Flo-Trac Vigileo (TM) モニターを使用した、人工呼吸器からの離脱中の血行力学的変化の評価。

人工呼吸器からの解放または中止（一般に「離脱」とも呼ばれます）の過程では、目標は自発呼吸を達成し、最終的には抜管することです。 離乳失敗は、離乳の基準を満たす患者の最大 25%、特に基礎疾患のある COPD または心不全のある患者で発生します (1)。 離乳の失敗は、集中治療室 (ICU) の滞在期間を延長し、重症患者の罹患率と死亡率を増加させることがよく知られています。 離乳困難患者の転帰を改善するには、離乳失敗の原因を早期に特定して治療することが最も重要です。

呼吸器系不全は離乳失敗の最も一般的な原因ですが、潜在性心血管不全は重症患者に非常に頻繁に発生しており、多くの患者においてこれが離乳失敗の一因となる、または唯一の原因となっている可能性があります(2)。 血管拡張薬や利尿薬の使用により離乳が成功する可能性があるため、離乳失敗の原因が心血管であることを認識することが重要です(1)。

人工呼吸器から解放される際の心臓血管の不安定性は、30 年以上前に、Beach らによって術後の心臓手術患者において初めて報告されました (3)。 それ以来、他のいくつかの研究で、人工呼吸器からの離脱が成功した患者と失敗した患者の両方における血行動態の変化が報告されています(1、4、5、6、7)。 ルメールら(4) 自発呼吸試験（SBT）中に左心室機能不全を検出するための「ゴールドスタンダード」として肺動脈カテーテルの使用を強調した。 彼らは、COPDまたは心不全を患い、機械的ゴイル療法から離脱できなかった患者において、肺動脈閉塞圧（PAOP）が顕著に上昇したことを報告した。 ジュブランら。 (5) 人工呼吸器から離脱できなかった患者グループにおいて、PAOP の増加、混合静脈酸素飽和度 (SvO2) の減少、および酸素抽出率の増加を報告しました。 対照的に、De Backer et al. (6) 心臓手術後に離脱に成功した患者グループにおける心拍数の増加について説明しました。 Frazierらによって最近発表された研究。 (7) 人工呼吸器からの離脱に成功した患者のグループと人工呼吸器からの離脱に失敗した患者のグループの間の血行動態の変化を比較することで、以前のデータを裏付けました。 心拍出量と一回拍出量は、指示物質として二酸化炭素を使用して、差分フィック部分再呼吸法によって推定されました。 離乳に成功した患者グループは、離乳に失敗したグループとは異なり、一回拍出量と心拍数の両方で統計的に有意な増加を示しました。

離乳中の血行動態パラメータにおける上記の所見を説明する生理学的変化は複雑であり、完全には理解されていません(1)。 断乳が心臓に過度の負担をかける可能性があることはよく知られており、断乳は一種の「運動」と考えることができます (2)。 運動生理学者の研究によると、健康な人の運動中の酸素消費量の増加は、心拍出量と酸素抽出量の両方の増加と一致しています。 明らかな心不全患者では、心拍出量の増加は不十分であり、主な反応は酸素抽出の増加です。 自発呼吸に戻ると、心血管機能に影響を与える胸腔内圧の変化が誘発され、特に静脈還流の増加が生じます。 その他に想定されている生理学的変化としては、交感神経緊張の増加、離乳誘発性心筋虚血、心室相互依存性の増加などが挙げられます (2)。

離乳不全の原因が心臓にあることを認識することは非常に重要です。 残念なことに、急性心不全のために離乳に失敗した患者の臨床徴候（頻呼吸、頻脈、不安など）は、多くの場合、呼吸不全の徴候と区別することが困難です。 臨床医がこれらの患者を特定し、ウィーニング試験中に心臓血管治療の漸増を支援できるよう、信頼性の高いベッドサイドの低侵襲モニタリングツールと検査を開発する必要がある。 現在、そのようなツールのリストは少なく、さまざまな状況における各テクニックの有効性は不明です (2)。

心血管機能不全は、離乳の成功を予測する上で欠けている部分である可能性があります。 心血管モニタリングは、心臓予備力の不足が原因で離脱に失敗した患者を特定し、管理するのに役立ちます。

我々は、機械的換気から離脱する過程での心臓モニタリングのツールとして、動脈圧波形から心拍出量を推定する半侵襲的技術であるFlo-Trac/VigileoTMの使用を提案する。

参考文献:

1. リチャード C とティーブール JL. 心血管起源によるウィーニング不全。 集中治療医学 2005;31:1605-1607
2. ピンスキーMR. 運動としての呼吸。 集中治療医学 2000;26:1164-1166
3. Beach T、Millen E、Grenvik A. 人工呼吸器の中止に対する血行力学的反応。 クリティカルケア医学 1973;1:85-90
4. Lemaire F、Teboul JL、Cinotti L、Giotto G、Abrouk F、Steg G、Macquin-Mavier I、Zapol W。人工呼吸器からの離脱に失敗した際の急性左心室機能不全。 麻酔学 1998;69:171-179
5. ジュブラン A、マスルー M、ドライ D、トービン MJ。 人工呼吸器からの離脱中の混合静脈酸素飽和度とその影響からの連続記録。 Am J Respir Crit Care Med 1998:158:1763-1769
6. デ・バッカーD、エル・ハダッドP、プライザーJC、ヴィンセントJL。 心臓血管手術後の人工呼吸器からの離脱成功に対する血行力学的反応。 集中治療医学 2000;26:1201-1206
7. フレイジャーSKら。 医療集中治療室の患者における人工呼吸器の中止中の血行動態の変化。 Am J クリティカル ケア 2006;15:580-593