Ocena zmian hemodynamicznych podczas odstawiania od wentylacji mechanicznej za pomocą monitora Flo-Trac Vigileo (TM).

W procesie uwalniania lub odstawiania wentylacji mechanicznej (potocznie określanej również jako „odzwyczajanie”) celem jest osiągnięcie spontanicznego oddychania i ostatecznie ekstubacja. Niepowodzenie odstawienia od piersi występuje nawet u 25% pacjentów spełniających kryteria odstawienia od piersi, zwłaszcza u pacjentów z POChP lub niewydolnością serca (1). Powszechnie wiadomo, że nieudane odstawienie od piersi wydłuża pobyt na oddziale intensywnej terapii (OIOM) oraz zwiększa chorobowość i śmiertelność u pacjentów w stanie krytycznym. Wczesna identyfikacja i leczenie przyczyn niepowodzeń w odstawieniu ma ogromne znaczenie dla poprawy wyników u pacjentów trudnych do odsadzenia.

Chociaż niewydolność układu oddechowego jest najczęstszą przyczyną niepowodzeń w odstawieniu, ukryta niewydolność sercowo-naczyniowa występuje bardzo często u pacjentów w stanie krytycznym i może przyczyniać się do niepowodzeń w odstawieniu lub być jedyną przyczyną u wielu pacjentów (2). Rozpoznanie sercowo-naczyniowego pochodzenia niepowodzenia odsadzenia jest kluczowe, ponieważ stosowanie leków rozszerzających naczynia krwionośne i/lub diuretyków może skutkować pomyślnym odsadzeniem (1).

Niestabilność układu sercowo-naczyniowego podczas wyzwolenia z wentylacji mechanicznej została po raz pierwszy opisana ponad 30 lat temu przez Beacha i wsp. (3) u pacjentów po operacjach kardiochirurgicznych. Od tego czasu w kilku innych badaniach opisano zmiany hemodynamiczne zarówno u pacjentów po udanym, jak i nieudanym odstawieniu od wentylacji mechanicznej (1,4,5,6,7). Lemaire i in. (4) zwrócili uwagę na zastosowanie cewnika do tętnicy płucnej jako „złotego standardu” w wykrywaniu dysfunkcji lewej komory podczas próby oddychania spontanicznego (SBT). Stwierdzili oni wyraźnie podwyższone ciśnienie okluzyjne w tętnicy płucnej (PAOP) u pacjentów cierpiących na POChP lub niewydolność serca, u których nie udało się odstawić od wentylacji mechanicznej. Jubran i in. (5) donieśli o zwiększeniu PAOP, zmniejszeniu wysycenia mieszaną żylną tlenem (SvO2) oraz zwiększeniu wskaźnika ekstrakcji tlenu w grupie pacjentów, u których nie udało się odstawić wentylacji mechanicznej. Z kolei De Backer i in. (6) opisali wzrost wskaźnika sercowego w grupie pacjentów skutecznie odstawionych od piersi po operacjach kardiochirurgicznych. Niedawno opublikowane badanie przeprowadzone przez Fraziera i in. (7) potwierdzili wcześniejsze dane, porównując zmiany hemodynamiczne między grupą pacjentów, którym pomyślnie odstawiono od piersi, a grupą pacjentów, którym nie udało się odstawić od wentylacji mechanicznej. Pojemność minutową serca i objętość wyrzutową oszacowano za pomocą różnicowej techniki częściowego ponownego oddychania Ficka, z dwutlenkiem węgla jako substancją wskaźnikową. Grupa pacjentów, którzy pomyślnie zostali odstawieni od piersi, miała statystycznie istotny wzrost zarówno objętości wyrzutowej, jak i wskaźnika sercowego, w przeciwieństwie do grupy, której odstawienie nie powiodło się.

Fizjologiczne zmiany, które wyjaśniają powyższe wyniki w parametrach hemodynamicznych podczas odstawiania od piersi, są złożone i nie do końca poznane (1). Powszechnie wiadomo, że odstawienie od piersi może nadmiernie obciążać serce i można je uznać za formę „ćwiczenia” (2). Jak badali fizjolodzy ćwiczeń, wzrostowi zużycia tlenu podczas ćwiczeń u zdrowych osób odpowiada zarówno wzrost pojemności minutowej serca, jak i ekstrakcji tlenu. U pacjentów z jawną niewydolnością serca wzrost pojemności minutowej serca jest niewystarczający, a dominującą reakcją jest zwiększenie wydalania tlenu. Powrót do oddychania spontanicznego powoduje zmiany ciśnień w klatce piersiowej, które wpływają na czynność układu sercowo-naczyniowego, powodując między innymi wzrost powrotu żylnego. Inne postulowane zmiany fizjologiczne obejmują zwiększenie napięcia współczulnego, niedokrwienie mięśnia sercowego wywołane odstawieniem od piersi i zwiększoną współzależność komór (2).

Rozpoznanie sercowego pochodzenia niepowodzenia odsadzenia ma kluczowe znaczenie. Niestety objawy kliniczne u pacjentów, u których nie udaje się odstawić od piersi z powodu ostrej niewydolności serca (szybki oddech, tachykardia, niepokój itp.) są często trudne do odróżnienia od objawów niewydolności oddechowej. Należy opracować niezawodne przyłóżkowe, minimalnie inwazyjne narzędzia i testy do monitorowania, aby pomóc klinicystom w identyfikacji tych pacjentów i miareczkowaniu terapii sercowo-naczyniowych podczas prób odstawiania od piersi. Obecnie lista takich narzędzi jest krótka, a przydatność każdej techniki w różnych sytuacjach nie jest znana (2).

Dysfunkcja układu sercowo-naczyniowego może być brakującym elementem w przewidywaniu sukcesu odsadzenia. Monitorowanie układu sercowo-naczyniowego może być przydatne w rozpoznawaniu i leczeniu pacjentów, u których nie udaje się odstawić z powodu braku rezerwy sercowej.

Proponujemy wykorzystanie Flo-Trac/VigileoTM, półinwazyjnej techniki oceniającej pojemność minutową serca na podstawie krzywej ciśnienia tętniczego, jako narzędzia do monitorowania pracy serca w procesie odstawiania od wentylacji mechanicznej.

Bibliografia:

1. Richarda C i Teboula JL. Niepowodzenie odsadzenia pochodzenia sercowo-naczyniowego. Intensywna opieka med. 2005;31:1605-1607
2. Pinski MR. Oddychanie jako ćwiczenie. Intensywna terapia Med 2000;26:1164-1166
3. Beach T, Millen E, Grenvik A. Odpowiedź hemodynamiczna na przerwanie wentylacji mechanicznej. Crit Care med. 1973;1:85-90
4. Lemaire F, Teboul JL, Cinotti L, Giotto G, Abrouk F, Steg G, Macquin-Mavier I i Zapol W. Ostra dysfunkcja lewej komory podczas nieudanego odstawiania od wentylacji mechanicznej. Anestezjologia 1998;69:171-179
5. Jubran A, Mathru M, suszy D i Tobin MJ. Ciągłe zapisy z nasycenia mieszaną żylną tlenem podczas odstawiania od wentylacji mechanicznej i jej konsekwencji. Am J Respir Crit Care Med 1998:158:1763-1769
6. De Backer D, El Haddad P, Preiser JC i Vincent JL. Reakcje hemodynamiczne na pomyślne odstawienie od wentylacji mechanicznej po operacji sercowo-naczyniowej. Intensywna opieka med. 2000;26:1201-1206
7. Frazier SK i in. Zmiany hemodynamiczne w okresie odstawiania wentylacji mechanicznej u pacjentów oddziału intensywnej terapii. Am J Crit Care 2006;15:580-593