중환자실에서 비침습적 양압 환기의 활용도 향상

프로젝트 초점 이 프로젝트의 초점은 비침습적 인공호흡의 사용을 강화하여 중환자실에서 급성 호흡 부전 환자의 인공호흡 관리를 개선하는 것입니다. 목표는 개선된 결과와 치료 효율성으로 이어져야 합니다. 자금 지원 기관인 Chest Foundation의 프레임워크 내에서 이 제안은 치명적인 질병을 앓고 있는 환자를 치료할 때 대체 요법의 사용을 촉진하고, 실무자를 교육하며, 요법에 관한 새로운 지식을 전파하는 것을 목표로 합니다.

배경 비침습적 양압 환기(NPPV)는 양압 인공호흡기에 부착된 비강 또는 구강 마스크(코와 입을 모두 덮음)를 사용하여 기도를 침범할 필요 없이 기계적 환기를 제공합니다. 무작위 통제 시험에서 발표된 증거는 삽관을 피하고, 삽관과 관련된 합병증을 줄이고, ICU 및 입원 기간을 단축하고, 급성 호흡 부전이 있는 선택된 환자의 사망률을 줄이는 기술의 효과를 입증했습니다. 무작위 시험은 COPD(1-3), 심인성 폐부종(4), 저산소혈증성 호흡 부전이 있는 면역 저하 환자(5,6), 침습적 환기를 받는 환자의 이유 과정 촉진(7) 및 폐 절제 후 호흡 부전이 발생한 환자에서(8). 또한, 그다지 강력하지 않은 증거는 급성 천식(9), 낭포성 섬유증(10), 기저 COPD가 있는 경우 지역사회 획득 폐렴(11), -삽관 상태(12).

이 증거에 기초하여 합의 그룹은 COPD 악화 환자를 치료하고 다른 진단을 가진 일부 환자를 치료할 때 NPPV 사용을 권장했습니다(13). 그러나 NPPV는 여전히 전 세계의 많은 의료 센터에서 충분히 활용되지 않고 있으며(14) 많은 환자들이 NPPV의 이점을 박탈당하고 ICU 자원이 낭비되고 있다고 추정하는 것이 타당합니다. 유사한 설문 조사가 미국에서 수행되지 않았으며, 이 주제에 대해 말할 때 여론 조사 청중으로부터 받은 저의 확고한 인상은 유사한 비율의 미국 센터가 NPPV를 사용하지 않는다는 것입니다. 이 프로젝트의 목적은 미국 환경에서 이 정보를 획득하고, 활용도가 낮은 이유를 식별하고, NPPV의 보다 적절한 사용을 장려하는 개입을 구현한 다음 개입의 효과를 평가하는 것입니다.

이 프로젝트의 성공적인 구현은 중환자 치료의 실행에 큰 영향을 미칠 수 있습니다. NPPV 활용에 대한 신뢰할 수 있는 정보와 저활용 원인 분석은 활용도를 높이는 방법에 대한 통찰력을 제공합니다. 실무자의 NPPV 구현 기술을 향상시키기 위해 고안된 교육 프로그램은 활용도를 높이고 성공률을 높여야 합니다. NPPV의 최적 활용은 호흡 부전 환자의 결과 개선, 보다 합리적인 자원 사용, 의료 시스템의 ICU 비용 절감으로 이어져야 합니다.

프로젝트 A. 주요 가설: 교육적 개입은 현재 NPPV를 충분히 활용하지 못하는 병원에서 NPPV의 활용도와 성공률을 높일 것입니다.

나. 일반개요 1. 부지선정

1. 2002년 매사추세츠 및 로드 아일랜드의 급성 치료 병원에 우편으로 발송된 설문 조사를 기반으로 인공호흡 보조를 받는 환자의 10% 미만에서 NPPV를 사용하는 8개 사이트를 선택합니다. 사이트는 (i) 참여 의향(호흡 치료 책임자의 요청에 따름), (ii) 설문 조사에 보고된 월 30회 이상의 기계 환기 개시, (iii) n에서 차로 90분 이상 거리에 따라 선택됩니다. 보스턴.
2. 사용률, 사용된 기술, 환자 진단, 인공호흡기 사용 기간 및 입원 기간, 사례 보고서 양식에 기록된 성공률을 결정하는 NPPV 사용에 대한 전향적 평가를 수행합니다.

3. 개입(또는 통제) 단계. 설문 조사 완료 후 NPPV 사용 및 구현에 있어 의사, 간호사 및 호흡 치료사의 지식과 기술을 향상시키기 위해 무작위로 선택된 5개 사이트에 교육/서비스 프로그램을 제공합니다.

   C. 평가 단계

   1. NPPV 사용 및 환자 결과와 관련하여 대상 기관을 재조사합니다.

   방법 A. 선정된 8개 기관의 전향적 조사는 NPPV를 충분히 활용하지 않음

   1. 무작위 선택은 알파벳순 목록에 따라 사이트를 선택하는 컴퓨터 생성 번호 순서를 사용하여 수행됩니다.
   2. 기계적 환기의 활용을 문서화할 CRF에 대한 데이터가 수집됩니다. NPPV 시작 횟수; 환자 진단; NPPV 사용 날짜, 시간 및 위치 환기에 사용되는 장비 및 설정 NPPV의 성공률; NPPV 사용 기간; 그리고 궁극적인 환자 결과.
   3. Tufts의 데이터 수집기 ​​또는 각 사이트의 호흡 치료사가 CRF 사용을 시작합니다. 개인 건강 정보는 연구 코드 번호를 사용하여 익명화됩니다. 환자코드와 상호 참조된 환자의무기록번호는 잠금장치가 있는 별도의 목록에 보관되어 환자의 의무기록을 찾아 누락된 데이터를 검색하고 기록된 데이터를 확인할 수 있습니다.

   B. 교육 및 서비스

   교육 및 서비스 세션은 무작위로 선택된 저활용 사이트에 제공되며 PI(15,16) 및 기타 조사자(17)가 문헌에서 제공한 지침을 검토합니다. 응급 및 중환자 치료 환경에서 일하는 의사를 위한 그랜드 라운드 및 기타 강의 장소는 NPPV 사용으로 혜택을 받을 환자를 선택하는 데 필요한 기술을 설명합니다. 호흡 치료사를 위한 워크숍에서는 환자 선택, 장비의 적절한 사용, 모니터링 및 젖 떼기 기술을 검토합니다. 응급 및 중환자 치료 간호사를 위한 서비스 세션에서 NPPV 사용의 근거와 NPPV에 배치된 환자를 모니터링하는 방법을 검토합니다. 제어 사이트에서는 두 번째 데이터 조사 전에 개입이 수행되지 않습니다.

   C. 평가 단계

   기계적 환기 및 NPPV 사용은 초기 단계에서 사용된 것과 동일한 데이터 수집 장비로 추적됩니다. 초기 및 후속 데이터 수집은 시차를 두고 이루어집니다. 통제 그룹의 후속 평가는 개입을 받는 기관의 후속 조치와 일치하도록 시간이 지정됩니다.

   주요 결과 변수

   1. NPPV 활용률.
   2. NPPV 성공.
   3. 지침 준수.

   분석 주요 결과 변수는 적절한 경우 카이 제곱 분석 또는 Mann-Whitney 테스트를 통해 범주형 변수로 분석됩니다. 초기 데이터는 적절한 경우 대응 t-테스트, Mann-Whitney 테스트를 사용하여 후속 단계에서 얻은 후속 데이터와 비교됩니다. 기준선 및 후속 조치에서 중재군과 대조군 사이의 비교는 짝이 없는 t-검정 또는 카이 제곱 분석을 적절하게 사용하여 이루어집니다. 무작위 배정은 사이트별로 이루어지기 때문에 데이터는 기관별로 클러스터링되지만 이 연구에서 사이트 수에 대한 리소스는 제한됩니다. 선형 회귀 분석을 사용하여 진단, 활력 징후, 혈액 가스, 기침 및 기도 분비물의 존재, 체질량 지수, 진정 작용, 사용된 장비 종류를 포함한 여러 초기 특성에 대한 실패 위험 비율을 결정할 수 있습니다. - NPPV 구현을 위한 병원 위치 및 기타 특성.

   예상 결과 우리는 훈련 개입을 받기 위해 선택된 사이트와 통제 사이트의 결과가 기준선에서 유사할 것이며 개입이 기준선과 비교하여 NPPV의 활용도와 성공률을 증가시킬 것으로 예상합니다. 급성 치료 환경에서 NPPV 사용이 증가하는 추세로 인해 활용 및 교육 비율도 제어 사이트에서 증가할 수 있습니다. 그러나 중요한 비교는 후속 조치에서 개입 사이트와 통제 사이트 간의 비교가 될 것입니다. 중재가 효과적인 경우 NPPV 활용 및 성공률은 대조군에 비해 중재 사이트에서 증가합니다. 개입 사이트에서 치료받은 호흡 부전 환자의 ICU 체류 기간 단축 및 사망률 감소와 같은 다른 주요 차이점을 감지할 수 있습니다.

   위험/이점 분석 이것은 환자 개입이 없는 전향적 관찰 시험입니다. 환자는 주 간병인이 관리하며 무작위로 선택된 기관에 지침이 제공됩니다. 문헌(15-17)의 표준에서 파생된 이 지침은 NPPV를 받는 환자의 결과를 개선하는 것을 목표로 합니다. 임상시험은 관찰적이며 직접적인 환자 개입이 없고 본질적으로 환자에게 직접적인 위험을 초래하지 않기 때문에 동의 포기를 요청합니다. 우리가 수집하는 환자 데이터는 표준 임상 정보를 추적하는 것을 목표로 하며 익명화됩니다.

   개인 건강 정보 보호 CRF는 연구 목적을 위해 비식별화됩니다. CRF는 잠긴 사무실에 보관됩니다. 의료 기록 번호와 환자 코드 번호가 포함된 교차 참조 시트는 누락된 데이터가 검색되고 차트 검토를 통해 데이터가 확인될 때까지 잠긴 파일에 보관됩니다. 데이터 세트가 완료되고 검증되면 상호 참조된 시트는 파쇄되어 폐기됩니다.

   한계, 잠재적 문제 및 강점 한 가지 한계는 급성기 치료 환경에서 NPPV의 최적 활용률이 확립되지 않았다는 것입니다. 또한 유럽 조사(14)에서 지적한 바와 같이 일부 센터의 과잉 활용(부적절한 후보자에게 사용)도 문제입니다. 이 프로젝트는 NPPV의 저활용에 초점을 맞추지만 부적절한 적용의 증거를 추적할 수 있습니다. 또 다른 우려는 개별 센터의 연구 조건에 대해 눈가림이 없어 센터 기반 편향의 가능성이 있다는 것입니다. 중재 및 제어 센터의 무작위화는 이러한 우려를 최소화해야 합니다.

   이 연구는 또한 몇 가지 강점을 가지고 있습니다. 컨소시엄에 자발적으로 참여한 일부 센터만 포함된 유럽 ICU 조사와 비교하여 이 프로젝트는 지리적 지역의 모든 급성기 치료 센터에서 NPPV 사용에 대한 정보를 얻어 실제 사용률을 보다 정확하게 파악할 수 있습니다. 또한 설문 조사는 활용도가 낮은 이유에 대한 정보를 제공하고 개입을 포함하면 활용도를 높이는 전략의 효과를 밝힐 것입니다. 그런 다음 이러한 결과를 적용하여 NPPV를 보다 적절하게 사용할 수 있습니다. 이 연구는 또한 침습적 기계적 환기를 위한 특정 인공호흡기 설정 사용 또는 특정 약리학적 제제 사용과 같은 다른 중환자 치료에도 적용할 수 있는 기술에 대한 통찰력을 제공할 수 있습니다.

   참조

   1. Kramer N, Meyer TJ, Meharg J 등: 급성 호흡 부전에서 비침습적 양압 환기의 무작위, 전향적 시험. Am J Respir Crit Care Med 1995; 151: 1799-1806.
   2. Brochard L, Mancebo J, Wysocki M 등: 만성 폐쇄성 폐질환의 급성 악화에 대한 비침습적 환기. N Engl J Med 1995; 333: 817-822.
   3. Plant PK, Owen JL 및 Elliott MW: 일반 호흡기 병동에서 만성 폐쇄성 폐질환의 급성 악화에 대한 비침습적 환기의 조기 사용: 다기관 무작위 통제 시험. 랜싯 2000; 355:1931-1935.
   4. Masip J, Betbese AJ, Paez J, Vecilla F, Canizares R, Padro J, Paz Marco A, Otero J, Bllus J: 급성 심인성 폐부종에서 비침습적 압력 지원 환기 대 기존 산소 요법; 무작위 연구. 랜싯 2000; 356:2126-2132.
   5. Antonelli M, Conti G, Bufi M, Costa MG, Lappa A, Rocco M, Gasparetto M, Meduri GU: 고형 장기 이식을 받는 환자의 급성 호흡 부전 치료를 위한 비침습 인공호흡. JAMA 2000, 283: 235-241.
   6. Hilbert G, Gruson D, Vargas F, Valentino R, Gbikpi-Benissan G, Dupon M, Reiffers J 및 Cardinaud JP. 폐 침윤 및 급성 호흡 부전이 있는 면역 억제 환자의 비침습적 환기. N Engl J Med 2001; 344:481-487.
   7. Nava S, Ambrosino N, Clini E, Prato M, Orlando G 등. 만성 폐쇄성 폐질환으로 인한 호흡 부전 환자의 젖을 뗀 비침습적 기계 환기: 무작위 연구. Ann Intern Med 1998; 128: 721-728.
   8. Auriant I, Jallot A, Herve P 등. 비침습적 환기는 폐 절제 후 급성 호흡 부전으로 인한 사망률을 감소시킵니다. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1231-1235.
   9. Meduri GU, Cook TR, Turner RE, Cohen M 및 Leeper KV. 천식 상태에서 비침습적 양압 환기. 체스트 1996; 110: 767-774
   10. Hodson ME, Madden BP, Steven MH 외. 낭포성 섬유증 환자를 위한 비침습적 기계 환기 - 이식에 대한 잠재적 가교. Eur Respir J 1991; 4: 524-527.
   11. Confalonieri M, Potena A, Carbone G, Della Porta R, Tolley EA 및 Meduri GU. 중증 지역사회획득 폐렴 환자의 급성호흡부전. Am J Respir Crit Care Med 1999, 160: 1585-1591.
   12. Meduri GU, Fox RC, Abou-Shala N, 외. 기관내 삽관을 거부한 급성 호흡 부전 환자의 안면 마스크를 통한 비침습적 기계적 환기. 크리티컬 케어 메드 1994; 22: 1584-1590.
   13. Bach JR, Brougher P, Hess DR 외. 합의문: 비침습적 양압 환기. Respir Care 1997; 42: 365-369. 6. 6.
   14. Carlucci A, Richard J-C, Wysocki M, Lepage E, Brochard L. 비침습적 대 기존 기계 환기: 및 역학 조사. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:874-880.
   15. Criner GJ, Kreimer DT, Tomaselli M, Pierson W 및 Evans D. 비침습적 양압 환기(NPPV)의 재정적 영향. 체스트 1995; 108: 475-481.
   16. 힐 NS, 에디션. 비침습적 양압 인공호흡; 원리와 응용. Futura, Armonk, NY, 2001.
   17. Sinuff T, Cook DJ, Randall J, Allen CJ. 급성 호흡 부전에 대한 비침습적 양압 인공호흡 실시 지침 평가. 체스트 2003; 123(6):2062-73.