Posílení využití neinvazivní pozitivně tlakové ventilace v intenzivní péči

Zaměření projektu Tento projekt se zaměřuje na zlepšení ventilačního managementu pacientů s akutním respiračním selháním v prostředí intenzivní péče posílením používání neinvazivní ventilace, což je cíl, který by měl vést ke zlepšení výsledků a účinnosti péče. V rámci financující agentury Chest Foundation si tento návrh klade za cíl podporovat používání alternativních terapií při léčbě pacientů s kritickým onemocněním, vzdělávat lékaře a šířit nové poznatky týkající se terapie.

Dosavadní stav techniky Neinvazivní ventilace pozitivním tlakem (NPPV) poskytuje mechanickou ventilaci bez nutnosti invaze dýchacích cest pomocí nosních nebo oronazálních masek (zakrývajících nos i ústa) připojených k ventilátorům s pozitivním tlakem. Publikované důkazy z randomizovaných kontrolních studií prokázaly účinnost této techniky při vyhýbání se intubaci, snížení komplikací spojených s intubací, zkrácení délky pobytu na JIP a v nemocnici a snížení úmrtnosti u vybraných pacientů s akutním respiračním selháním. Randomizované studie prokázaly účinnost u pacientů s akutní exacerbací CHOPN (1-3), kardiogenním plicním edémem (4), imunokompromitovaných pacientů s hypoxemickým respiračním selháním (5,6), usnadněním procesu odvykání u pacientů ventilovaných invazivně (7) a u pacientů, u kterých se po resekci plic rozvine respirační insuficience (8). Kromě toho důkazy, které nejsou tak silné, podporují použití NPPV u pacientů s akutním astmatem (9), cystickou fibrózou (10), komunitní pneumonií, pokud existuje základní CHOPN (11), au pacientů s CHOPN (11). -stav intubátu (12).

Na základě těchto důkazů konsenzuální skupiny doporučily použití NPPV při léčbě pacientů s exacerbacemi CHOPN a u vybraných pacientů s jinými diagnózami [13]. NPPV je však stále nedostatečně využívána v mnoha lékařských centrech po celém světě (14) a je spravedlivé předpokládat, že mnoho pacientů je ochuzeno o výhody NPPV a že zdroje JIP jsou plýtvány. Podobné průzkumy nebyly v USA provedeny a můj pevný dojem z publika, když mluvím na toto téma, je, že podobný podíl středisek v USA nepoužívá NPPV. Účelem tohoto projektu je získat tyto informace v prostředí USA, identifikovat důvody nedostatečného využívání, implementovat intervence, které podpoří vhodnější využití NPPV, a poté vyhodnotit účinnost intervence.

Úspěšná realizace tohoto projektu může mít zásadní dopad na praxi kritické medicíny. Spolehlivé informace o využití NPPV i analýza důvodů nedostatečného využití poskytnou pohled na způsoby zvýšení využití. Vzdělávací programy určené ke zlepšení dovedností odborníků při zavádění NPPV by měly vést k většímu využití a lepší úspěšnosti. Optimální využití NPPV by mělo vést ke zlepšení výsledků u pacientů s respiračním selháním, racionálnějšímu využívání zdrojů a nižším nákladům na JIP pro náš systém zdravotní péče.

Projekt A. Hlavní hypotéza: Vzdělávací intervence zvýší využití a úspěšnost NPPV v nemocnicích, které jej v současnosti nevyužívají.

B. Obecný přehled 1. Výběr místa

1. Vyberte 8 míst, která používají NPPV u < 10 % pacientů, kteří dostávají mechanickou ventilační pomoc, na základě průzkumu zaslaného poštou do nemocnic akutní péče v Massachusetts a Rhode Island v roce 2002. Místa budou vybrána na základě: (i) ochoty zúčastnit se (na žádost ředitele Respiratory Therapy), (ii) > 30 iniciací mechanické ventilace/měsíc, jak je uvedeno v průzkumu, a (iii) n vzdálenosti více než 90 minut jízdy od Boston.
2. Proveďte prospektivní vyhodnocení použití NPPV, které určí míru využití, použitou technologii, diagnózy pacienta, délku používání ventilátoru a pobyt v nemocnici a míru úspěšnosti zaznamenanou na formulářích kazuistiky.

3. Intervenční (neboli kontrolní) fáze. Po ukončení průzkumu poskytnout 5 náhodně vybraným pracovištím vzdělávací/servisní program zaměřený na zvýšení znalostí a dovedností lékařů, sester a respiračních terapeutů v používání a zavádění NPPV.

   C. Fáze hodnocení

   1. Znovu proveďte průzkum cílových institucí s ohledem na použití NPPV a výsledky pacientů.

   Metody A. Prospektivní průzkum v 8 vybraných institucích nedostatečně využívají NPPV

   1. Náhodný výběr bude proveden pomocí počítačem generované číselné řady, výběr lokalit na základě abecedního seznamu.
   2. Data budou shromažďována na CRF, které budou dokumentovat využití mechanické ventilace; počet startů NPPV; diagnózy pacientů; datum, čas a místo použití NPPV; zařízení a nastavení používané k větrání; úspěšnost NPPV; trvání užívání NPPV; a případné výsledky pacientů.
   3. Sběratelé dat od Tufts nebo respiračních terapeutů na každém místě zahájí použití CRF. Osobní zdravotní údaje budou deidentifikovány pomocí čísel studijních kódů. Číslo zdravotního záznamu pacienta s křížovým odkazem na kód pacienta bude uchováváno na samostatném seznamu vedeném v uzamčené oblasti, aby bylo možné vyhledat zdravotní záznam pacienta za účelem získání chybějících dat a ověření zaznamenaných údajů.

   B. Vzdělávání a servis

   Vzdělávací a servisní sezení budou poskytnuta náhodně vybraným nedostatečně využívaným místům a budou přezkoumány pokyny poskytnuté v literatuře PI (15,16) a také dalšími výzkumníky (17). Velká kola a další místa přednášek pro lékaře pracující v prostředí urgentní a kritické péče popíší dovednosti potřebné k výběru pacientů, kteří budou mít prospěch z používání NPPV. Workshopy pro respirační terapeuty zhodnotí výběr pacientů, správné použití vybavení a techniky monitorování a odvykání. Servisní sezení pro sestry urgentní a kritické péče prozkoumají důvody použití NPPV a jak monitorovat pacienty, kteří jsou umístěni na NPPV. Na kontrolních místech nebudou před druhým průzkumem dat provedeny žádné zásahy.

   C. Fáze hodnocení

   Mechanická ventilace a využití NPPV budou sledovány stejnými nástroji pro sběr dat, které byly použity během počáteční fáze. Počáteční a následný sběr dat bude rozložen. Následné hodnocení v kontrolní skupině bude načasováno tak, aby korespondovalo s následným sledováním v institucích přijímajících intervenci.

   Hlavní výstupní proměnné

   1. Míra využití NPPV.
   2. Úspěch NPPV.
   3. Dodržování pokynů.

   Analýza Hlavní výsledné proměnné budou analyzovány jako kategorické proměnné analýzou chí kvadrátu nebo Mann-Whitneyho testem podle potřeby. Počáteční údaje budou porovnány s údaji z následného sledování získanými během fáze sledování pomocí párových t-testů, případně Mann-Whitneyho testů. Srovnání mezi intervenčními a kontrolními skupinami na začátku a při následném sledování bude provedeno pomocí nepárových t-testů nebo analýz chí kvadrát, podle potřeby. Vzhledem k tomu, že randomizace je podle místa, data budou seskupena podle instituce, i když budeme omezeni zdroji, pokud jde o počet míst v této studii. Pomocí lineární regresní analýzy budeme schopni určit rizikové poměry pro selhání pro řadu počátečních charakteristik, včetně diagnózy, vitálních funkcí, krevních plynů, přítomnosti kašle a sekretů z dýchacích cest, indexu tělesné hmotnosti, sedace, druhu použitého vybavení, - umístění nemocnic pro implementaci NPPV a další charakteristiky.

   Očekávané výsledky Předpokládáme, že výsledky z míst vybraných pro školení a kontrolních míst budou na začátku podobné a že intervence zvýší míru využití a úspěšnosti NPPV ve srovnání s výchozím stavem. Míra využití a školení se také může zvýšit na kontrolních místech kvůli zvýšenému trendu k používání NPPV v prostředích akutní péče. Důležité však bude srovnání intervenčních a kontrolních míst při sledování. Pokud je intervence účinná, využití NPPV a míra úspěšnosti se v místech intervence zvýší ve srovnání s kontrolami. Mohou být zjistitelné další klíčové rozdíly, jako je kratší délka pobytu na JIP a snížená úmrtnost u pacientů s respiračním selháním léčených v místech intervence.

   Analýza rizik a přínosů Toto je prospektivní observační studie, která nezahrnuje žádnou intervenci pacienta. Pacienti mají být řízeni jejich primárními pečovateli a náhodně vybraným institucím jsou poskytovány pokyny. Cílem těchto pokynů, odvozených ze standardů v literatuře (15–17), je zlepšit výsledky pacientů, kteří dostávají NPPV. Vzhledem k tomu, že studie je observační, nezahrnuje přímou intervenci pacienta a nepředstavuje pro pacienty v podstatě žádné přímé riziko, žádáme o zřeknutí se souhlasu. Údaje o pacientech, které shromažďujeme, mají za cíl sledovat standardní klinické informace a budou deidentifikovány.

   Ochrana osobních zdravotních informací CRF budou pro účely studie deidentifikace. CRF budou uloženy v uzamčené kanceláři. List s křížovými odkazy obsahující čísla lékařských záznamů a kódová čísla pacientů bude uchováván v uzamčeném souboru, dokud nebudou načtena chybějící data a data ověřena pomocí kontroly grafu. Jakmile je soubor dat kompletní a ověřený, bude list s křížovými odkazy skartován a vyřazen.

   Omezení, potenciální problémy a silné stránky Jedním z omezení je, že optimální míra využití NPPV v prostředí akutní péče nebyla stanovena. Kromě toho je znepokojivé také nadměrné využívání (použití u nevhodných kandidátů) v některých střediscích, jak bylo uvedeno v evropském průzkumu (14). Přestože se tento projekt zaměří na nedostatečné využití NPPV, budeme schopni sledovat důkazy o nevhodných aplikacích. Další obavou je, že nemůže existovat žádné zaslepení, pokud jde o podmínky studia v jednotlivých centrech, čímž se zavádí možnost zkreslení na základě centra. Randomizace intervenčních a kontrolních center by měla tyto obavy minimalizovat.

   Studie má také několik silných stránek. Ve srovnání s evropským průzkumem JIP, který zahrnoval pouze vybraná centra, která se dobrovolně přihlásila do konsorcia, tento projekt získá informace o použití NPPV ve všech centrech akutní péče v geografickém regionu, což poskytne přesnější pohled na skutečnou míru využití. Průzkum navíc poskytne informace o důvodech nedostatečného využívání a zahrnutí intervence osvětlí účinnost strategií ke zvýšení využití. Tyto výsledky lze následně použít k dosažení vhodnějšího využití NPPV. Studie by také mohla poskytnout vhled do technik, které by mohly být také aplikovány na jiné postupy kritické péče, jako je použití konkrétního nastavení ventilátoru pro invazivní mechanickou ventilaci nebo použití určitých farmakologických látek.

   Reference

   1. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J et al: Randomizovaná, prospektivní studie neinvazivní ventilace pozitivním tlakem u akutního respiračního selhání. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1799-1806.
   2. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al: Neinvazivní ventilace pro akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci. N Engl J Med 1995; 333: 817-822.
   3. Plant PK, Owen JL a Elliott MW: Časné použití neinvazivní ventilace u akutních exacerbací chronické obstrukční plicní nemoci na obecných respiračních odděleních: multicentrická randomizovaná kontrolovaná studie. Lancet 2000; 355:1931-1935.
   4. Masip J, Betbese AJ, Paez J, Vecilla F, Canizares R, Padro J, Paz Marco A, Otero J, Bllus J: Neinvazivní tlaková podpůrná ventilace versus konvenční oxygenoterapie u akutního kardiogenního plicního edému; randomizovaná studie. Lancet 2000; 356:2126-2132.
   5. Antonelli M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M, Gasparetto M, Meduri GU: Neinvazivní ventilace pro léčbu akutního respiračního selhání u pacientů podstupujících transplantaci solidních orgánů. JAMA 2000, 283: 235-241.
   6. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J a Cardinaud JP. Neinvazivní ventilace u imunosuprimovaných pacientů s plicními infiltráty a akutním respiračním selháním. N Engl J Med 2001; 344:481-487.
   7. Nava S, Ambrosino N, Clini E, Prato M, Orlando G a kol. Neinvazivní mechanická ventilace při odvykání pacientů s respiračním selháním v důsledku chronické obstrukční plicní nemoci: randomizovaná studie. Ann Intern Med 1998; 128: 721-728.
   8. Auriant I, Jallot A, Herve P a kol. Neinvazivní ventilace snižuje mortalitu při akutním respiračním selhání po resekci plic. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-1235.
   9. Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M a Leeper KV. Neinvazivní přetlaková ventilace u status asthmaticus. Chest 1996; 110: 767-774
   10. Hodson ME, Madden BP, Steven MH a kol. Neinvazivní mechanická ventilace u pacientů s cystickou fibrózou – potenciální most k transplantaci. Eur Respir J 1991; 4: 524-527.
   11. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Della Porta R, Tolley EA a Meduri GU. Akutní respirační selhání u pacientů s těžkou komunitní pneumonií. Am J Respir Crit Care Med 1999, 160: 1585-1591.
   12. Meduri GU, Fox RC, Abou-Shala N, a kol. Neinvazivní mechanická ventilace přes obličejovou masku u pacientů s akutním respiračním selháním, kteří odmítli endotracheální intubaci. Crit Care Med 1994; 22: 1584-1590.
   13. Bach JR, Brougher P, Hess DR a kol. Prohlášení konsensu: Neinvazivní přetlaková ventilace. Respir Care 1997; 42: 365-369. 6. 6.
   14. Carlucci A, Richard J-C, Wysocki M, Lepage E, Brochard L. Neinvazivní versus konvenční mechanická ventilace: a epidemiologický průzkum. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:874-880.
   15. Criner GJ, Kreimer DT, Tomaselli M, Pierson W a Evans D. Finanční důsledky neinvazivní ventilace pozitivním tlakem (NPPV). Chest 1995; 108: 475-481.
   16. Hill NS, ed. Neinvazivní pozitivní tlaková ventilace; Principy a aplikace. Futura, Armonk, NY, 2001.
   17. Sinuff T, Cook DJ, Randall J, Allen CJ. Vyhodnocení praktické směrnice pro neinvazivní přetlakovou ventilaci pro akutní respirační selhání. Chest 2003; 123(6):2062-73.