Avaliação das alterações hemodinâmicas durante o desmame da ventilação mecânica com o monitor Flo-Trac Vigileo (TM).

No processo de liberação ou descontinuação da ventilação mecânica (também comumente referido como "desmame"), o objetivo é atingir a respiração espontânea e, por fim, a extubação. A falha no desmame ocorre em até 25% dos pacientes que atendem aos critérios para desmame, especialmente naqueles com DPOC subjacente ou insuficiência cardíaca (1). A falha no desmame é bem conhecida por prolongar a permanência na unidade de terapia intensiva (UTI) e aumentar a morbidade e a mortalidade em pacientes gravemente enfermos. A identificação precoce e o tratamento das causas de falha no desmame são de suma importância para melhorar o resultado em pacientes de difícil desmame.

Embora a insuficiência do sistema respiratório seja a causa mais comum de falha no desmame, a insuficiência cardiovascular oculta ocorre com muita frequência em pacientes gravemente enfermos e pode contribuir ou ser a única causa de falha no desmame em muitos pacientes (2). O reconhecimento da origem cardiovascular da falha do desmame é crucial, uma vez que o uso de vasodilatadores e/ou diuréticos pode resultar em desmame bem-sucedido (1).

A instabilidade cardiovascular durante a liberação da ventilação mecânica foi descrita pela primeira vez há mais de 30 anos por Beach et al (3) em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Desde então, alguns outros estudos descreveram as alterações hemodinâmicas tanto em pacientes com desmame bem-sucedido quanto sem sucesso da ventilação mecânica (1,4,5,6,7). Lemaire et ai. (4) enfatizaram o uso do cateter de artéria pulmonar como "padrão ouro" para detecção de disfunção ventricular esquerda durante o teste de respiração espontânea (TRE). Eles relataram um aumento acentuado na pressão de oclusão da artéria pulmonar (PAOP) em pacientes que sofriam de DPOC ou insuficiência cardíaca que não conseguiram desmamar da goilação mecânica. Jubran et al. (5) relataram aumento da POAP, diminuição da saturação venosa mista de oxigênio (SvO2) e aumento da taxa de extração de oxigênio em um grupo de pacientes que não conseguiram desmamar da ventilação mecânica. Em contraste, De Backer et al. (6) descreveram aumento do índice cardíaco em um grupo de pacientes desmamados com sucesso após cirurgia cardíaca. Um estudo recentemente publicado por Frazier et al. (7) corroboram dados anteriores comparando as alterações hemodinâmicas entre um grupo de pacientes desmamados com sucesso e um grupo de pacientes que falharam no desmame da ventilação mecânica. O débito cardíaco e o volume sistólico foram estimados pela técnica de reinalação parcial diferencial de Fick, tendo o dióxido de carbono como substância indicadora. O grupo de pacientes desmamados com sucesso apresentou aumento estatisticamente significativo tanto no volume sistólico quanto no índice cardíaco, ao contrário do grupo que falhou no desmame.

As alterações fisiológicas que explicam os achados acima mencionados nos parâmetros hemodinâmicos durante o desmame são complexas e não totalmente compreendidas (1). Sabe-se que o desmame pode sobrecarregar excessivamente o coração e pode ser considerado uma forma de "exercício" (2). Conforme estudado por fisiologistas do exercício, o aumento no consumo de oxigênio durante o exercício em indivíduos saudáveis ​​é acompanhado por um aumento no débito cardíaco e na extração de oxigênio. Em pacientes com insuficiência cardíaca manifesta, o aumento do débito cardíaco é inadequado e a resposta predominante constitui um aumento na extração de oxigênio. O retorno à respiração espontânea induz alterações nas pressões intratorácicas que influenciam a função cardiovascular, produzindo, entre outras alterações, aumento do retorno venoso. Outras alterações fisiológicas postuladas incluem aumento do tônus ​​simpático, isquemia miocárdica induzida pelo desmame e aumento da interdependência ventricular (2).

O reconhecimento da origem cardíaca da falha de desmame é de vital importância. Infelizmente, os sinais clínicos de pacientes que falham no desmame por insuficiência cardíaca aguda (taquipnéia, taquicardia, ansiedade, etc.) muitas vezes são difíceis de distinguir dos sinais de insuficiência respiratória. Ferramentas e testes confiáveis ​​de monitoramento minimamente invasivo à beira do leito precisam ser desenvolvidos para ajudar o clínico a identificar esses pacientes e ajudar a titular as terapias cardiovasculares durante os testes de desmame. Atualmente, a lista dessas ferramentas é curta e a validade de cada técnica em diferentes situações é desconhecida (2).

A disfunção cardiovascular pode ser a peça que faltava para prever o sucesso do desmame. O monitoramento cardiovascular pode ser útil na identificação e manejo de pacientes que falham no desmame devido à falta de reserva cardíaca.

Propomos a utilização do Flo-Trac/VigileoTM, técnica semi-invasiva que estima o débito cardíaco a partir da forma de onda da pressão arterial, como ferramenta de monitoramento cardíaco durante o processo de desmame da ventilação mecânica.

Referências:

1. Richard C e Teboul JL. Falha de desmame de origem cardiovascular. Medicina Intensiva 2005;31:1605-1607
2. Pinsky MR. Respiração como exercício. Cuidados intensivos Med 2000;26:1164-1166
3. Beach T, Millen E, Grenvik A. Resposta hemodinâmica à descontinuação da ventilação mecânica. Crit Care med 1973;1:85-90
4. Lemaire F, Teboul JL, Cinotti L, Giotto G, Abrouk F, Steg G, Macquin-Mavier I e Zapol W. Disfunção ventricular esquerda aguda durante desmame mal sucedido da ventilação mecânica. Anestesiologia 1998;69:171-179
5. Jubran A, Mathru M, seca D e Tobin MJ. Registros contínuos da saturação venosa mista de oxigênio durante o desmame da ventilação mecânica e suas ramificações. Am J Respir Crit Care Med 1998:158:1763-1769
6. De Backer D, El Haddad P, Preiser JC e Vincent JL. Respostas hemodinâmicas ao desmame bem-sucedido da ventilação mecânica após cirurgia cardiovascular. Medicina Intensiva 2000;26:1201-1206
7. Frazier SK et al. Alterações hemodinâmicas durante a descontinuação da ventilação mecânica em pacientes de unidade de terapia intensiva médica. Am J Crit Care 2006;15:580-593