Evaluación de los cambios hemodinámicos durante el destete de la ventilación mecánica con el monitor Flo-Trac Vigileo (TM).

En el proceso de liberación o interrupción de la ventilación mecánica (también conocido comúnmente como "destete"), el objetivo es lograr la respiración espontánea y, en última instancia, la extubación. El destete fallido ocurre en hasta el 25 % de los pacientes que cumplen los criterios para el destete, especialmente en aquellos con EPOC o insuficiencia cardíaca subyacentes (1). Es bien sabido que el fracaso del destete prolonga la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y aumenta la morbilidad y la mortalidad en pacientes en estado crítico. La identificación temprana y el tratamiento de las causas del fracaso del destete son de suma importancia para mejorar el resultado en pacientes difíciles de destetar.

Aunque la falla del sistema respiratorio es la causa más común de falla en el destete, la insuficiencia cardiovascular oculta ocurre muy a menudo en pacientes en estado crítico y puede contribuir o ser la única causa de falla en el destete en muchos pacientes (2). El reconocimiento del origen cardiovascular del fracaso del destete es crucial ya que el uso de vasodilatadores y/o diuréticos puede resultar en un destete exitoso (1).

La inestabilidad cardiovascular durante la liberación de la ventilación mecánica fue descrita por primera vez hace más de 30 años por Beach et al (3) en pacientes postoperados de cirugía cardíaca. Desde entonces, algunos otros estudios han descrito los cambios hemodinámicos en pacientes que se sometieron a un destete exitoso y no exitoso de la ventilación mecánica (1,4,5,6,7). Lemaire et al. (4) enfatizaron el uso de un catéter de arteria pulmonar como el "estándar de oro" para detectar la disfunción ventricular izquierda durante la prueba de respiración espontánea (SBT). Informaron un aumento notable en la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) en pacientes que sufrían de EPOC o insuficiencia cardíaca que no lograron retirarse de la dilatación mecánica. Jubran et al. (5) informaron un aumento de la PAOP, una disminución de la saturación venosa mixta de oxígeno (SvO2) y un aumento de la tasa de extracción de oxígeno en un grupo de pacientes que no lograron el destete de la ventilación mecánica. Por el contrario, De Backer et al. (6) describieron un aumento del índice cardíaco en un grupo de pacientes que fueron destetados con éxito después de una cirugía cardíaca. Un estudio publicado recientemente por Frazier et al. (7) corroboraron datos previos al comparar los cambios hemodinámicos entre un grupo de pacientes que fueron destetados con éxito y un grupo de pacientes que no lograron destetar la ventilación mecánica. El gasto cardíaco y el volumen sistólico se estimaron mediante la técnica de reinhalación parcial diferencial de Fick, con dióxido de carbono como sustancia indicadora. El grupo de pacientes que se destetó con éxito tuvo un aumento estadísticamente significativo tanto en el volumen sistólico como en el índice cardíaco, a diferencia del grupo que fracasó en el destete.

Los cambios fisiológicos que explican los hallazgos antes mencionados en los parámetros hemodinámicos durante el destete son complejos y no se conocen por completo (1). Es bien sabido que el destete puede suponer una carga excesiva para el corazón y puede considerarse una forma de "ejercicio" (2). Según lo estudiado por fisiólogos del ejercicio, el aumento en el consumo de oxígeno durante el ejercicio en individuos sanos se corresponde con un aumento en el gasto cardíaco y la extracción de oxígeno. En pacientes con insuficiencia cardíaca manifiesta, el aumento del gasto cardíaco es inadecuado y la respuesta predominante consiste en un aumento en la extracción de oxígeno. El retorno a la respiración espontánea induce alteración en las presiones intratorácicas que influyen en la función cardiovascular, produciendo, entre otros cambios, un aumento del retorno venoso. Otros cambios fisiológicos postulados incluyen aumento del tono simpático, isquemia miocárdica inducida por destete y aumento de la interdependencia ventricular (2).

El reconocimiento del origen cardíaco de la falla del destete es de vital importancia. Desafortunadamente, los signos clínicos de los pacientes que fallan en el destete debido a insuficiencia cardíaca aguda (taquipnea, taquicardia, ansiedad, etc.) a menudo son difíciles de distinguir de los signos de insuficiencia respiratoria. Se deben desarrollar pruebas y herramientas de monitoreo mínimamente invasivas confiables al lado de la cama para ayudar al médico a identificar a estos pacientes y ayudar a valorar las terapias cardiovasculares durante los ensayos de destete. Actualmente, la lista de tales herramientas es corta y se desconoce la validez de cada técnica en diferentes situaciones (2).

La disfunción cardiovascular puede ser la pieza que falta para predecir el éxito del destete. El monitoreo cardiovascular puede ser útil para identificar y manejar a los pacientes que no logran el destete debido a la falta de reserva cardíaca.

Proponemos el uso de Flo-Trac/VigileoTM, una técnica semi-invasiva que estima el gasto cardíaco a partir de la forma de onda de la presión arterial, como herramienta para la monitorización cardíaca durante el proceso de destete de la ventilación mecánica.

Referencias:

1. Richard C y Teboul JL. Fracaso del destete de origen cardiovascular. Medicina de Cuidados Intensivos 2005;31:1605-1607
2. Pinski MR. La respiración como ejercicio. Cuidados intensivos Med 2000;26:1164-1166
3. Beach T, Millen E, Grenvik A. Respuesta hemodinámica a la interrupción de la ventilación mecánica. Crit Care med 1973; 1: 85-90
4. Lemaire F, Teboul JL, Cinotti L, Giotto G, Abrouk F, Steg G, Macquin-Mavier I y Zapol W. Disfunción ventricular izquierda aguda durante el destete fallido de la ventilación mecánica. Anestesiología 1998;69:171-179
5. Jubran A, Mathru M, seca D y Tobin MJ. Registros continuos de la Saturación de Oxígeno Venoso Mixto durante el Destete de la Ventilación Mecánica y sus Ramificaciones. Am J Respir Crit Care Med 1998:158:1763-1769
6. De Backer D, El Haddad P, Preiser JC and Vincent JL. Respuestas hemodinámicas al destete exitoso de la ventilación mecánica después de la cirugía cardiovascular. Medicina de Cuidados Intensivos 2000;26:1201-1206
7. Frazier SK et al. Cambios hemodinámicos durante la interrupción de la ventilación mecánica en pacientes de la unidad de cuidados intensivos médicos. Am J Crit Care 2006;15:580-593