Verbesserte Nutzung der nicht-invasiven Überdruckbeatmung in der Intensivpflege

Projektfokus Der Fokus dieses Projekts liegt auf der Verbesserung des Beatmungsmanagements von Patienten mit akuter respiratorischer Insuffizienz in der Intensivpflege, indem der Einsatz von nicht-invasiver Beatmung verbessert wird, ein Ziel, das zu verbesserten Ergebnissen und einer effizienteren Versorgung führen sollte. Im Rahmen der Förderorganisation Chest Foundation zielt dieser Vorschlag darauf ab, den Einsatz alternativer Therapien bei der Behandlung von Patienten mit kritischen Erkrankungen zu fördern, Praktiker aufzuklären und neues Wissen über die Therapie zu verbreiten.

Hintergrund Die nicht-invasive Überdruckbeatmung (NPPV) bietet eine mechanische Beatmung ohne die Notwendigkeit einer Atemwegsinvasion durch die Verwendung von entweder Nasen- oder Mund-Nasen-Masken (die sowohl Nase als auch Mund bedecken), die an Überdruckbeatmungsgeräten angebracht sind. Veröffentlichte Beweise aus randomisierten Kontrollstudien haben die Wirksamkeit der Technik bei der Vermeidung einer Intubation, der Verringerung von Komplikationen im Zusammenhang mit der Intubation, der Verkürzung der Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und im Krankenhaus sowie der Verringerung der Sterblichkeitsraten bei ausgewählten Patienten mit akutem Lungenversagen gezeigt. Randomisierte Studien haben die Wirksamkeit bei Patienten mit akuten COPD-Exazerbationen (1–3), kardiogenem Lungenödem (4), immungeschwächten Patienten mit hypoxämischer Ateminsuffizienz (5,6) und Erleichterung des Entwöhnungsprozesses bei invasiv beatmeten Patienten (7) gezeigt bei Patienten, die nach Lungenresektion eine respiratorische Insuffizienz entwickeln (8). Darüber hinaus spricht eine nicht ganz so starke Evidenz für den Einsatz von NPPV bei Patienten mit akutem Asthma (9), Mukoviszidose (10), ambulant erworbener Pneumonie bei zugrunde liegender COPD (11) und Patienten mit einem Do-not -Intubationsstatus (12).

Basierend auf dieser Evidenz haben Konsensgruppen die Verwendung von NPPV bei der Behandlung von Patienten mit COPD-Exazerbationen und für ausgewählte Patienten mit anderen Diagnosen empfohlen (13). NPPV wird jedoch in vielen medizinischen Zentren auf der ganzen Welt immer noch zu wenig genutzt (14), und es ist fair anzunehmen, dass vielen Patienten die Vorteile von NPPV vorenthalten werden und dass Ressourcen auf der Intensivstation verschwendet werden. Ähnliche Umfragen wurden in den USA nicht durchgeführt, und mein fester Eindruck von Umfrageteilnehmern, wenn ich zu diesem Thema spreche, ist, dass ein ähnlicher Anteil von US-Zentren kein NPPV verwendet. Der Zweck dieses Projekts besteht darin, diese Informationen in einem US-amerikanischen Umfeld zu sammeln, Gründe für eine unzureichende Nutzung zu identifizieren, Interventionen zu implementieren, die eine angemessenere Verwendung von NPPV fördern, und dann die Wirksamkeit der Intervention zu bewerten.

Die erfolgreiche Umsetzung dieses Projekts kann einen großen Einfluss auf die Praxis der Intensivmedizin haben. Verlässliche Informationen zur Auslastung von NPPV sowie Analysen von Gründen für Unterauslastung geben Aufschluss über Möglichkeiten zur Verbesserung der Auslastung. Bildungsprogramme, die darauf ausgelegt sind, die Fähigkeiten der Praktiker bei der Implementierung von NPPV zu verbessern, sollten zu einer größeren Nutzung und verbesserten Erfolgsraten führen. Eine optimale Nutzung von NPPV sollte zu verbesserten Ergebnissen für Patienten mit Atemversagen, einer rationelleren Nutzung von Ressourcen und niedrigeren Intensivkosten für unser Gesundheitssystem führen.

Projekt A. Haupthypothese: Eine pädagogische Intervention wird die Nutzung und Erfolgsraten von NPPV in Krankenhäusern erhöhen, die es derzeit nicht nutzen.

B. Allgemeiner Überblick 1. Standortauswahl

1. Wählen Sie 8 Standorte aus, die NPPV bei < 10 % der Patienten verwenden, die maschinelle Beatmungsunterstützung erhalten, basierend auf einer Umfrage, die 2002 an Akutkrankenhäuser in Massachusetts und Rhode Island verschickt wurde. Die Standorte werden ausgewählt auf der Grundlage von: (i) Bereitschaft zur Teilnahme (auf Anfrage des Leiters der Atemtherapie), (ii) > 30 Einleitungen mechanischer Beatmung/Monat, wie in der Umfrage angegeben, und (iii) n mehr als 90 Autominuten entfernt Boston.
2. Führen Sie eine prospektive Bewertung der Verwendung von NPPV durch, die die Nutzungsrate, die verwendete Technologie, die Patientendiagnosen, die Dauer der Verwendung des Beatmungsgeräts und des Krankenhausaufenthalts sowie die Erfolgsraten bestimmt, die auf den Fallberichtsformularen aufgezeichnet sind.

3. Interventions- (oder Kontroll-) Phase. Bieten Sie nach Abschluss der Umfrage ein Schulungs-/Weiterbildungsprogramm an 5 zufällig ausgewählten Standorten an, das darauf abzielt, das Wissen und die Fähigkeiten von Ärzten, Krankenschwestern und Atemtherapeuten in der Verwendung und Implementierung von NPPV zu verbessern.

   C. Bewertungsphase

   1. Befragen Sie gezielte Institutionen erneut im Hinblick auf die Verwendung von NPPV und Patientenergebnissen.

   Methoden A. Prospektive Umfrage bei 8 ausgewählten Institutionen, die NPPV zu wenig nutzen

   1. Die zufällige Auswahl erfolgt anhand einer computergenerierten Zahlenfolge, wobei die Standorte auf der Grundlage einer alphabetischen Auflistung ausgewählt werden.
   2. Es werden Daten zu CRFs gesammelt, die die Nutzung der mechanischen Beatmung dokumentieren; Anzahl der NPPV-Starts; Patientendiagnosen; Datum, Uhrzeit und Ort der NPPV-Nutzung; zum Lüften verwendete Geräte und Einstellungen; Erfolgsrate von NPPV; Dauer der NPPV-Nutzung; und eventuelle Patientenergebnisse.
   3. Datensammler von Tufts oder Atemtherapeuten an jedem Standort werden die Verwendung von CNI einleiten. Personenbezogene Gesundheitsinformationen werden durch die Verwendung von Studiencodenummern anonymisiert. Die Krankenaktennummer des Patienten mit Querverweis auf den Patientencode wird auf einer separaten Liste in einem verschlossenen Bereich aufbewahrt, damit die Krankenakte des Patienten gefunden werden kann, um fehlende Daten abzurufen, und aufgezeichnete Daten überprüft werden können.

   B. Ausbildung und Weiterbildung

   Schulungs- und Fortbildungssitzungen werden an zufällig ausgewählten Standorten mit unzureichender Auslastung angeboten und die in der Literatur bereitgestellten Richtlinien des PI (15,16) sowie anderer Ermittler (17) überprüft. Große Runden und andere Vortragsorte für Ärzte, die in Notfall- und Intensivpflegeeinrichtungen arbeiten, werden die Fähigkeiten beschreiben, die erforderlich sind, um Patienten auszuwählen, die von der Verwendung von NPPV profitieren. In Workshops für Atemtherapeuten werden die Patientenauswahl, die richtige Verwendung der Geräte sowie Überwachungs- und Entwöhnungstechniken behandelt. In den dienstinternen Sitzungen für Notfall- und Intensivpflegekräfte werden die Gründe für die Verwendung von NPPV und die Überwachung von Patienten, die NPPV erhalten, überprüft. An Kontrollstellen wird vor der zweiten Datenerhebung nicht eingegriffen.

   C. Bewertungsphase

   Die mechanische Belüftung und die KKW-Nutzung werden mit denselben Datenerfassungsinstrumenten verfolgt, die in der Anfangsphase verwendet wurden. Erst- und Folgedatenerhebung erfolgen gestaffelt. Die Follow-up-Evaluierung in der Kontrollgruppe wird zeitlich so geplant, dass sie mit der Follow-up in den Institutionen übereinstimmt, die die Intervention erhalten.

   Hauptergebnisvariablen

   1. Rate der NPPV-Nutzung.
   2. NPPV-Erfolg.
   3. Einhaltung von Richtlinien.

   Analyse Die Hauptergebnisvariablen werden als kategoriale Variablen durch Chi-Quadrat-Analyse oder den Mann-Whitney-Test, je nach Bedarf, analysiert. Anfangsdaten werden mit Follow-up-Daten verglichen, die während der Follow-up-Phase unter Verwendung von gepaarten t-Tests, Mann-Whitney-Tests, soweit angemessen, erhalten werden. Vergleiche zwischen den Interventions- und Kontrollgruppen zu Studienbeginn und bei der Nachuntersuchung werden je nach Bedarf unter Verwendung von ungepaarten t-Tests oder Chi-Quadrat-Analysen durchgeführt. Da die Randomisierung nach Standort erfolgt, werden die Daten nach Institution geclustert, obwohl wir hinsichtlich der Anzahl der Standorte in dieser Studie durch die Ressourcen begrenzt sein werden. Mithilfe der linearen Regressionsanalyse werden wir in der Lage sein, Risikoverhältnisse für ein Versagen für eine Reihe von Anfangsmerkmalen zu bestimmen, darunter Diagnose, Vitalfunktionen, Blutgase, Vorhandensein von Husten und Atemwegssekreten, Body-Mass-Index, Sedierung, Art der verwendeten Ausrüstung, in -Krankenhausstandorte für die NPPV-Implementierung und andere Merkmale.

   Erwartete Ergebnisse Wir gehen davon aus, dass die Ergebnisse der Standorte, die für die Trainingsintervention ausgewählt wurden, und der Kontrollstandorte zu Studienbeginn ähnlich sein werden und dass die Intervention die Nutzung und Erfolgsraten von NPPV im Vergleich zum Ausgangswert erhöhen wird. Die Auslastungs- und Schulungsraten können auch an Kontrollstellen steigen, da ein zunehmender Trend zur NPPV-Nutzung in Akutversorgungsumgebungen besteht. Der wichtige Vergleich wird jedoch zwischen den Interventions- und Kontrollstellen bei der Nachsorge stattfinden. Wenn die Intervention wirksam ist, werden die NPPV-Nutzung und die Erfolgsraten an den Interventionsstellen im Vergleich zu den Kontrollen erhöht. Andere wichtige Unterschiede können erkennbar sein, wie z. B. kürzere Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation und geringere Sterblichkeitsraten bei Patienten mit Ateminsuffizienz, die an den Interventionsorten behandelt werden.

   Nutzen-Risiko-Analyse Dies ist eine prospektive Beobachtungsstudie, die keine Patientenintervention beinhaltet. Die Patienten sind von ihren primären Betreuern zu behandeln, und Leitlinien werden zufällig ausgewählten Einrichtungen zur Verfügung gestellt. Diese Richtlinien, abgeleitet von Standards in der Literatur (15-17), zielen darauf ab, die Ergebnisse von Patienten zu verbessern, die NPPV erhalten. Da es sich bei der Studie um eine Beobachtungsstudie handelt, die keine direkte Patientenintervention beinhaltet und im Wesentlichen kein direktes Risiko für die Patienten darstellt, bitten wir um einen Verzicht auf die Zustimmung. Die von uns erfassten Patientendaten dienen der Nachverfolgung klinischer Standardinformationen und werden anonymisiert.

   Schutz personenbezogener Gesundheitsinformationen CRFs werden für die Zwecke der Studie anonymisiert. CRFs werden in einem verschlossenen Büro aufbewahrt. Ein Blatt mit Querverweisen, das Krankenaktennummern und Patientencodenummern enthält, wird in einer verschlossenen Datei aufbewahrt, bis fehlende Daten abgerufen und die Daten anhand der Diagrammprüfung verifiziert wurden. Sobald der Datensatz vollständig und validiert ist, wird das querverwiesene Blatt geschreddert und entsorgt.

   Einschränkungen, potenzielle Probleme und Stärken Eine Einschränkung besteht darin, dass optimale Nutzungsraten für NPPV in der Akutversorgung nicht ermittelt wurden. Darüber hinaus gibt die Übernutzung (Anwendung bei ungeeigneten Kandidaten) in einigen Zentren ebenfalls Anlass zur Sorge, wie in der europäischen Umfrage festgestellt wurde (14). Obwohl sich dieses Projekt auf die unzureichende Nutzung von NPPV konzentrieren wird, werden wir in der Lage sein, Beweise für unangemessene Anwendungen zu verfolgen. Ein weiteres Problem ist, dass es keine Verblindung hinsichtlich der Studienbedingungen an einzelnen Zentren geben kann, wodurch die Möglichkeit einer zentrumsbasierten Verzerrung eingeführt wird. Die Randomisierung von Interventions- und Kontrollzentren sollte diese Bedenken minimieren.

   Die Studie hat auch einige Stärken. Im Vergleich zur europäischen ICU-Umfrage, die nur ausgewählte Zentren umfasste, die sich freiwillig bereit erklärt hatten, in einem Konsortium zu arbeiten, wird dieses Projekt Informationen über die NPPV-Nutzung in allen Akutversorgungszentren in einer geografischen Region erhalten und einen genaueren Einblick in die tatsächlichen Nutzungsraten geben. Darüber hinaus wird die Umfrage Aufschluss über Gründe für eine Unternutzung geben und die Einbeziehung einer Intervention wird Aufschluss über die Wirksamkeit von Strategien zur Steigerung der Nutzung geben. Diese Ergebnisse können dann angewendet werden, um eine angemessenere Nutzung von NPPV zu erreichen. Die Studie könnte auch Einblicke in Techniken geben, die auch auf andere Intensivpflegepraktiken angewendet werden könnten, wie z. B. die Verwendung bestimmter Beatmungseinstellungen für die invasive mechanische Beatmung oder die Verwendung bestimmter pharmakologischer Wirkstoffe.

   Verweise

   1. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J et al: Randomisierte, prospektive Studie zur nicht-invasiven Überdruckbeatmung bei akutem Atemversagen. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1799-1806.
   2. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al: Nichtinvasive Beatmung bei akuten Exazerbationen einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung. N. Engl. J. Med. 1995; 333: 817-822.
   3. Plant PK, Owen JL und Elliott MW: Frühzeitiger Einsatz nichtinvasiver Beatmung bei akuten Exazerbationen einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung auf allgemeinen Atemstationen: eine multizentrische randomisierte kontrollierte Studie. Lanzette 2000; 355:1931-1935.
   4. Masip J, Betbese AJ, Paez J, Vecilla F, Canizares R, Padro J, Paz Marco A, Otero J, Bllus J: Nicht-invasive druckunterstützte Beatmung versus konventionelle Sauerstofftherapie bei akutem kardiogenem Lungenödem; eine randomisierte Studie. Lanzette 2000; 356:2126-2132.
   5. Antonelli M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M, Gasparetto M, Meduri GU: Nichtinvasive Beatmung zur Behandlung von akutem Atemversagen bei Patienten, die sich einer Organtransplantation unterziehen. JAMA 2000, 283: 235-241.
   6. Hilbert G., Gruson D., Vargas F., Valentino R., Gbikpi-Benissan G., Dupon M., Reiffers J. und Cardinaud JP. Nichtinvasive Beatmung bei immunsupprimierten Patienten mit Lungeninfiltraten und akutem Lungenversagen. N Engl J Med 2001; 344:481-487.
   7. Nava S., Ambrosino N., Clini E., Prato M., Orlando G., et al. Nicht-invasive mechanische Beatmung bei der Entwöhnung von Patienten mit Atemstillstand aufgrund einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung: eine randomisierte Studie. Ann Intern Med 1998; 128: 721-728.
   8. Auriant I, Jallot A, Herve P, et al. Die nichtinvasive Beatmung reduziert die Sterblichkeit bei akutem Lungenversagen nach einer Lungenresektion. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-1235.
   9. Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M und Leeper KV. Nichtinvasive Überdruckbeatmung beim Status asthmaticus. Brust 1996; 110: 767-774
   10. Hodson ME, Madden BP, Steven MH et al. Nichtinvasive mechanische Beatmung für Patienten mit zystischer Fibrose – eine mögliche Brücke zur Transplantation. Eur Respir J 1991; 4: 524-527.
   11. Confalonieri M., Potena A., Carbone G., Della Porta R., Tolley EA und Meduri GU. Akute respiratorische Insuffizienz bei Patienten mit schwerer ambulant erworbener Pneumonie. Am J Respir Crit Care Med 1999, 160: 1585-1591.
   12. Meduri GU, Fox RC, Abou-Shala N, et al. Nichtinvasive mechanische Beatmung über eine Gesichtsmaske bei Patienten mit akutem Lungenversagen, die eine endotracheale Intubation ablehnten. Crit Care Med 1994; 22: 1584-1590.
   13. Bach JR, Brougher P, Hess DR et al. Konsenserklärung: Nichtinvasive Überdruckbeatmung. Atempflege 1997; 42: 365-369. 6. 6.
   14. Carlucci A, Richard JC, Wysocki M, Lepage E, Brochard L. Nichtinvasive versus konventionelle mechanische Beatmung: und epidemiologische Untersuchung. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:874-880.
   15. Criner GJ, Kreimer DT, Tomaselli M, Pierson W und Evans D. Finanzielle Auswirkungen der nichtinvasiven Überdruckbeatmung (NPPV). Brust 1995; 108: 475-481.
   16. Hill NS, Hrsg. Nichtinvasive Überdruckbeatmung; Prinzipien und Anwendungen. Futura, Armonk, NY, 2001.
   17. Sinuff T., Cook DJ, Randall J., Allen CJ. Evaluation einer Praxisleitlinie zur nicht-invasiven Überdruckbeatmung bei akutem Lungenversagen. Brust 2003; 123(6):2062-73.