Bedömning av hemodynamiska förändringar under avvänjning från mekanisk ventilation med Flo-Trac Vigileo (TM) Monitor.

I processen för befrielse eller avbrott från mekanisk ventilation (även vanligen kallad "avvänjning") är målet att uppnå spontan andning och slutligen extubation. Avvänjningssvikt förekommer hos upp till 25 % av patienterna som uppfyller kriterierna för avvänjning, särskilt hos dem med underliggande KOL eller hjärtsvikt (1). Avvänjningsfel är välkänt för att förlänga vistelsen på intensivvårdsavdelningen (ICU) och för att öka sjukligheten och dödligheten hos kritiskt sjuka patienter. Tidig identifiering och behandling av orsaker till avvänjningsmisslyckande är av största vikt för att förbättra resultatet hos svåravvänjda patienter.

Även om andningssvikt är den vanligaste orsaken till avvänjningssvikt, förekommer ockult kardiovaskulär insufficiens mycket ofta hos kritiskt sjuka patienter, och det kan bidra till, eller vara den enda orsaken till avvänjningssvikt hos många patienter (2). Erkännande av kardiovaskulärt ursprung för avvänjningsmisslyckande är avgörande eftersom användning av vasodilaterande medel och/eller diuretika kan resultera i framgångsrik avvänjning (1).

Kardiovaskulär instabilitet under befrielse från mekanisk ventilation beskrevs först för mer än 30 år sedan av Beach et al (3) hos postoperativa hjärtkirurgiska patienter. Sedan dess har några andra studier beskrivit de hemodynamiska förändringarna både hos patienter som genomgått framgångsrik och misslyckad avvänjning från mekanisk ventilation (1,4,5,6,7). Lemaire et al. (4) betonade användningen av en lungartärkateter som "guldstandard" för att upptäcka vänsterkammardysfunktion under spontanandningsförsök (SBT). De rapporterade en markant ökning av lungartärocklusionstrycket (PAOP) hos patienter som led av KOL eller hjärtsvikt som misslyckades med att avvänja sig från mekanisk goilation. Jubran et al. (5) rapporterade en ökning av PAOP, minskad blandad venös syremättnad (SvO2) och en ökning av syrgasextraktionskvoten hos en grupp patienter som misslyckades med att avvänja sig från mekanisk ventilation. Däremot har De Backer et al. (6) beskrev en ökning av hjärtindex hos en grupp patienter som framgångsrikt avvänjdes efter hjärtkirurgi. En nyligen publicerad studie av Frazier et al. (7) bekräftade tidigare data genom att jämföra de hemodynamiska förändringarna mellan en grupp patienter som framgångsrikt avvänjdes och en grupp patienter som misslyckades med att avvänja från mekanisk ventilation. Hjärtvolymen och slagvolymen uppskattades med den differentiella Fick-tekniken för partiell återandning, med koldioxid som indikatorsubstans. Gruppen av patienter som framgångsrikt avvänjdes hade en statistiskt signifikant ökning av både slagvolym och hjärtindex, till skillnad från gruppen som misslyckades med avvänjning.

De fysiologiska förändringarna som förklarar ovan nämnda fynd i hemodynamiska parametrar under avvänjning är komplexa och inte helt förstådda (1). Det är välkänt att avvänjning kan lägga en överdriven belastning på hjärtat och det kan betraktas som en form av "motion" (2). Som studerats av träningsfysiologer matchas ökningen av syreförbrukningen under träning hos friska individer både av en ökning av hjärtminutvolymen och syreextraktion. Hos patienter med uppenbar hjärtsvikt är ökningen av hjärtminutvolymen otillräcklig, och det dominerande svaret utgör en ökning av syreextraktionen. Återgång till spontan andning inducerar förändringar i det intratorakala trycket som påverkar kardiovaskulär funktion, vilket bland annat ger upphov till en ökning av venöst återflöde. Andra postulerade fysiologiska förändringar inkluderar ökad sympatisk tonus, avvänjningsinducerad myokardischemi och ökat ventrikulärt ömsesidigt beroende (2).

Erkännandet av hjärtorsaken till avvänjningssvikt är av avgörande betydelse. Tyvärr är de kliniska tecknen på patienter som misslyckas med avvänjning på grund av akut hjärtsvikt (takypné, takykardi, ångest, etc.) ofta svåra att skilja från tecken på andningssvikt. Tillförlitliga minimalt invasiva övervakningsverktyg och tester måste utvecklas för att hjälpa läkaren att identifiera dessa patienter och hjälpa till att titrera kardiovaskulära terapier under avvänjningsförsök. För närvarande är listan över sådana verktyg kort och giltigheten av varje teknik i olika situationer är okänd (2).

Kardiovaskulär dysfunktion kan vara den saknade biten för att förutsäga avvänjningsframgång. Kardiovaskulär övervakning kan vara användbar för att identifiera och hantera patienter som misslyckas med att avvänja på grund av brist på hjärtreserv.

Vi föreslår användning av Flo-Trac/VigileoTM, en semi-invasiv teknik som uppskattar hjärtminutvolymen från den arteriella tryckvågformen, som ett verktyg för hjärtövervakning under avvänjningsprocessen från mekanisk ventilation.

Referenser:

1. Richard C och Teboul JL. Avvänjningsfel från kardiovaskulärt ursprung. Intensivvård Med 2005;31:1605-1607
2. Pinsky MR. Andning som träning. Intensivvård Med 2000;26:1164-1166
3. Beach T, Millen E, Grenvik A. Hemodynamisk respons på utsättande av mekanisk ventilation. Crit Care med 1973;1:85-90
4. Lemaire F, Teboul JL, Cinotti L, Giotto G, Abrouk F, Steg G, Macquin-Mavier I och Zapol W. Akut vänsterkammardysfunktion under misslyckad avvänjning från mekanisk ventilation. Anesthesiology 1998;69:171-179
5. Jubran A, Mathru M, torkar D och Tobin MJ. Kontinuerliga inspelningar från blandad venös syremättnad under avvänjning från mekanisk ventilation och konsekvenserna därav. Am J Respir Crit Care Med 1998:158:1763-1769
6. De Backer D, El Haddad P, Preiser JC och Vincent JL. Hemodynamiska svar på framgångsrik avvänjning från mekanisk ventilation efter kardiovaskulär kirurgi. Intensivvård Med 2000;26:1201-1206
7. Frazier SK et al. Hemodynamiska förändringar vid utsättande av mekanisk ventilation hos medicinska intensivvårdspatienter. Am J Crit Care 2006;15:580-593