Forbedring af udnyttelsen af ​​ikke-invasiv overtryksventilation i kritisk pleje

Projektfokus Fokus for dette projekt er at forbedre den respiratoriske håndtering af patienter med akut respirationssvigt i den kritiske pleje-indstilling ved at øge brugen af ​​non-invasiv ventilation, et mål, der bør føre til forbedrede resultater og effektivitet af behandlingen. Inden for rammerne af finansieringsbureauet, Chest Foundation, har dette forslag til formål at fremme brugen af ​​alternative behandlingsformer til behandling af patienter med kritisk sygdom, uddanne praktiserende læger og formidle ny viden om terapien.

Baggrund Non-invasiv positivt trykventilation (NPPV) giver mekanisk ventilation uden behov for luftvejsinvasion gennem brug af enten nasale eller oronasale masker (der dækker både næse og mund) fastgjort til positivt tryk ventilatorer. Publiceret dokumentation fra randomiserede kontrolforsøg har vist effektiviteten af ​​teknikken til at undgå intubation, reducere komplikationer forbundet med intubation, forkorte ICU og hospitalsindlæggelseslængder og reducere dødeligheden hos udvalgte patienter med akut respirationssvigt. Randomiserede forsøg har vist effektivitet hos patienter med akutte eksacerbationer af KOL (1-3), kardiogent lungeødem (4), immunkompromitterede patienter med hypoxæmisk respirationssvigt (5,6), hvilket letter fravænningsprocessen hos patienter, der ventileres invasivt (7), og hos patienter, der udvikler respiratorisk insufficiens efter lungeresektion (8). Dertil kommer, at beviser, der ikke er helt så stærke, understøtter brugen af ​​NPPV hos patienter med akut astma (9), cystisk fibrose (10), samfundserhvervet lungebetændelse, hvis der er underliggende KOL (11), og patienter med en ikke -intubere status (12).

Baseret på denne evidens har konsensusgrupper anbefalet brugen af ​​NPPV til behandling af patienter med KOL-eksacerbationer og til udvalgte patienter med andre diagnoser (13). Imidlertid er NPPV stadig underudnyttet på mange medicinske centre i hele verden (14), og det er rimeligt at antage, at mange patienter bliver frataget NPPV's fordele, og at ICU-ressourcer spildes. Lignende undersøgelser er ikke blevet udført i USA, og mit faste indtryk fra meningsmålingerne, når jeg taler om dette emne, er, at en tilsvarende andel af amerikanske centre ikke bruger NPPV. Formålet med dette projekt er at erhverve denne information i et amerikansk miljø, at identificere årsager til underudnyttelse, at implementere interventioner, der tilskynder til mere passende brug af NPPV, og derefter at evaluere effektiviteten af ​​interventionen.

Den vellykkede implementering af dette projekt kan have stor indflydelse på praksis inden for intensivmedicin. Pålidelig information om udnyttelse af NPPV samt analyse af årsager til underudnyttelse vil give indsigt i måder at øge udnyttelsen på. Uddannelsesprogrammer designet til at forbedre praktiserendes færdigheder i at implementere NPPV bør føre til større udnyttelse og forbedrede succesrater. Optimal udnyttelse af NPPV bør føre til forbedrede resultater for patienter med respirationssvigt, mere rationel brug af ressourcer og lavere ICU-omkostninger for vores sundhedssystem.

Projekt A. Hovedhypotese: En pædagogisk intervention vil øge udnyttelsen og succesraterne af NPPV på hospitaler, der i øjeblikket underudnytter det.

B. Generelt disposition 1. Valg af sted

1. Vælg 8 steder, der bruger NPPV hos < 10 % af patienterne, der modtager mekanisk ventilatorisk assistance, baseret på en undersøgelse sendt til akutte hospitaler i Massachusetts og Rhode Island i løbet af 2002. Steder vil blive udvalgt baseret på: (i) villighed til at deltage (efter anmodning fra respiratorterapidirektør), (ii) > 30 mekaniske ventilationsinitieringer/måned som rapporteret i undersøgelsen, og (iii) n mere end 90 minutters kørsel fra Boston.
2. Udfør prospektiv evaluering af brugen af ​​NPPV, der vil bestemme udnyttelsesgraden, anvendt teknologi, patientdiagnoser, varigheden af ​​respiratorbrug og hospitalsophold og succesrater som registreret på case-rapportformularer.

3. Intervention (eller kontrol) fase. Efter afslutningen af ​​undersøgelsen, giv uddannelses-/serviceprogram til 5 tilfældigt udvalgte steder med det formål at øge viden og færdigheder hos læger, sygeplejersker og respiratoriske terapeuter i brug og implementering af NPPV.

   C. Evalueringsfase

   1. Genundersøgelse af målrettede institutioner med hensyn til brug af NPPV og patientresultater.

   Metoder A. Prospektiv undersøgelse ved 8 udvalgte institutioner underudnytter NPPV

   1. Tilfældig udvælgelse vil blive udført ved hjælp af computergenereret nummersekvens, udvælgelse af websteder baseret på alfabetisk liste.
   2. Der vil blive indsamlet data om CRF'er, der vil dokumentere udnyttelse af mekanisk ventilation; antal NPPV-starter; patientdiagnoser; dato, klokkeslæt og sted for NPPV-brug; udstyr og indstillinger, der bruges til at ventilere; succesrate for NPPV; varigheden af ​​NPPV-brug; og eventuelle patientresultater.
   3. Dataindsamlere fra Tufts eller respiratoriske terapeuter på hvert sted vil påbegynde CRF-brug. Personlige helbredsoplysninger vil blive afidentificeret ved at bruge undersøgelseskodenumre. Patientjournalnummeret, der krydshenvises til patientkoden, vil blive opbevaret på en særskilt liste, der opbevares i et aflåst område, således at patientens journal kan lokaliseres for at hente manglende data og registrerede data kan verificeres.

   B. Uddannelse og efteruddannelse

   Uddannelses- og eftersynssessioner vil blive leveret til tilfældigt udvalgte underudnyttende websteder og vil gennemgå retningslinjerne i litteraturen af ​​PI (15,16) samt andre efterforskere (17). Store runder og andre foredragssteder for læger, der arbejder i akutte og kritiske plejemiljøer, vil beskrive de færdigheder, der er nødvendige for at udvælge patienter, der vil drage fordel af brugen af ​​NPPV. Workshops for respiratoriske terapeuter vil gennemgå patientvalg, korrekt brug af udstyr og overvågnings- og fravænningsteknikker. Efterbehandlingssessioner for akutsygeplejersker og kritisk sygeplejersker vil gennemgå rationalet bag NPPV-brug, og hvordan man overvåger patienter, der er anbragt på NPPV. På kontrolsteder vil der ikke blive foretaget indgreb forud for den anden dataundersøgelse.

   C. Evalueringsfase

   Mekanisk ventilation og NPPV-udnyttelse vil blive sporet med de samme dataindsamlingsinstrumenter, som blev brugt i den indledende fase. Indledende og opfølgende dataindsamling vil blive forskudt. Opfølgningsevalueringen i kontrolgruppen vil blive timet, så den svarer til opfølgning i institutioner, der modtager interventionen.

   Vigtigste udfaldsvariabler

   1. Satsen for NPPV-udnyttelse.
   2. NPPV succes.
   3. Overholdelse af retningslinjer.

   Analyse De vigtigste udfaldsvariable vil blive analyseret som kategoriske variable ved chi-kvadrat-analyse eller Mann-Whitney-testen efter behov. Indledende data vil blive sammenlignet med opfølgningsdata opnået under opfølgningsfasen ved brug af parrede t-tests, Mann-Whitney-tests, alt efter hvad der er relevant. Sammenligninger mellem interventions- og kontrolgrupperne ved baseline og opfølgning vil blive foretaget ved hjælp af uparrede t-tests eller chi-kvadrat-analyser efter behov. Fordi randomisering er efter websted, vil data blive grupperet efter institution, selvom vi vil være begrænset af ressourcer med hensyn til antallet af websteder i denne undersøgelse. Ved hjælp af lineær regressionsanalyse vil vi være i stand til at bestemme risikoforhold for svigt for en række indledende karakteristika, herunder diagnose, vitale tegn, blodgasser, tilstedeværelse af hoste og luftvejssekret, body mass index, sedation, type udstyr, der anvendes, i -hospital lokationer til NPPV implementering og andre karakteristika.

   Forventede resultater Vi forventer, at resultaterne fra de steder, der er udvalgt til at modtage træningsintervention og kontrolsteder, vil være ens ved baseline, og at interventionen vil øge udnyttelsen og succesraterne af NPPV sammenlignet med baseline. Udnyttelses- og træningshastigheder kan også stige på kontrolsteder på grund af en øget tendens til brug af NPPV i akutte plejemiljøer. Den vigtige sammenligning vil dog være mellem interventions- og kontrolstederne ved opfølgningen. Hvis intervention er effektiv, vil NPPV-udnyttelse og succesrater blive øget på interventionssteder sammenlignet med kontroller. Andre vigtige forskelle kan påvises, såsom kortere ICU-opholdslængder og reduceret dødelighed blandt patienter med respirationssvigt behandlet på interventionsstederne.

   Risk/Benefit-analyse Dette er et prospektivt observationsforsøg, der ikke involverer patientintervention. Patienterne skal styres af deres primære plejere, og retningslinjer gives til tilfældigt udvalgte institutioner. Disse retningslinjer, der er afledt af standarder i litteraturen (15-17), har til formål at forbedre resultaterne for patienter, der modtager NPPV. Fordi forsøget er observationelt, involverer ingen direkte patientintervention og i det væsentlige ikke udgør nogen direkte risiko for patienterne, anmoder vi om frafald af samtykke. De patientdata, som vi indsamler, har til formål at spore kliniske standardoplysninger og vil blive afidentificeret.

   Beskyttelse af personlige helbredsoplysninger CRF'er vil blive afidentificeret med henblik på undersøgelsen. CRF'er vil blive opbevaret i et aflåst kontor. Et krydsreferenceark indeholdende journalnumre og patientkodenumre vil blive opbevaret i en låst fil, indtil manglende data er hentet og data verificeret ved hjælp af diagramgennemgang. Når datasættet er komplet og valideret, vil arket med krydshenvisninger blive makuleret og kasseret.

   Begrænsninger, potentielle problemer og styrker En begrænsning er, at optimale udnyttelsesrater for NPPV i den akutte pleje ikke er blevet fastlagt. Derudover er overudnyttelse (brug i upassende kandidater) på nogle centre også et problem, som bemærket i den europæiske undersøgelse (14). Selvom dette projekt vil fokusere på underudnyttelse af NPPV, vil vi være i stand til at spore beviser for upassende applikationer. En anden bekymring er, at der ikke kan være blændende forhold til at studere tilstand på individuelle centre, hvilket introducerer muligheden for center-baseret bias. Randomisering af interventions- og kontrolcentre bør minimere denne bekymring.

   Studiet har også flere styrker. Sammenlignet med den europæiske ICU-undersøgelse, der kun omfattede udvalgte centre, der havde meldt sig frivilligt til at tjene i et konsortium, vil dette projekt indhente information om NPPV-brug i alle akutte plejecentre i en geografisk region, hvilket giver et mere præcist indblik i faktiske brugsrater. Derudover vil undersøgelsen give oplysninger om årsager til underudnyttelse, og inddragelsen af ​​en intervention vil kaste lys over effektiviteten af ​​strategier til at øge udnyttelsen. Disse resultater kan derefter anvendes til at opnå mere passende brug af NPPV. Undersøgelsen kan også give indsigt i teknikker, der også kan anvendes på andre kritiske behandlingspraksisser, såsom brug af særlige ventilatorindstillinger til invasiv mekanisk ventilation eller brug af visse farmakologiske midler.

   Referencer

   1. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J et al: Randomiseret, prospektiv undersøgelse af ikke-invasiv positiv trykventilation ved akut respirationssvigt. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1799-1806.
   2. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al: Non-invasiv ventilation til akutte forværringer af kronisk obstruktiv lungesygdom. N Engl J Med 1995; 333: 817-822.
   3. Plant PK, Owen JL og Elliott MW: Tidlig brug af ikke-invasiv ventilation til akutte forværringer af kronisk obstruktiv lungesygdom på generelle respiratoriske afdelinger: et multicenter randomiseret kontrolleret forsøg. Lancet 2000; 355:1931-1935.
   4. Masip J, Betbese AJ, Paez J, Vecilla F, Canizares R, Padro J, Paz Marco A, Otero J, Bllus J: Non-invasiv trykstøttende ventilation versus konventionel oxygenbehandling ved akut kardiogent lungeødem; en randomiseret undersøgelse. Lancet 2000; 356:2126-2132.
   5. Antonelli M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M, Gasparetto M, Meduri GU: Noninvasiv ventilation til behandling af akut respirationssvigt hos patienter, der gennemgår solid organtransplantation. JAMA 2000, 283: 235-241.
   6. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J og Cardinaud JP. Noninvasiv ventilation hos immunsupprimerede patienter med lungeinfiltrater og akut respirationssvigt. N Engl J Med 2001; 344:481-487.
   7. Nava S, Ambrosino N, Clini E, Prato M, Orlando G, et al. Ikke-invasiv mekanisk ventilation ved fravænning af patienter med respirationssvigt på grund af kronisk obstruktiv lungesygdom: en randomiseret undersøgelse. Ann Intern Med 1998; 128: 721-728.
   8. Auriant I, Jallot A, Herve P, et al. Non-invasiv ventilation reducerer dødeligheden ved akut respirationssvigt efter lungeresektion. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-1235.
   9. Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M og Leeper KV. Noninvasiv overtryksventilation ved status asthmaticus. Chest 1996; 110: 767-774
   10. Hodson ME, Madden BP, Steven MH et al. Non-invasiv mekanisk ventilation til patienter med cystisk fibrose - en potentiel bro til transplantation. Eur Respir J 1991; 4: 524-527.
   11. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Della Porta R, Tolley EA og Meduri GU. Akut respirationssvigt hos patienter med svær samfundserhvervet lungebetændelse. Am J Respir Crit Care Med 1999, 160: 1585-1591.
   12. Meduri GU, Fox RC, Abou-Shala N, et al. Noninvasiv mekanisk ventilation via ansigtsmaske hos patienter med akut respirationssvigt, som nægtede endotracheal intubation. Crit Care Med 1994; 22: 1584-1590.
   13. Bach JR, Brougher P, Hess DR et al. Konsensuserklæring: Non-invasiv overtryksventilation. Respir Care 1997; 42: 365-369. 6. 6.
   14. Carlucci A, Richard J-C, Wysocki M, Lepage E, Brochard L. Ikke-invasiv versus konventionel mekanisk ventilation: og epidemiologisk undersøgelse. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:874-880.
   15. Criner GJ, Kreimer DT, Tomaselli M, Pierson W og Evans D. Finansielle implikationer af noninvasiv positivt trykventilation (NPPV). Chest 1995; 108: 475-481.
   16. Hill NS, red. Ikke-invasiv overtryksventilation; Principper og anvendelser. Futura, Armonk, NY, 2001.
   17. Sinuff T, Cook DJ, Randall J, Allen CJ. Evaluering af en praksisvejledning for noninvasiv overtryksventilation ved akut respirationssvigt. Chest 2003; 123(6):2062-73.