Verbetering van het gebruik van niet-invasieve overdrukbeademing in kritieke zorg

Projectfocus De focus van dit project is het verbeteren van de beademing van patiënten met acuut respiratoir falen in de intensive care-omgeving door het gebruik van niet-invasieve beademing te verbeteren, een doel dat moet leiden tot betere resultaten en efficiëntie van de zorg. Binnen het kader van de financierende instantie, de Chest Foundation, heeft dit voorstel tot doel het gebruik van alternatieve therapieën bij de behandeling van patiënten met een kritieke ziekte te bevorderen, beoefenaars op te leiden en nieuwe kennis over de therapie te verspreiden.

Achtergrond Niet-invasieve positievedrukventilatie (NPPV) zorgt voor mechanische ventilatie zonder dat luchtweginvasie nodig is door het gebruik van neus- of oronasale maskers (die zowel de neus als de mond bedekken) die zijn bevestigd aan positievedrukventilatoren. Gepubliceerd bewijs uit gerandomiseerde controleonderzoeken heeft de effectiviteit van de techniek aangetoond bij het voorkomen van intubatie, het verminderen van complicaties die gepaard gaan met intubatie, het verkorten van de verblijfsduur op de IC en in het ziekenhuis, en het verminderen van de sterftecijfers bij geselecteerde patiënten met acuut respiratoir falen. Gerandomiseerde onderzoeken hebben de effectiviteit aangetoond bij patiënten met acute exacerbaties van COPD (1-3), cardiogeen longoedeem (4), immuungecompromitteerde patiënten met hypoxemische respiratoire insufficiëntie (5,6), waardoor het ontwenningsproces wordt vergemakkelijkt bij patiënten die invasief worden beademd (7), en bij patiënten die respiratoire insufficiëntie ontwikkelen na longresectie (8). Bovendien ondersteunt bewijs dat niet zo sterk is het gebruik van NPPV bij patiënten met acuut astma (9), cystische fibrose (10), buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie als er onderliggende COPD is (11) en patiënten met een do-not -intubatiestatus (12).

Op basis van dit bewijs hebben consensusgroepen het gebruik van NPPV aanbevolen bij de behandeling van patiënten met COPD-exacerbaties en voor geselecteerde patiënten met andere diagnoses (13). NPPV wordt echter nog steeds onderbenut in veel medische centra over de hele wereld (14) en het is redelijk om aan te nemen dat veel patiënten de voordelen van NPPV worden ontzegd en dat ICU-middelen worden verspild. Soortgelijke enquêtes zijn niet uitgevoerd in de VS, en mijn vaste indruk van de opiniepeilingen wanneer ik over dit onderwerp spreek, is dat een vergelijkbaar percentage van de Amerikaanse centra geen gebruik maakt van NPPV. Het doel van dit project is om deze informatie te verzamelen in een Amerikaanse setting, om redenen voor onderbenutting te identificeren, om interventies te implementeren die een beter gebruik van NPPV stimuleren, en vervolgens om de effectiviteit van de interventie te evalueren.

De succesvolle implementatie van dit project kan een grote impact hebben op de praktijk van intensive care geneeskunde. Betrouwbare informatie over het gebruik van NPPV en een analyse van redenen voor onderbenutting zullen inzicht verschaffen in manieren om het gebruik te verbeteren. Educatieve programma's die zijn ontworpen om de vaardigheden van beoefenaars bij het implementeren van NPPV te verbeteren, moeten leiden tot een groter gebruik en hogere slagingspercentages. Optimaal gebruik van NPPV zou moeten leiden tot betere resultaten voor patiënten met respiratoire insufficiëntie, een rationeler gebruik van middelen en lagere ICU-kosten voor ons gezondheidszorgsysteem.

Project A. Hoofdhypothese: Een educatieve interventie zal het gebruik en de slagingspercentages van NPPV verhogen in ziekenhuizen die het momenteel onderbenutten.

B. Algemeen overzicht 1. Locatieselectie

1. Selecteer 8 locaties die NPPV gebruiken bij <10% van de patiënten die mechanische beademingshulp krijgen, op basis van een enquête die in 2002 naar ziekenhuizen voor acute zorg in Massachusetts en Rhode Island is gestuurd. Locaties worden geselecteerd op basis van: (i) bereidheid om deel te nemen (op verzoek van de directeur ademhalingstherapie), (ii) > 30 initiaties van mechanische beademing/maand zoals gerapporteerd in de enquête, en (iii) n meer dan 90 minuten rijden van Boston.
2. Voer een prospectieve evaluatie uit van het gebruik van NPPV die de gebruiksgraad, de gebruikte technologie, de diagnose van de patiënt, de duur van het gebruik van het beademingsapparaat en het verblijf in het ziekenhuis, en de slagingspercentages zoals vastgelegd op casusrapportformulieren, zal bepalen.

3. Interventie (of controle) fase. Na afronding van het onderzoek een opleidings-/bijscholingsprogramma geven aan 5 willekeurig geselecteerde locaties gericht op het vergroten van de kennis en vaardigheden van artsen, verpleegkundigen en ademhalingstherapeuten bij het gebruik en de implementatie van NPPV.

   C. Evaluatiefase

   1. Heronderzoek gerichte instellingen met betrekking tot het gebruik van NPPV en patiëntresultaten.

   Methoden A. Prospectief onderzoek bij 8 geselecteerde instellingen NPPV onderbenutten

   1. Willekeurige selectie zal worden uitgevoerd met behulp van een door de computer gegenereerde nummerreeks, waarbij sites worden geselecteerd op basis van alfabetische lijst.
   2. Er zullen gegevens worden verzameld over CRF's die het gebruik van mechanische ventilatie documenteren; aantal NPPV-starts; patiënt diagnoses; datum, tijd en locatie van NPPV-gebruik; apparatuur en instellingen die worden gebruikt om te ventileren; slagingspercentage van NPPV; duur van NPPV-gebruik; en eventuele patiëntuitkomsten.
   3. Gegevensverzamelaars van Tufts of ademhalingstherapeuten op elke locatie zullen het CRF-gebruik initiëren. Persoonlijke gezondheidsinformatie wordt geanonimiseerd door gebruik te maken van studiecodenummers. Het nummer van het medische dossier van de patiënt, waarnaar wordt verwezen naar de patiëntcode, wordt bewaard op een aparte lijst die in een afgesloten ruimte wordt bewaard, zodat het medische dossier van de patiënt kan worden gelokaliseerd om ontbrekende gegevens op te halen en geregistreerde gegevens kunnen worden geverifieerd.

   B. Opleiding en indiensttreding

   Educatieve en bijscholingssessies zullen worden gegeven aan willekeurig geselecteerde onderbenutte locaties en zullen de richtlijnen in de literatuur door de PI (15,16) en andere onderzoekers (17) beoordelen. Grote rondes en andere lezingenlocaties voor de artsen die werkzaam zijn in spoedeisende hulp en intensive care-instellingen zullen de vaardigheden beschrijven die nodig zijn om patiënten te selecteren die baat zullen hebben bij het gebruik van NPPV. Workshops voor ademhalingstherapeuten zullen de selectie van patiënten, het juiste gebruik van apparatuur en monitoring- en ontwenningstechnieken bespreken. In-servicesessies voor verpleegkundigen op de spoedeisende hulp en intensive care zullen de grondgedachte achter het gebruik van NPPV bespreken en hoe patiënten die op NPPV zijn geplaatst, kunnen worden gecontroleerd. Op de controlelocaties wordt voorafgaand aan de tweede data-opname niet ingegrepen.

   C. Evaluatiefase

   Mechanische ventilatie en NPPV-gebruik zullen worden gevolgd met dezelfde instrumenten voor het verzamelen van gegevens die tijdens de beginfase werden gebruikt. De initiële en vervolgverzameling van gegevens zal worden gespreid. De follow-upevaluatie in de controlegroep zal worden getimed om overeen te komen met de follow-up in instellingen die de interventie ontvangen.

   Belangrijkste uitkomstvariabelen

   1. Percentage van NPPV-gebruik.
   2. NPPV succes.
   3. Naleving van richtlijnen.

   Analyse De belangrijkste uitkomstvariabelen zullen worden geanalyseerd als categorische variabelen door middel van chi-kwadraatanalyse of de Mann-Whitney-test, naargelang het geval. Initiële gegevens zullen worden vergeleken met follow-upgegevens verkregen tijdens de follow-upfase met behulp van gepaarde t-testen, Mann-Whitney-testen, naargelang het geval. Vergelijkingen tussen de interventie- en controlegroepen bij baseline en follow-up zullen worden gemaakt met behulp van ongepaarde t-tests of chi-kwadraatanalyses, naargelang het geval. Omdat randomisatie per site is, zullen de gegevens per instelling worden geclusterd, hoewel we door middelen beperkt zullen zijn met betrekking tot het aantal sites in deze studie. Met behulp van lineaire regressieanalyse kunnen we risicoverhoudingen voor falen bepalen voor een aantal initiële kenmerken, waaronder diagnose, vitale functies, bloedgassen, aanwezigheid van hoest en luchtwegsecreties, body mass index, sedatie, soort gebruikte apparatuur, in -ziekenhuislocaties voor NPPV-implementatie en andere kenmerken.

   Verwachte resultaten We verwachten dat de resultaten van de sites die zijn geselecteerd om de trainingsinterventie te ontvangen en de controlesites vergelijkbaar zullen zijn bij baseline en dat de interventie het gebruik en de slagingspercentages van NPPV zal verhogen in vergelijking met baseline. Gebruiks- en trainingspercentages kunnen ook toenemen op controlelocaties, vanwege een toegenomen trend in de richting van NPPV-gebruik in acute zorgomgevingen. De belangrijke vergelijking zal echter zijn tussen de interventie- en controlelocaties bij de follow-up. Als interventie effectief is, zullen NPPV-gebruik en slagingspercentages op interventielocaties worden verhoogd in vergelijking met controles. Andere belangrijke verschillen kunnen worden opgespoord, zoals kortere verblijfsduur op de IC en lagere sterftecijfers bij patiënten met respiratoire insufficiëntie die op de interventielocaties worden behandeld.

   Risico-batenanalyse Dit is een prospectieve observationele studie waarbij geen tussenkomst van de patiënt nodig is. Patiënten moeten worden beheerd door hun primaire zorgverleners en er worden richtlijnen verstrekt aan willekeurig geselecteerde instellingen. Deze richtlijnen, afgeleid van standaarden in de literatuur (15-17), hebben tot doel de uitkomsten van patiënten die NPPV krijgen te verbeteren. Omdat de proef observationeel is, geen directe tussenkomst van de patiënt inhoudt en in wezen geen direct risico voor patiënten inhoudt, vragen we om afstand van toestemming. De patiëntgegevens die we verzamelen, zijn bedoeld om standaard klinische informatie bij te houden en zullen worden geanonimiseerd.

   Bescherming van persoonlijke gezondheidsinformatie CRF's zullen worden geanonimiseerd voor de doeleinden van het onderzoek. CRF's worden bewaard in een afgesloten kantoor. Een blad met kruisverwijzingen met nummers van medische dossiers en patiëntcodenummers zal in een vergrendeld bestand worden bewaard totdat de ontbrekende gegevens zijn opgehaald en de gegevens zijn geverifieerd met behulp van de kaartbeoordeling. Zodra de gegevensset compleet en gevalideerd is, wordt het blad met kruisverwijzingen versnipperd en weggegooid.

   Beperkingen, mogelijke problemen en sterke punten Een beperking is dat er geen optimale gebruikspercentages voor NPPV in de acute zorgomgeving zijn vastgesteld. Bovendien is overmatig gebruik (gebruik bij ongepaste kandidaten) in sommige centra ook een punt van zorg, zoals opgemerkt in het Europese onderzoek (14). Hoewel dit project zich zal richten op onderbenutting van NPPV, zullen we in staat zijn om bewijs van ongepaste toepassingen op te sporen. Een andere zorg is dat er geen verblinding kan zijn met betrekking tot de studieconditie in individuele centra, waardoor de mogelijkheid van centrumgebaseerde vertekening wordt geïntroduceerd. Randomisatie van interventie- en controlecentra zou deze zorg tot een minimum moeten beperken.

   De studie heeft ook een aantal sterke punten. Vergeleken met de Europese ICU-enquête die alleen geselecteerde centra omvatte die zich vrijwillig hadden aangemeld om in een consortium te dienen, zal dit project informatie verkrijgen over het gebruik van NPPV in alle acute zorgcentra in een geografische regio, waardoor een nauwkeuriger beeld wordt gegeven van de werkelijke gebruikspercentages. Bovendien zal de enquête informatie verschaffen over redenen voor onderbenutting en zal de opname van een interventie licht werpen op de effectiviteit van strategieën om de benutting te verbeteren. Deze resultaten kunnen vervolgens worden toegepast om tot een meer geschikt gebruik van NPPV te komen. De studie kan ook inzicht geven in technieken die ook kunnen worden toegepast op andere intensive care-praktijken, zoals het gebruik van bepaalde beademingsinstellingen voor invasieve mechanische beademing of het gebruik van bepaalde farmacologische middelen.

   Referenties

   1. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J et al: Gerandomiseerde, prospectieve studie van niet-invasieve positieve drukventilatie bij acuut respiratoir falen. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1799-1806.
   2. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al: Niet-invasieve beademing voor acute exacerbaties van chronische obstructieve longziekte. N Engl J Med 1995; 333: 817-822.
   3. Plant PK, Owen JL en Elliott MW: vroeg gebruik van niet-invasieve beademing voor acute exacerbaties van chronische obstructieve longziekte op algemene ademhalingsafdelingen: een multicenter gerandomiseerde gecontroleerde studie. Lancet 2000; 355:1931-1935.
   4. Masip J, Betbese AJ, Paez J, Vecilla F, Canizares R, Padro J, Paz Marco A, Otero J, Bllus J: niet-invasieve drukondersteuningsventilatie versus conventionele zuurstoftherapie bij acuut cardiogeen longoedeem; een gerandomiseerde studie. Lancet 2000; 356:2126-2132.
   5. Antonelli M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M, Gasparetto M, Meduri GU: niet-invasieve beademing voor de behandeling van acute respiratoire insufficiëntie bij patiënten die een orgaantransplantatie ondergaan. JAMA 2000, 283: 235-241.
   6. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J en Cardinaud JP. Niet-invasieve beademing bij patiënten met immunosuppressie met longinfiltraten en acuut respiratoir falen. N Engels J Med 2001; 344:481-487.
   7. Nava S, Ambrosino N, Clini E, Prato M, Orlando G, et al. Niet-invasieve mechanische beademing bij het ontwennen van patiënten met respiratoire insufficiëntie als gevolg van chronische obstructieve longziekte: een gerandomiseerde studie. Ann Intern Medisch 1998; 128: 721-728.
   8. Auriant I, Jallot A, Herve P, et al. Niet-invasieve beademing vermindert de mortaliteit bij acuut respiratoir falen na longresectie. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-1235.
   9. Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M en Leeper KV. Niet-invasieve positieve drukventilatie bij status astmaticus. Borst 1996; 110: 767-774
   10. Hodson ME, Madden BP, Steven MH et al. Niet-invasieve mechanische ventilatie voor patiënten met cystische fibrose - een mogelijke brug naar transplantatie. Eur Adem J 1991; 4: 524-527.
   11. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Della Porta R, Tolley EA en Meduri GU. Acuut ademhalingsfalen bij patiënten met ernstige buiten het ziekenhuis opgelopen pneumonie. Am J Respir Crit Care Med 1999, 160: 1585-1591.
   12. Meduri GU, Fox RC, Abou-Shala N, et al. Niet-invasieve mechanische beademing via gezichtsmasker bij patiënten met acute respiratoire insufficiëntie die endotracheale intubatie weigerden. Crit Care Med 1994; 22: 1584-1590.
   13. Bach JR, Brougher P, Hess DR et al. Consensusverklaring: niet-invasieve positieve drukventilatie. Ademzorg 1997; 42: 365-369. 6. 6.
   14. Carlucci A, Richard JC, Wysocki M, Lepage E, Brochard L. Niet-invasieve versus conventionele mechanische ventilatie: en epidemiologisch onderzoek. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:874-880.
   15. Criner GJ, Kreimer DT, Tomaselli M, Pierson W en Evans D. Financiële implicaties van niet-invasieve positieve drukventilatie (NPPV). Borst 1995; 108: 475-481.
   16. Heuvel NS, uitg. Niet-invasieve overdrukventilatie; Principes en toepassingen. Futura, Armonk, New York, 2001.
   17. Sinuff T, Cook DJ, Randall J, Allen CJ. Evaluatie van een praktijkrichtlijn voor niet-invasieve positievedrukbeademing bij acuut respiratoir falen. Borst 2003; 123(6):2062-73.