Posouzení hemodynamických změn během odvykání od mechanické ventilace pomocí monitoru Flo-Trac Vigileo (TM).

V procesu osvobození nebo přerušení od mechanické ventilace (také běžně označované jako „odstavení“) je cílem dosáhnout spontánního dýchání a nakonec extubace. Selhání odvykání se vyskytuje až u 25 % pacientů, kteří splňují kritéria pro odvykání, zejména u pacientů s CHOPN nebo srdečním selháním (1). Je dobře známo, že selhání odstavení prodlužuje pobyt na jednotce intenzivní péče (JIP) a zvyšuje morbiditu a mortalitu u kriticky nemocných pacientů. Včasná identifikace a léčba příčin selhání odstavu má prvořadý význam pro zlepšení výsledku u pacientů, kteří se obtížně odstavují.

I když je selhání dýchacího systému nejčastější příčinou selhání odvykání, okultní kardiovaskulární insuficience se u kriticky nemocných pacientů vyskytuje velmi často a u mnoha pacientů může přispět k selhání nebo být jedinou příčinou selhání odvykání (2). Rozpoznání kardiovaskulárního původu selhání odvykání je zásadní, protože použití vazodilatátorů a/nebo diuretik může vést k úspěšnému odstavení (1).

Kardiovaskulární nestabilita během osvobození od mechanické ventilace byla poprvé popsána před více než 30 lety Beach et al (3) u pacientů po operaci srdce. Od té doby několik dalších studií popsalo hemodynamické změny u pacientů, kteří podstoupili úspěšné i neúspěšné odstavení od mechanické ventilace (1,4,5,6,7). Lemaire a kol. (4) zdůraznili použití katétru do plicnice jako „zlatého standardu“ k detekci dysfunkce levé komory během pokusu o spontánní dýchání (SBT). Uváděli výrazně zvýšený okluzní tlak v plicní tepně (PAOP) u pacientů, kteří trpěli CHOPN nebo srdečním selháním, kterým se nepodařilo odvyknout od mechanické goilace. Jubran a kol. (5) zaznamenali zvýšení PAOP, snížení saturace smíšené venózní kyslíkové saturace (SvO2) a zvýšení poměru extrakce kyslíku u skupiny pacientů, kterým se nepodařilo odvyknout od mechanické ventilace. Naproti tomu De Backer a kol. (6) popsali zvýšení srdečního indexu u skupiny pacientů, kteří byli úspěšně odstaveni po kardiochirurgickém výkonu. Nedávno publikovaná studie Fraziera et al. (7) potvrdili předchozí údaje srovnáním hemodynamických změn mezi skupinou pacientů, kteří byli úspěšně odstaveni, a skupinou pacientů, kterým se nepodařilo odstavit od mechanické ventilace. Srdeční výdej a tepový objem byly odhadnuty pomocí diferenciální Fickovy parciální respirační techniky s oxidem uhličitým jako indikační látkou. Skupina pacientů, kteří byli úspěšně odstaveni, měla statisticky významný nárůst jak tepového objemu, tak srdečního indexu, na rozdíl od skupiny, u které se odvykání nepovedlo.

Fyziologické změny, které vysvětlují výše uvedené nálezy v hemodynamických parametrech během odvykání, jsou složité a nejsou plně pochopeny (1). Je dobře známo, že odvykání může nadměrně zatěžovat srdce a lze jej považovat za formu „cvičení“ (2). Jak zkoumali fyziologové cvičení, zvýšení spotřeby kyslíku během cvičení u zdravých jedinců odpovídá jak zvýšení srdečního výdeje, tak extrakci kyslíku. U pacientů se zjevným srdečním selháním je zvýšení srdečního výdeje nedostatečné a převládající odpovědí je zvýšení extrakce kyslíku. Návrat ke spontánnímu dýchání vyvolává změny nitrohrudních tlaků, které ovlivňují kardiovaskulární funkce, což vede, kromě jiných změn, ke zvýšení žilního návratu. Mezi další postulované fyziologické změny patří zvýšený tonus sympatiku, ischemie myokardu vyvolaná odstavením a zvýšená komorová závislost (2).

Rozpoznání srdečního původu selhání odstavení je životně důležité. Bohužel klinické příznaky pacientů, u kterých selhalo odstavení z důvodu akutního srdečního selhání (tachypnoe, tachykardie, úzkost atd.), je často obtížné odlišit od známek respiračního selhání. Je třeba vyvinout spolehlivé minimálně invazivní monitorovací nástroje a testy u lůžka, které pomohou lékaři identifikovat tyto pacienty a pomohou titrovat kardiovaskulární terapie během studií s odstavením. V současné době je seznam takových nástrojů krátký a platnost každé techniky v různých situacích není známa (2).

Kardiovaskulární dysfunkce může být chybějícím prvkem v predikci úspěchu odstavení. Kardiovaskulární monitorování může být užitečné při identifikaci a léčbě pacientů, kteří selhali při odvykání kvůli nedostatku srdeční rezervy.

Navrhujeme použití Flo-Trac/VigileoTM, semiinvazivní techniky, která odhaduje srdeční výdej z křivky arteriálního tlaku, jako nástroje pro monitorování srdce během procesu odvykání od mechanické ventilace.

Reference:

1. Richard C a Teboul JL. Selhání odstavení z kardiovaskulárního původu. Intensive Care Med 2005;31:1605-1607
2. Pinsky MR. Dýchání jako cvičení. Intensive Care Med 2000;26:1164-1166
3. Beach T, Millen E, Grenvik A. Hemodynamická odpověď na přerušení mechanické ventilace. Crit Care med 1973;1:85-90
4. Lemaire F, Teboul JL, Cinotti L, Giotto G, Abrouk F, Steg G, Macquin-Mavier I a Zapol W. Akutní dysfunkce levé komory při neúspěšném odstavení od mechanické ventilace. Anesteziologie 1998;69:171-179
5. Jubran A, Mathru M, suší D a Tobin MJ. Nepřetržité záznamy ze smíšené saturace žilního kyslíku během odvykání od mechanické ventilace a jejích následků. Am J Respir Crit Care Med 1998:158:1763-1769
6. De Backer D, El Haddad P, Preiser JC a Vincent JL. Hemodynamické odpovědi na úspěšné odvykání od mechanické ventilace po kardiovaskulární operaci. Intensive Care Med 2000;26:1201-1206
7. Frazier SK a kol. Hemodynamické změny při přerušení umělé ventilace u pacientů na jednotce intenzivní péče. Am J Crit Care 2006;15:580-593