zidentyfikowanie przyczyn niepełnego wykorzystania, wdrożenie interwencji zachęcających do bardziej odpowiedniego wykorzystania NPPV, a następnie ocena skuteczności interwencji.

Pomyślna realizacja tego projektu może mieć duży wpływ na praktykę medycyny intensywnej terapii. Wiarygodne informacje na temat wykorzystania NPPV oraz analiza przyczyn niepełnego wykorzystania zapewnią wgląd w sposoby zwiększenia wykorzystania. Programy edukacyjne zaprojektowane w celu zwiększenia umiejętności praktyków w zakresie wdrażania NPPV powinny prowadzić do większego wykorzystania i lepszych wskaźników sukcesu. Optymalne wykorzystanie NPPV powinno prowadzić do lepszych wyników u pacjentów z niewydolnością oddechową, bardziej racjonalnego wykorzystania zasobów i niższych kosztów OIOM dla naszego systemu opieki zdrowotnej.

Projekt A. Główna hipoteza: interwencja edukacyjna zwiększy wykorzystanie i skuteczność NPPV w szpitalach, które obecnie nie wykorzystują jej w pełni.

B. Zarys ogólny 1. Wybór lokalizacji

1. Na podstawie ankiety przesłanej pocztą do szpitali intensywnej terapii w Massachusetts i Rhode Island w 2002 roku wybrano 8 ośrodków, w których stosuje się NPPV u <10% pacjentów otrzymujących wspomaganie wentylacji mechanicznej. Miejsca zostaną wybrane na podstawie: (i) chęci uczestnictwa (zgodnie z prośbą dyrektora ds. terapii oddechowej), (ii) > 30 inicjacji wentylacji mechanicznej/miesiąc, jak podano w ankiecie, oraz (iii) n więcej niż 90 minut jazdy od Boston.
2. Przeprowadź prospektywną ocenę wykorzystania NPPV, która określi stopień wykorzystania, zastosowaną technologię, diagnozy pacjentów, czas użytkowania respiratora i pobytu w szpitalu oraz wskaźniki powodzenia zapisane w formularzach opisów przypadków.

3. Faza interwencji (lub kontroli). Po zakończeniu ankiety, w 5 losowo wybranych ośrodkach należy przeprowadzić program edukacyjny/doświadczeniowy mający na celu zwiększenie wiedzy i umiejętności lekarzy, pielęgniarek i terapeutów oddechowych w zakresie stosowania i wdrażania NPPV.

   C. Faza oceny

   1. Ponownie przeprowadź ankietę w wybranych instytucjach pod kątem stosowania NPPV i wyników pacjentów.

   Metody A. Badanie prospektywne w 8 wybranych instytucjach Niewykorzystywane w pełni NPPV

   1. Wybór losowy zostanie przeprowadzony przy użyciu wygenerowanej komputerowo sekwencji numerów, wybierając witryny na podstawie listy alfabetycznej.
   2. Dane będą gromadzone na CRF, które będą dokumentować wykorzystanie wentylacji mechanicznej; liczba startów NPPV; diagnozy pacjentów; data, godzina i miejsce wykorzystania NPPV; sprzęt i ustawienia używane do wentylacji; wskaźnik sukcesu NPPV; czas użytkowania NPPV; i ostateczne wyniki pacjenta.
   3. Zbieracze danych z firmy Tufts lub terapeuci oddechowi w każdym ośrodku zainicjują stosowanie CRF. Osobiste informacje dotyczące zdrowia zostaną pozbawione elementów umożliwiających identyfikację za pomocą numerów kodów badań. Numer dokumentacji medycznej pacjenta powiązany z kodem pacjenta będzie przechowywany na oddzielnej liście przechowywanej w zamkniętym miejscu, tak aby można było zlokalizować dokumentację medyczną pacjenta, odzyskać brakujące dane i zweryfikować zapisane dane.

   B. Edukacja i obsługa

   Sesje edukacyjne i obsługowe zostaną przeprowadzone w losowo wybranych nie w pełni wykorzystywanych miejscach i będą dotyczyły przeglądu wytycznych dostarczonych w literaturze przez PI (15,16), a także innych badaczy (17). Wielkie obchody i inne miejsca wykładów dla lekarzy pracujących w oddziałach ratunkowych i intensywnej opieki opisują umiejętności potrzebne do wybrania pacjentów, którzy odniosą korzyści z zastosowania NPPV. Warsztaty dla terapeutów układu oddechowego będą dotyczyć doboru pacjentów, właściwego użycia sprzętu oraz technik monitorowania i odstawiania od piersi. Podczas sesji dla pielęgniarek zajmujących się ratownictwem i intensywną opieką omówione zostaną przesłanki stosowania NPPV oraz sposoby monitorowania pacjentów, u których zastosowano NPPV. W punktach kontrolnych nie będzie podejmowana żadna interwencja przed drugim badaniem danych.

   C. Faza oceny

   Wentylacja mechaniczna i wykorzystanie NPPV będą śledzone za pomocą tych samych przyrządów do zbierania danych, które były używane w początkowej fazie. Początkowe i uzupełniające gromadzenie danych będzie rozłożone w czasie. Ocena uzupełniająca w grupie kontrolnej zostanie zaplanowana tak, aby odpowiadała ocenie uzupełniającej w instytucjach otrzymujących interwencję.

   Główne zmienne wyniku

   1. Wskaźnik wykorzystania NPPV.
   2. Sukces NPPV.
   3. Zgodność z wytycznymi.

   Analiza Główne zmienne wynikowe zostaną przeanalizowane jako zmienne kategoryczne za pomocą analizy chi-kwadrat lub odpowiednio testu Manna-Whitneya. Początkowe dane zostaną porównane z danymi uzupełniającymi uzyskanymi podczas fazy uzupełniającej przy użyciu sparowanych testów t, odpowiednio testów Manna-Whitneya. Porównania między grupami interwencyjnymi i kontrolnymi na początku badania iw okresie obserwacji zostaną wykonane przy użyciu niesparowanych testów t lub analiz chi-kwadrat, odpowiednio. Ponieważ randomizacja odbywa się według witryny, dane będą grupowane według instytucji, chociaż będziemy ograniczeni zasobami co do liczby witryn w tym badaniu. Korzystając z analizy regresji liniowej, będziemy w stanie określić współczynniki ryzyka niepowodzenia dla szeregu początkowych cech, w tym diagnozy, parametrów życiowych, gazometrii, obecności kaszlu i wydzieliny z dróg oddechowych, wskaźnika masy ciała, sedacji, rodzaju używanego sprzętu, w - lokalizacje szpitali do realizacji NPPV i inne cechy.

   Oczekiwane wyniki Przewidujemy, że wyniki z miejsc wybranych do przeprowadzenia interwencji szkoleniowej i miejsc kontrolnych będą podobne w punkcie wyjściowym oraz że interwencja zwiększy wykorzystanie i wskaźniki sukcesu NPPV w porównaniu z punktem wyjściowym. Wskaźniki wykorzystania i szkolenia mogą również wzrosnąć w miejscach kontrolnych z powodu zwiększonej tendencji do stosowania NPPV w warunkach opieki doraźnej. Jednak ważne porównanie będzie dotyczyć miejsc interwencji i kontroli podczas obserwacji. Jeśli interwencja jest skuteczna, wykorzystanie NPPV i wskaźniki sukcesu zostaną zwiększone w miejscach interwencji w porównaniu z kontrolami. Mogą być wykrywalne inne kluczowe różnice, takie jak krótsze okresy pobytu na OIT i zmniejszona śmiertelność wśród pacjentów z niewydolnością oddechową leczonych w miejscach interwencji.

   Analiza ryzyka i korzyści Jest to prospektywne badanie obserwacyjne, które nie wymaga interwencji pacjenta. Opiekę nad pacjentami mają sprawować ich główni opiekunowie, a wytyczne przekazywane są losowo wybranym placówkom. Wytyczne te, wywodzące się ze standardów w piśmiennictwie (15-17), mają na celu poprawę wyników pacjentów otrzymujących NPPV. Ponieważ badanie ma charakter obserwacyjny, nie obejmuje bezpośredniej interwencji pacjenta i zasadniczo nie stwarza bezpośredniego ryzyka dla pacjentów, prosimy o zrzeczenie się zgody. Gromadzone przez nas dane pacjentów mają na celu śledzenie standardowych informacji klinicznych i zostaną pozbawione elementów umożliwiających identyfikację.

   Ochrona danych osobowych dotyczących zdrowia CRF zostaną pozbawione elementów umożliwiających identyfikację na potrzeby badania. CRF będą przechowywane w zamkniętym biurze. Powiązany arkusz zawierający numery dokumentacji medycznej i numery kodów pacjentów będzie przechowywany w zamkniętym pliku do czasu odzyskania brakujących danych i zweryfikowania danych za pomocą przeglądu wykresów. Gdy zestaw danych jest kompletny i zatwierdzony, arkusz z odniesieniami zostanie zniszczony i wyrzucony.

   Ograniczenia, potencjalne problemy i mocne strony Jednym z ograniczeń jest to, że nie ustalono optymalnych wskaźników wykorzystania NPPV w warunkach opieki doraźnej. Ponadto, jak zauważono w badaniu europejskim, problemem jest również nadmierne wykorzystanie (stosowanie u nieodpowiednich kandydatów) w niektórych ośrodkach (14). Chociaż ten projekt skupi się na niedostatecznym wykorzystaniu NPPV, będziemy w stanie śledzić dowody na niewłaściwe zastosowania. Inną obawą jest to, że nie można zaślepiać warunków badania w poszczególnych ośrodkach, wprowadzając możliwość stronniczości opartej na ośrodku. Randomizacja ośrodków interwencji i kontroli powinna zminimalizować ten problem.

   Badanie ma również kilka mocnych stron. W porównaniu z europejskim badaniem OIOM, które obejmowało tylko wybrane ośrodki, które zgłosiły się na ochotnika do konsorcjum, w ramach tego projektu zostaną uzyskane informacje na temat stosowania NPPV we wszystkich ośrodkach opieki doraźnej w regionie geograficznym, dając dokładniejszy wgląd w rzeczywiste wskaźniki wykorzystania. Ponadto badanie dostarczy informacji na temat przyczyn niepełnego wykorzystania, a włączenie interwencji rzuci światło na skuteczność strategii zwiększania wykorzystania. Wyniki te można następnie zastosować w celu uzyskania bardziej odpowiedniego wykorzystania NPPV. Badanie może również zapewnić wgląd w techniki, które można również zastosować w innych praktykach intensywnej opieki, takich jak stosowanie określonych ustawień respiratora do inwazyjnej wentylacji mechanicznej lub stosowanie niektórych środków farmakologicznych.

   Bibliografia

   1. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J i wsp.: Randomizowana, prospektywna próba nieinwazyjnej wentylacji dodatnim ciśnieniem w ostrej niewydolności oddechowej. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1799-1806.
   2. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M i in.: Wentylacja nieinwazyjna w ostrych zaostrzeniach przewlekłej obturacyjnej choroby płuc. N Engl J Med 1995; 333: 817-822.
   3. Plant PK, Owen JL i Elliott MW: Wczesne zastosowanie nieinwazyjnej wentylacji w ostrych zaostrzeniach przewlekłej obturacyjnej choroby płuc na ogólnych oddziałach oddechowych: wieloośrodkowe randomizowane badanie kontrolowane. Lancet 2000; 355:1931-1935.
   4. Masip J, Betbese AJ, Paez J, Vecilla F, Canizares R, Padro J, Paz Marco A, Otero J, Bllus J: Nieinwazyjna wentylacja wspomagana ciśnieniem a konwencjonalna tlenoterapia w ostrym kardiogennym obrzęku płuc; randomizowane badanie. Lancet 2000; 356:2126-2132.
   5. Antonelli M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M, Gasparetto M, Meduri GU: Wentylacja nieinwazyjna w leczeniu ostrej niewydolności oddechowej u pacjentów poddawanych przeszczepowi narządów miąższowych. JAMA 2000, 283: 235-241.
   6. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J i Cardinaud JP. Nieinwazyjna wentylacja u pacjentów poddanych immunosupresji z naciekami w płucach i ostrą niewydolnością oddechową. N Engl J Med 2001; 344:481-487.
   7. Nava S, Ambrosino N, Clini E, Prato M, Orlando G i in. Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna u pacjentów z niewydolnością oddechową spowodowaną przewlekłą obturacyjną chorobą płuc: badanie z randomizacją. Ann Intern Med 1998; 128: 721-728.
   8. Auriant I, Jallot A, Herve P i in. Wentylacja nieinwazyjna zmniejsza śmiertelność w ostrej niewydolności oddechowej po resekcji płuca. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-1235.
   9. Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M i Leeper KV. Nieinwazyjna wentylacja dodatnim ciśnieniem w stanie astmatycznym. Skrzynia 1996; 110: 767-774
   10. Hodson ME, Madden BP, Steven MH i in. Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna pacjentów z mukowiscydozą – potencjalny pomost do transplantacji. Eur Respir J 1991; 4: 524-527.
   11. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Della Porta R, Tolley EA i Meduri GU. Ostra niewydolność oddechowa u pacjentów z ciężkim pozaszpitalnym zapaleniem płuc. Am J Respir Crit Care Med 1999, 160: 1585-1591.
   12. Meduri GU, Fox RC, Abou-Shala N i in. Nieinwazyjna wentylacja mechaniczna przez maskę twarzową u pacjentów z ostrą niewydolnością oddechową, którzy odmówili wykonania intubacji dotchawiczej. Crit Care Med 1994; 22: 1584-1590.
   13. Bach JR, Brougher P, Hess DR i in. Konsensus: nieinwazyjna wentylacja dodatnim ciśnieniem. Respir Care 1997; 42: 365-369. 6. 6.
   14. Carlucci A, Richard JC, Wysocki M, Lepage E, Brochard L. Nieinwazyjna kontra konwencjonalna wentylacja mechaniczna: i badanie epidemiologiczne. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:874-880.
   15. Criner GJ, Kreimer DT, Tomaselli M, Pierson W i Evans D. Finansowe konsekwencje nieinwazyjnej wentylacji dodatnim ciśnieniem (NPPV). Skrzynia 1995; 108: 475-481.
   16. Wzgórze NS, wyd. Nieinwazyjna wentylacja dodatnim ciśnieniem; Zasady i zastosowania. Futura, Armonk, NY, 2001.
   17. Sinuff T, Cook DJ, Randall J, Allen CJ. Ocena praktycznych wytycznych dotyczących nieinwazyjnej wentylacji dodatnim ciśnieniem w przypadku ostrej niewydolności oddechowej. Skrzynia 2003; 123(6):2062-73.