Mejora de la utilización de ventilación con presión positiva no invasiva en cuidados intensivos

Enfoque del proyecto El enfoque de este proyecto es mejorar el manejo ventilatorio de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda en el entorno de cuidados intensivos al mejorar el uso de ventilación no invasiva, un objetivo que debería conducir a mejores resultados y eficiencia de la atención. En el marco de la agencia de financiación, Chest Foundation, esta propuesta tiene como objetivo promover el uso de terapias alternativas en el tratamiento de pacientes con enfermedades críticas, educar a los profesionales y difundir nuevos conocimientos sobre la terapia.

Antecedentes La ventilación con presión positiva no invasiva (NPPV) proporciona ventilación mecánica sin necesidad de invasión de las vías respiratorias mediante el uso de máscaras nasales u oronasales (que cubren tanto la nariz como la boca) conectadas a ventiladores de presión positiva. La evidencia publicada de ensayos controlados aleatorios ha demostrado la eficacia de la técnica para evitar la intubación, reducir las complicaciones asociadas con la intubación, acortar la estancia en la UCI y en el hospital y reducir las tasas de mortalidad en pacientes seleccionados con insuficiencia respiratoria aguda. Los ensayos aleatorizados han demostrado eficacia en pacientes con exacerbaciones agudas de la EPOC (1-3), edema pulmonar cardiogénico (4), pacientes inmunocomprometidos con insuficiencia respiratoria hipoxémica (5,6), facilitando el proceso de destete en pacientes ventilados de forma invasiva (7) y en pacientes que desarrollan insuficiencia respiratoria después de la resección pulmonar (8). Además, evidencia que no es tan fuerte apoya el uso de NPPV en pacientes con asma aguda (9), fibrosis quística (10), neumonía adquirida en la comunidad si hay una EPOC subyacente (11) y pacientes con una -estado de intubación (12).

Con base en esta evidencia, los grupos de consenso han recomendado el uso de la VPPN en el tratamiento de pacientes con exacerbaciones de la EPOC y para pacientes seleccionados con otros diagnósticos (13). Sin embargo, la NPPV todavía está infrautilizada en muchos centros médicos de todo el mundo (14) y es justo suponer que muchos pacientes se ven privados de las ventajas de la NPPV y que los recursos de la UCI se están desperdiciando. No se han realizado encuestas similares en los EE. UU., y mi firme impresión de las audiencias de las encuestas cuando hablo sobre este tema es que una proporción similar de centros de los EE. UU. no están usando NPPV. Los propósitos de este proyecto son adquirir esta información en un entorno de EE. UU., identificar las razones de la subutilización, implementar intervenciones que fomenten un uso más apropiado de la NPPV y luego evaluar la eficacia de la intervención.

La implementación exitosa de este proyecto puede tener un gran impacto en la práctica de la medicina de cuidados intensivos. La información confiable sobre la utilización de NPPV, así como el análisis de las razones de la infrautilización, proporcionarán información sobre las formas de mejorar la utilización. Los programas educativos diseñados para mejorar las habilidades de los profesionales en la implementación de la NPPV deberían conducir a una mayor utilización y mejores tasas de éxito. La utilización óptima de la NPPV debería conducir a mejores resultados para los pacientes con insuficiencia respiratoria, un uso más racional de los recursos y menores costos de la UCI para nuestro sistema de atención médica.

Proyecto A. Hipótesis principal: una intervención educativa aumentará la utilización y las tasas de éxito de la NPPV en hospitales que actualmente la están infrautilizando.

B. Resumen general 1. Selección del sitio

1. Seleccione 8 sitios que usen NPPV en < 10% de los pacientes que reciben asistencia ventilatoria mecánica, según una encuesta enviada por correo a hospitales de cuidados intensivos en Massachusetts y Rhode Island durante 2002. Los sitios se seleccionarán en función de: (i) la voluntad de participar (según la solicitud del director de Terapia Respiratoria), (ii) > 30 inicios de ventilación mecánica/mes según lo informado en la encuesta, y (iii) n más de 90 minutos en automóvil desde Bostón.
2. Realizar una evaluación prospectiva del uso de NPPV que determinará la tasa de utilización, la tecnología utilizada, los diagnósticos de los pacientes, la duración del uso del ventilador y la estadía en el hospital, y las tasas de éxito registradas en los formularios de informes de casos.

3. Fase de intervención (o control). Después de completar la encuesta, proporcione un programa de educación/servicio en 5 sitios seleccionados al azar con el objetivo de aumentar el conocimiento y la habilidad de médicos, enfermeras y terapeutas respiratorios en el uso y la implementación de NPPV.

   C. Fase de evaluación

   1. Volver a encuestar a las instituciones seleccionadas con respecto al uso de NPPV y los resultados de los pacientes.

   Métodos A. Encuesta prospectiva en 8 instituciones seleccionadas que subutilizan el NPPV

   1. La selección aleatoria se realizará utilizando una secuencia de números generada por computadora, seleccionando los sitios según una lista alfabética.
   2. Se recopilarán datos sobre CRF que documentarán la utilización de ventilación mecánica; número de arranques de NPPV; diagnósticos de pacientes; fecha, hora y lugar de uso de NPPV; equipos y entornos utilizados para ventilar; tasa de éxito de la VPPN; duración del uso de NPPV; y resultados eventuales del paciente.
   3. Los recolectores de datos de Tufts o terapeutas respiratorios en cada sitio iniciarán el uso de CRF. La información de salud personal se desidentificará mediante el uso de números de código de estudio. El número de registro médico del paciente con referencia cruzada al código del paciente se mantendrá en una lista separada guardada en un área cerrada, de modo que se pueda ubicar el registro médico del paciente para recuperar los datos faltantes y se puedan verificar los datos registrados.

   B. Educación y servicio interno

   Se brindarán sesiones educativas y de servicio en sitios infrautilizados seleccionados al azar y se revisarán las pautas proporcionadas en la literatura por el PI (15,16), así como por otros investigadores (17). Las grandes rondas y otros lugares de conferencias para los médicos que trabajan en entornos de cuidados intensivos y de emergencia describirán las habilidades necesarias para seleccionar a los pacientes que se beneficiarán del uso de la NPPV. Los talleres para terapeutas respiratorios revisarán la selección de pacientes, el uso adecuado del equipo y las técnicas de monitoreo y destete. Las sesiones de servicio para enfermeras de cuidados intensivos y emergencias revisarán la lógica detrás del uso de NPPV y cómo monitorear a los pacientes que reciben NPPV. En los sitios de control, no se realizará ninguna intervención antes de la segunda encuesta de datos.

   C. Fase de Evaluación

   La ventilación mecánica y la utilización de NPPV se rastrearán con los mismos instrumentos de recopilación de datos utilizados durante la fase inicial. La recopilación de datos inicial y de seguimiento será escalonada. La evaluación de seguimiento en el grupo de control se programará para que corresponda con el seguimiento en las instituciones que reciben la intervención.

   Principales variables de resultado

   1. Tasa de utilización de VPPN.
   2. Éxito de VPPN.
   3. Cumplimiento de las directrices.

   Análisis Las principales variables de resultado se analizarán como variables categóricas mediante el análisis de chi cuadrado o la prueba de Mann-Whitney, según corresponda. Los datos iniciales se compararán con los datos de seguimiento obtenidos durante la fase de seguimiento utilizando pruebas t pareadas, pruebas de Mann-Whitney, según corresponda. Las comparaciones entre los grupos de intervención y de control al inicio y en el seguimiento se realizarán mediante pruebas t no pareadas o análisis de chi cuadrado, según corresponda. Debido a que la aleatorización es por sitio, los datos se agruparán por institución, aunque estaremos limitados por los recursos en cuanto al número de sitios en este estudio. Mediante el análisis de regresión lineal, podremos determinar los índices de riesgo de falla para una serie de características iniciales, que incluyen diagnóstico, signos vitales, gases sanguíneos, presencia de tos y secreciones de las vías respiratorias, índice de masa corporal, sedación, tipo de equipo utilizado, en -ubicaciones de los hospitales para la implementación de la NPPV, y otras características.

   Resultados anticipados Anticipamos que los resultados de los sitios seleccionados para recibir la intervención de capacitación y los sitios de control serán similares al inicio y que la intervención aumentará la utilización y las tasas de éxito de la NPPV en comparación con el inicio. Las tasas de utilización y capacitación también pueden aumentar en los sitios de control, debido a una mayor tendencia hacia el uso de NPPV en entornos de atención aguda. Sin embargo, la comparación importante será entre los sitios de intervención y control en el seguimiento. Si la intervención es efectiva, la utilización de NPPV y las tasas de éxito aumentarán en los sitios de intervención en comparación con los controles. Se pueden detectar otras diferencias clave, como estadías más cortas en la UCI y tasas de mortalidad reducidas entre los pacientes con insuficiencia respiratoria tratados en los sitios de intervención.

   Análisis de riesgo/beneficio Este es un ensayo observacional prospectivo que no implica la intervención del paciente. Los pacientes deben ser manejados por sus cuidadores primarios y se proporcionan pautas a instituciones seleccionadas al azar. Estas guías, derivadas de los estándares de la literatura (15-17), tienen como objetivo mejorar los resultados de los pacientes que reciben NPPV. Debido a que el ensayo es de observación, no implica una intervención directa del paciente y esencialmente no presenta ningún riesgo directo para los pacientes, solicitamos una renuncia al consentimiento. Los datos de los pacientes que recopilamos tienen como objetivo rastrear la información clínica estándar y serán desidentificados.

   Los CRF de protección de la información de salud personal serán desidentificados para los fines del estudio. Los CRF se mantendrán en una oficina cerrada con llave. Se guardará una hoja con referencias cruzadas que contenga números de registros médicos y números de códigos de pacientes en un archivo cerrado hasta que se recuperen los datos faltantes y se verifiquen mediante la revisión de expedientes. Una vez que el conjunto de datos esté completo y validado, la hoja de referencias cruzadas se triturará y desechará.

   Limitaciones, problemas potenciales y fortalezas Una limitación es que no se han establecido las tasas óptimas de utilización de la NPPV en el entorno de atención aguda. Además, la sobreutilización (uso en candidatos inapropiados) en algunos centros también es motivo de preocupación, como se señala en la encuesta europea (14). Aunque este proyecto se centrará en la subutilización de NPPV, podremos rastrear evidencia de aplicaciones inapropiadas. Otra preocupación es que no puede haber cegamiento en cuanto a las condiciones del estudio en los centros individuales, lo que introduce la posibilidad de sesgo basado en el centro. La aleatorización de los centros de intervención y control debería minimizar esta preocupación.

   El estudio también tiene varios puntos fuertes. En comparación con la encuesta europea de UCI que solo incluyó centros seleccionados que se ofrecieron como voluntarios para servir en un consorcio, este proyecto obtendrá información sobre el uso de NPPV en todos los centros de cuidados intensivos en una región geográfica, brindando una visión más precisa de las tasas de uso reales. Además, la encuesta proporcionará información sobre las razones de la subutilización y la inclusión de una intervención arrojará luz sobre la eficacia de las estrategias para mejorar la utilización. Estos resultados pueden luego aplicarse para lograr un uso más apropiado de la VPPN. El estudio también podría proporcionar información sobre técnicas que también podrían aplicarse a otras prácticas de cuidados intensivos, como el uso de configuraciones de ventilador particulares para ventilación mecánica invasiva o el uso de ciertos agentes farmacológicos.

   Referencias

   1. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J et al: Ensayo prospectivo aleatorizado de ventilación con presión positiva no invasiva en la insuficiencia respiratoria aguda. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1799-1806.
   2. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al: Ventilación no invasiva para las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. N Engl J Med 1995; 333: 817-822.
   3. Plant PK, Owen JL y Elliott MW: Uso temprano de ventilación no invasiva para las exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en las salas de respiración general: un ensayo controlado aleatorio multicéntrico. Lanceta 2000; 355:1931-1935.
   4. Masip J, Betbese AJ, Paez J, Vecilla F, Canizares R, Padro J, Paz Marco A, Otero J, Bllus J: Ventilación con soporte de presión no invasiva versus oxigenoterapia convencional en el edema pulmonar cardiogénico agudo; un estudio aleatorizado. Lanceta 2000; 356:2126-2132.
   5. Antonelli M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M, Gasparetto M, Meduri GU: Ventilación no invasiva para el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda en pacientes sometidos a trasplante de órganos sólidos. JAMA 2000, 283: 235-241.
   6. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J y Cardinaud JP. Ventilación no invasiva en pacientes inmunodeprimidos con infiltrados pulmonares e insuficiencia respiratoria aguda. N Engl J Med 2001; 344:481-487.
   7. Nava S, Ambrosino N, Clini E, Prato M, Orlando G, et al. Ventilación mecánica no invasiva en el destete de pacientes con insuficiencia respiratoria por enfermedad pulmonar obstructiva crónica: un estudio aleatorizado. Ann Intern Med 1998; 128: 721-728.
   8. Auriant I, Jallot A, Herve P, et al. La ventilación no invasiva reduce la mortalidad en la insuficiencia respiratoria aguda después de la resección pulmonar. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-1235.
   9. Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M y Leeper KV. Ventilación con presión positiva no invasiva en el estado asmático. Cofre 1996; 110: 767-774
   10. Hodson ME, Madden BP, Steven MH et al. Ventilación mecánica no invasiva para pacientes con fibrosis quística: un puente potencial para el trasplante. Eur Respir J 1991; 4: 524-527.
   11. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Della Porta R, Tolley EA y Meduri GU. Insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad grave. Am J Respir Crit Care Med 1999, 160: 1585-1591.
   12. Meduri GU, Fox RC, Abou-Shala N, et al. Ventilación mecánica no invasiva mediante mascarilla facial en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda que rechazaron la intubación endotraqueal. Crit Care Med 1994; 22: 1584-1590.
   13. Bach JR, Brougher P, Hess DR et al. Declaración de consenso: Ventilación con presión positiva no invasiva. Respir Care 1997; 42: 365-369. 6. 6.
   14. Carlucci A, Richard J-C, Wysocki M, Lepage E, Brochard L. Ventilación mecánica no invasiva versus convencional: y estudio epidemiológico. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:874-880.
   15. Criner GJ, Kreimer DT, Tomaselli M, Pierson W y Evans D. Implicaciones financieras de la ventilación con presión positiva no invasiva (NPPV). Cofre 1995; 108: 475-481.
   16. Hill NS, ed. ventilación con presión positiva no invasiva; Principios y Aplicaciones. Futura, Armonk, Nueva York, 2001.
   17. Sinuff T, Cook DJ, Randall J, Allen CJ. Evaluación de una guía práctica para la ventilación con presión positiva no invasiva para la insuficiencia respiratoria aguda. Cofre 2003; 123(6):2062-73.