Non-invasiivisen paineilman käytön tehostaminen tehohoidossa

Projektin painopiste Tämän projektin tavoitteena on parantaa akuutista hengitysvajauksesta kärsivien potilaiden ventilaation hallintaa tehohoidossa tehostamalla non-invasiivisen ventilaation käyttöä. Tavoitteena on parantaa hoidon tuloksia ja tehokkuutta. Rahoittaja Chest Foundationin puitteissa tällä ehdotuksella pyritään edistämään vaihtoehtoisten hoitomuotojen käyttöä kriittistä sairautta sairastavien potilaiden hoidossa, kouluttaa lääkäreitä ja levittää uutta tietoa terapiasta.

Tausta Non-invasiivinen positiivinen paineventilaatio (NPPV) tarjoaa mekaanisen ventilaation ilman hengitysteiden tunkeutumista käyttämällä joko nenä- tai oronasaalisia maskeja (joka peittää sekä nenän että suun), jotka on kiinnitetty ylipainehengityslaitteisiin. Julkaistut todisteet satunnaistetuista kontrollitutkimuksista ovat osoittaneet tekniikan tehokkuuden intuboinnin välttämisessä, intubaatioon liittyvien komplikaatioiden vähentämisessä, teho-osaston ja sairaalahoidon keston lyhentämisessä sekä kuolleisuuden vähentämisessä valituilla potilailla, joilla on akuutti hengitysvajaus. Satunnaistetut tutkimukset ovat osoittaneet tehokkuutta potilailla, joilla on keuhkoahtaumatautien akuutti paheneminen (1–3), kardiogeeninen keuhkopöhö (4), immuunipuutospotilailla, joilla on hypokseminen hengitysvajaus (5, 6). potilailla, joille kehittyy hengitysvajaus keuhkojen resektion jälkeen (8). Lisäksi todisteet, jotka eivät ole aivan yhtä vahvat, tukevat NPPV:n käyttöä potilailla, joilla on akuutti astma (9), kystinen fibroosi (10), yhteisöstä hankittu keuhkokuume, jos taustalla on keuhkoahtaumatauti (11), ja potilailla, joilla on keuhkoahtaumatauti. -intuboinnin tila (12).

Tämän näytön perusteella konsensusryhmät ovat suositelleet NPPV:n käyttöä keuhkoahtaumatautia sairastavien potilaiden hoidossa ja valituille potilaille, joilla on muita diagnooseja (13). NPPV on kuitenkin edelleen vajaakäytössä monissa lääketieteellisissä keskuksissa eri puolilla maailmaa (14), ja on oikeudenmukaista olettaa, että monet potilaat menettävät NPPV:n edut ja että teho-osaston resursseja tuhlataan. Vastaavia tutkimuksia ei ole tehty Yhdysvalloissa, ja kyselyyleisöistä saadun vakaan vaikutelman, kun puhun tästä aiheesta, on, että samanlainen osa Yhdysvaltain keskuksista ei käytä NPPV:tä. Tämän projektin tarkoituksena on hankkia nämä tiedot yhdysvaltalaisessa ympäristössä, tunnistaa vajaakäytön syyt, toteuttaa toimenpiteitä, jotka kannustavat NPPV:n tarkoituksenmukaisempaan käyttöön, ja sitten arvioida toimenpiteen tehokkuutta.

Tämän hankkeen onnistuneella toteutuksella voi olla suuri vaikutus tehohoidon lääketieteen käytäntöön. Luotettava tieto NPPV:n käytöstä sekä alikäytön syiden analysointi antavat käsityksen tavoista tehostaa käyttöä. Koulutusohjelmien, jotka on suunniteltu parantamaan ammatinharjoittajien taitoja NPPV:n toteuttamisessa, pitäisi johtaa parempaan käyttöön ja parempiin onnistumisasteisiin. NPPV:n optimaalisen käytön pitäisi johtaa parempiin tuloksiin potilailla, joilla on hengitysvajaus, järkevämpään resurssien käyttöön ja alentaa tehohoitokustannuksia terveydenhuoltojärjestelmässämme.

Projekti A. Päähypoteesi: Koulutustoimet lisäävät NPPV:n käyttöä ja onnistumisastetta sairaaloissa, joissa sitä ei tällä hetkellä hyödynnetä.

B. Yleiskuvaus 1. Paikan valinta

1. Valitse 8 paikkaa, joissa käytetään NPPV:tä < 10 %:lla potilaista, jotka saavat mekaanista hengitysapua, perustuen kyselyyn, joka lähetettiin Massachusettsin ja Rhode Islandin akuuttihoitosairaaloille vuonna 2002. Kohteet valitaan seuraavien perusteella: (i) halukkuus osallistua (hengitysterapiajohtajan pyynnöstä), (ii) > 30 mekaanisen ventilaation aloitusta kuukaudessa tutkimuksessa raportoidulla tavalla ja (iii) n yli 90 minuutin ajomatkan päässä kohteesta Boston.
2. Suorita NPPV:n käytön tuleva arviointi, joka määrittää käyttöasteen, käytetyn teknologian, potilaiden diagnoosit, hengityslaitteen käytön ja sairaalahoidon keston sekä onnistumisasteet tapausraporttilomakkeisiin kirjatun mukaisesti.

3. Interventio (tai valvonta) vaihe. Tarjoa kyselyn suorittamisen jälkeen koulutus-/täydennysohjelma viidelle satunnaisesti valitulle paikkakunnalle, jonka tarkoituksena on lisätä lääkäreiden, sairaanhoitajien ja hengitysterapeuttien tietoja ja taitoja NPPV:n käytössä ja toteutuksessa.

   C. Arviointivaihe

   1. Tutki kohdelaitoksia uudelleen NPPV:n käytöstä ja potilaiden tuloksista.

   Menetelmät A. Tulevaisuudentutkimus kahdeksassa valitussa laitoksessa alikäyttöä NPPV:tä

   1. Satunnainen valinta suoritetaan käyttämällä tietokoneella luotua numerosarjaa, ja paikat valitaan aakkosjärjestyksen perusteella.
   2. Tietoja kerätään CRF:istä, jotka dokumentoivat koneellisen ilmanvaihdon käytön; NPPV-aloitusten lukumäärä; potilaan diagnoosit; NPPV:n käytön päivämäärä, aika ja paikka; tuuletukseen käytetyt laitteet ja asetukset; NPPV:n onnistumisaste; NPPV:n käytön kesto; ja mahdolliset potilastulokset.
   3. Tiedonkerääjät Tuftsilta tai hengitysterapeutit kussakin paikassa aloittavat CRF:n käytön. Henkilökohtaisten terveystietojen tunnistaminen poistetaan käyttämällä tutkimuskoodinumeroita. Potilaskoodiin ristiviittattu potilaan sairauskertomusnumero säilytetään erillisellä lukitulla alueella säilytettävällä listalla, jotta potilaan sairauskertomus voidaan paikantaa puuttuvien tietojen hakemiseksi ja tallennetut tiedot voidaan tarkistaa.

   B. Koulutus ja täydennys

   Koulutus- ja täydennysistuntoja järjestetään satunnaisesti valituille vajaakäyttöisille kohteille, ja niissä tarkastellaan PI:n (15, 16) ja muiden tutkijoiden (17) kirjallisuudessa toimittamia ohjeita. Suuret kierrokset ja muut luentopaikat ensiapu- ja tehohoidossa työskenteleville lääkäreille kuvaavat taitoja, joita tarvitaan NPPV:n käytöstä hyötyvien potilaiden valitsemiseksi. Hengitysterapeuttien työpajoissa tarkastellaan potilasvalintaa, laitteiden oikeaa käyttöä sekä seuranta- ja vieroitustekniikoita. Päivystys- ja tehohoidon sairaanhoitajien täydennysistunnoissa tarkastellaan NPPV:n käytön perusteita ja NPPV-potilaiden seurantaa. Valvontapaikoilla ei tehdä mitään toimia ennen toista tiedonkeruuta.

   C. Arviointivaihe

   Mekaanista ilmanvaihtoa ja NPPV:n käyttöä seurataan samoilla tiedonkeruuinstrumenteilla, joita käytettiin alkuvaiheessa. Alku- ja jatkotietojen kerääminen porrastetaan. Kontrolliryhmän seuranta-arviointi ajoitetaan vastaamaan seurantaa interventiota saavissa laitoksissa.

   Tärkeimmät tulosmuuttujat

   1. NPPV:n käyttöaste.
   2. NPPV menestys.
   3. Ohjeiden noudattaminen.

   Analyysi Tärkeimmät tulosmuuttujat analysoidaan kategorisina muuttujina chi square -analyysillä tai Mann-Whitneyn testillä tapauksen mukaan. Alkutietoja verrataan seurantatietoihin, jotka on saatu seurantavaiheen aikana käyttäen parillisia t-testejä, Mann-Whitney-testejä tapauksen mukaan. Interventio- ja kontrolliryhmien vertailut lähtötilanteessa ja seurannassa tehdään käyttämällä parittomia t-testejä tai khin neliö -analyysejä tarvittaessa. Koska satunnaistaminen tapahtuu paikkakohtaisesti, tiedot ryhmitellään instituutioittain, vaikka resurssit rajoittavatkin tämän tutkimuksen kohteiden määrää. Lineaarisen regressioanalyysin avulla pystymme määrittämään epäonnistumisen riskisuhteet useille alkutekijöille, mukaan lukien diagnoosi, elintoiminnot, verikaasut, yskän ja hengitysteiden eritteiden esiintyminen, painoindeksi, sedaatio, käytetyt laitteet, -sairaalapaikat NPPV-toteutusta varten ja muut ominaisuudet.

   Odotetut tulokset Odotamme, että koulutuksen vastaanottamiseen valituista paikoista ja kontrollipaikoista saadut tulokset ovat samanlaisia ​​lähtötilanteessa ja että interventio lisää NPPV:n käyttöastetta ja onnistumisastetta lähtötasoon verrattuna. Käyttö- ja koulutusasteet voivat myös lisääntyä kontrollikohteissa, koska NPPV:n käyttö akuuttihoidossa on lisääntynyt. Tärkeä vertailu on kuitenkin interventio- ja kontrollipaikkojen välillä seurannassa. Jos interventio on tehokasta, NPPV:n käyttö- ja onnistumisasteet paranevat interventiokohteissa verrokkeihin verrattuna. Muita keskeisiä eroja voi olla havaittavissa, kuten lyhyempi tehohoitojakson kesto ja vähentynyt kuolleisuus interventioalueilla hoidettujen hengitysvajauspotilaiden välillä.

   Riski-hyötyanalyysi Tämä on tulevaisuuden havainnointikoe, joka ei sisällä potilaan puuttumista asiaan. Potilaita hoitavat heidän ensisijainen hoitajansa, ja ohjeet annetaan satunnaisesti valituille laitoksille. Nämä ohjeet, jotka on johdettu kirjallisuuden standardeista (15-17), pyrkivät parantamaan NPPV:tä saavien potilaiden tuloksia. Koska tutkimus on havainnollinen, siihen ei liity suoraa potilaan väliintuloa eikä se käytännössä aiheuta suoraa riskiä potilaille, pyydämme suostumuksesta luopumista. Keräämiemme potilastietojen tarkoituksena on seurata tavallisia kliinisiä tietoja, ja niiden tunnistetiedot poistetaan.

   Henkilökohtaisten terveystietojen suojaaminen CRF:ien tunnistaminen poistetaan tutkimuksen tarkoituksia varten. CRF:itä säilytetään lukitussa toimistossa. Ristiviittausarkki, joka sisältää potilastietojen numerot ja potilaskoodinumerot, säilytetään lukitussa tiedostossa, kunnes puuttuvat tiedot on haettu ja tiedot tarkistettu kaaviotarkistuksen avulla. Kun tietojoukko on valmis ja validoitu, ristiinviitattu taulukko silputaan ja hylätään.

   Rajoitukset, mahdolliset ongelmat ja vahvuudet Yksi rajoitus on se, että NPPV:n optimaalista käyttöastetta akuuttihoidossa ei ole vahvistettu. Lisäksi ylikäyttö (käyttö sopimattomissa ehdokkaissa) joissakin keskuksissa on myös huolenaihe, kuten eurooppalaisessa tutkimuksessa (14) todettiin. Vaikka tämä projekti keskittyy NPPV:n vajaakäyttöön, pystymme jäljittämään todisteita sopimattomista sovelluksista. Toinen huolenaihe on se, että yksittäisten keskuksien kunnon tutkimista ei voida sokeuttaa, mikä tuo mahdollisuuden keskuspohjaiseen harhaan. Interventio- ja valvontakeskusten satunnaistamisen pitäisi minimoida tämä huolenaihe.

   Tutkimuksella on myös useita vahvuuksia. Verrattuna eurooppalaiseen ICU-tutkimukseen, joka sisälsi vain valitut keskukset, jotka olivat vapaaehtoisesti ilmoittautuneet konsortioon, tämä hanke saa tietoa NPPV:n käytöstä kaikissa akuuttihoitokeskuksissa tietyllä maantieteellisellä alueella, mikä antaa tarkemman kuvan todellisista käyttömääristä. Lisäksi kyselystä saadaan tietoa vajaakäytön syistä ja interventioon sisällyttäminen valaisee käyttöä tehostavien strategioiden tehokkuutta. Näitä tuloksia voidaan sitten soveltaa NPPV:n tarkoituksenmukaisempaan käyttöön. Tutkimus saattaa myös antaa käsityksen tekniikoista, joita voitaisiin soveltaa myös muihin tehohoidon käytäntöihin, kuten tiettyjen ventilaattoriasetusten käyttöön invasiiviseen mekaaniseen ventilaatioon tai tiettyjen farmakologisten aineiden käyttöön.

   Viitteet

   1. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J et ai.: Satunnaistettu, prospektiivinen tutkimus noninvasiivisesta positiivisesta paineventilaatiosta akuutissa hengitysvajauksessa. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1799-1806.
   2. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et ai.: Noninvasiivinen ventilaatio kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden akuutteihin pahenemisvaiheisiin. N Engl J Med 1995; 333: 817-822.
   3. Plant PK, Owen JL ja Elliott MW: Noninvasiivisen ventilaation varhainen käyttö kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden akuuttien pahenemisvaiheiden hoitoon yleisillä hengitysosastoilla: monikeskusinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Lancet 2000; 355:1931-1935.
   4. Masip J, Betbese AJ, Paez J, Vecilla F, Canizares R, Padro J, Paz Marco A, Otero J, Bllus J: Non-invasiivinen painetukiventilaatio verrattuna tavanomaiseen happihoitoon akuutissa kardiogeenisessä keuhkoödeemassa; satunnaistettu tutkimus. Lancet 2000; 356:2126-2132.
   5. Antonelli M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M, Gasparetto M, Meduri GU: Noninvasiivinen ventilaatio akuutin hengitysvajauksen hoitoon potilailla, joille tehdään kiinteä elinsiirto. JAMA 2000, 283: 235-241.
   6. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J ja Cardinaud JP. Noninvasiivinen ventilaatio immuunivastepotilailla, joilla on keuhkoinfiltraatteja ja akuutti hengitysvajaus. N Engl J Med 2001; 344:481-487.
   7. Nava S, Ambrosino N, Clini E, Prato M, Orlando G, et ai. Ei-invasiivinen mekaaninen ventilaatio potilaiden vieroittamisessa, joilla on kroonisen obstruktiivisen keuhkosairauden aiheuttama hengitysvajaus: satunnaistettu tutkimus. Ann Intern Med 1998; 128: 721-728.
   8. Auriant I, Jallot A, Herve P, et ai. Noninvasiivinen ventilaatio vähentää kuolleisuutta keuhkojen resektion jälkeiseen akuuttiin hengitysvajaukseen. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-1235.
   9. Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M ja Leeper KV. Noninvasiivinen ylipaineventilaatio astmaattisessa tilassa. Rinta 1996; 110: 767 - 774
   10. Hodson ME, Madden BP, Steven MH et ai. Noninvasiivinen mekaaninen ventilaatio kystistä fibroosia sairastaville potilaille – mahdollinen silta siirtoon. Eur Respir J 1991; 4: 524-527.
   11. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Della Porta R, Tolley EA ja Meduri GU. Akuutti hengitysvajaus potilailla, joilla on vaikea yhteisöstä hankittu keuhkokuume. Am J Respir Crit Care Med 1999, 160: 1585-1591.
   12. Meduri GU, Fox RC, Abou-Shala N, et ai. Noninvasiivinen mekaaninen ventilaatio kasvomaskin kautta potilailla, joilla on akuutti hengitysvajaus ja jotka kieltäytyivät endotrakeaalisesta intubaatiosta. Crit Care Med 1994; 22: 1584-1590.
   13. Bach JR, Brougher P, Hess DR et ai. Konsensuslausunto: Noninvasiivinen ylipainehengitys. Respir Care 1997; 42: 365-369. 6. 6.
   14. Carlucci A, Richard J-C, Wysocki M, Lepage E, Brochard L. Noninvasiivinen vs. tavanomainen koneellinen ventilaatio: ja epidemiologinen tutkimus. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:874-880.
   15. Criner GJ, Kreimer DT, Tomaselli M, Pierson W ja Evans D. Noninvasiivisen positiivisen paineen ventilaation (NPPV) taloudelliset vaikutukset. Rinta 1995; 108: 475-481.
   16. Hill NS, toim. Noninvasiivinen ylipainetuuletus; Periaatteet ja sovellukset. Futura, Armonk, NY, 2001.
   17. Sinuff T, Cook DJ, Randall J, Allen CJ. Ei-invasiivisen ylipainehengityksen käytännön ohjeiden arviointi akuutin hengitysvajauksen yhteydessä. Rinta 2003; 123(6):2062-73.