腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復 - 経腹前腹膜 (TAPP) 対完全腹膜外 (TEP)

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腹腔鏡技術の適用は、手術の分野に革命をもたらしました。 一般外科医は、腹腔鏡手術を明確に受け入れています。 腹腔鏡下胆嚢摘出術が胆石の管理にもたらした多大な成功と影響に異議を唱える人はほとんどいません.再発性ヘルニアの修復がより容易になり、両側性ヘルニアは美観の改善と同時に治療することができます。 Ger と Associates2 は、最初の腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復を報告しました。 Schultz ら 3 は、腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復中の補綴材料の使用を最初に報告しました。

LIHR は、緊張のない開放ヘルニア修復 (OHR) と比較して、同等の結果を得ています。 多くの研究は、LIHR が OHR と比較して再発に関して同様の結果をもたらすことを示していますが、術後、痛み、創傷感染および活動への早期復帰の可能性が少ないという追加の利点があります4-6。

腹腔鏡下鼠径部の人間の修復は、Ger らによって 1990 年に導入されて以来、大きな変化を遂げてきました。 LIHR は、経腹前腹膜 (TAPP) アプローチを使用して開始されました。 TAPP修復には、腹膜フラップの形成と腹膜前腔へのメッシュの配置が含まれます。 メッシュは、タッカーを使用して所定の位置に保持されます。 当初、TAPP は一般的に行われる腹腔鏡手術となり、多くの研究で TAPP の有効性と張力のない OHR4-7 との同等の結果が実証されました。 Arvidasson D ら 8 は、腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復術の 5 年再発率を比較しました。 ヘルニアの開いた非メッシュ修復のゴールド スタンダードと見なされている原発性鼠径ヘルニアの修復。 5年後の累積再発率は、TAPP群で6.6%、Shouldice群で6.7%でした。 したがって、TAPP 操作は、一次鼠径部の修復に代わる優れた方法です。

Wara ら 9 は、一次間接および直接ヘルニア、片側および両側ヘルニア、および再発性ヘルニアについては、腹腔鏡下修復がリヒテインシュタイン修復と比較して有利であるが、原発性両側ヘルニアについては劣っていることを実証しました。

進化した LIHR のもう 1 つの技術は、完全な腹膜外 (TEP) 修復です。 名前が示すように、この手法では腹膜が破られません。 TEP 修理のもう 1 つの利点は、メッシュを固定する必要がないため、タッカーの必要性を回避し、コストを削減できることです。

2 つの手法を比較した 4 つの非ランダム化比較研究がありました。 TAPP 対 TEP (4,10,-12)。 これらの比較試験の結果は、2 つの技術が血管や内臓の損傷などの合併症に関して同等であることを示しています。 ただし、ポート サイトの再発は、TEP 技術と比較して TAPP でより高いことが示されました。 操作時間と手順のコストは、いずれの試験でも比較されませんでした。

Kald ら 12 による 491 件の連続したヘルニア手術の比較試験では、TAPP が TEP と比較されました。 ヘルニアの再発は、TAPP グループでより高いことが示されました (7/339 対 0/87) 平均フォロー アップ 23 (9) と 7 (4) ヶ月後。 他の合併症は、両方の手法で同様でした（表）。 しかし、TAPP 群では重篤な腹腔内合併症が発生しました - 腸閉塞の 2 人の患者と重度の神経痛の 1 人の患者。 これらの合併症は、完全な腹膜前 TEP アプローチでは見られませんでした。 TEP 法は技術的にはより困難ですが、TAPP (患者 339 人) と TEP (患者 87 人) のグループの平均手術時間は同様でした {80(32) 分 vs 80 (41) 分; p = 0.9}。 平均入院期間と完全回復までの時間も、TAPP 群と TEP 群で同様でした。 著者らは、高品質のヘルニア手術は TAPP と TEP の両方の技術で実施できると結論付けましたが、経腹的経路の潜在的な危険性は、TEP 手術が腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復で選択される手順である可能性があることを示唆しています。

TAPP と TEP 修復を比較したランダム化比較試験は 1 つしかありません13。 この RCT では、52 人の患者が TAPP または TEP のいずれかに無作為に割り付けられました。 この研究では、合併症、活動復帰までの時間、およびヘルニアの再発に関して、2 つの手法が類似していることを示しました。 ただし、滞在期間は TAPP グループの方が短かった (3.7 対 4.4 日; p=0.03)。

TEP 修復は、腹膜の完全性を維持するため、腹腔鏡下ヘルニア修復に適しています。 ただし、TEP の修復は、急な学習曲線と関連付けられています。 解剖学に慣れていないため、技術的に要求の厳しい手順であり、多くのトレーニングと腹腔鏡の経験が必要です。 張力のない OHR と比較した TEP 修復の有効性が研究されています。 TEP修復はOHRと同等またはそれ以上の結果をもたらすことがわかっています7,14 腸損傷、腸癒着、および切開ヘルニア形成のリスクの減少などの利点のために、TEPへの漸進的なシフトが世界中で観察されています。

しかし、わずか 52 人の患者を対象とした RCT が 1 つしかないため、コクラン データベース レビュー 200511 は、腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復の TAPP と TEP 技術を比較するデータが不十分であると結論付けています。

したがって、腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復の完全腹膜外 (TEP) 技術と経腹的前腹膜 (TAPP) 技術を比較する本研究を設計しました。 メッシュを修正するためにタッカーを使用しない TEP 修復の修正技術を使用することで、手順のコストを削減します。 文献にはそのような比較研究は報告されていません。

当科ではヘルニア修復術としてTAPPとTEPの両方の手術を行っています。 これらの手順はどちらも十分に標準化されています。

患者と方法

研究デザイン：前向き無作為対照試験。 症例の選択および選択基準：AIIMSの外来患者外科部門に通う合併症のない症候性の鼠径ヘルニアを有するすべての連続した患者が研究に含まれます。 鼠径ヘルニアの診断は臨床的に行われます。

除外基準: 以下の場合、患者は除外されます - (i) 患者を全身麻酔に適さない併存疾患 (ii) 複雑なヘルニア。 (iii) 矯正不能な凝固障害 (iv) 病的肥満 (体格指数 > 30) (v) 腹腔内または骨盤内悪性腫瘍の疑い。

方法: 腹腔鏡下鼠径ヘルニア修復が計画されている合併症のない鼠径ヘルニアのすべての患者は、ヘルニア修復のための TAPP または TEP 技術を受けるように無作為化されます。 ランダム化は、乱数テーブルを使用して行われます。

術前準備：単回注射 アモキシシリン 1000mg + クラブリン酸 250mg AST i.v.術前予防として投与されます。 部分はきちんと剃ってきれいにします。 患者は処置の開始前にカテーテルを挿入されます。

手術手順

全身麻酔 - 患者は仰臥位になり、両上肢が患者の側に置かれます。 導入はプロポフォールで行い、O2+N2O+イソフルランとベクロニウムで維持します。 処置中、患者は断続的な陽圧換気を維持します。

TAPP修理の技術:

14 mmHg までの気腹は、へそに Veress 針を使用して CO2 で作成されます。 標準的な 10 mm トロカールは、腹腔鏡を挿入するために臍の下 1 cm に配置されます。 追加の 2 つの 5 mm トロカールを、臍の両側の約 5 ～ 6 cm の同じ高さに配置します。 鼠径ヘルニアの内容物 (ある場合) は、腹部に引き戻されます。 半月線の下で横方向に伸びる鼠径輪の外側に短い湾曲した切開を行い、内側の下心窩部血管を識別するまで腹膜弁を形成できるようにします。 直腸筋は、恥骨結節とクーパー靭帯を識別するために使用されます。

解剖後、ポリプロピレン メッシュ (10 x 15 cm) の巻かれた部分は、腹部に臍ポートを介して導入されます。 メッシュを広げた後、患側の鼠径部全体をカバーします。 メッシュの固定にタッカーは使用しません。 腹膜フラップは、吸収性縫合糸 2-0 ポリジアオキサノン (PDS) を使用してメッシュを完全に覆うように閉じられます。これはメッシュと腸の癒着を防ぐためです。 CO2 が放出され、正中トロカール筋膜が閉じられ、他のトロカール部位が 3-0 ナイロンを使用した簡単な縫合で閉じられます。

TEP手順のテクニック:

3 つのポートはすべて正中線で作成されます。 臍のすぐ下に望遠鏡用の 10 mm ポートが作成されます。 直腸鞘を切開した後、直腸筋を横方向に収縮させ、バルーン解剖器具または望遠鏡を使用して鈍的切開を行い、恥骨が感じられるまで前腹腔を作ります。 2 つの 5 mm ポートが作成され、1 つは恥骨のすぐ上に、もう 1 つは 10 mm ポートと 5 mm 恥骨ポートの間の正中線にあります。 後床全体が解剖され、解剖学的ランドマークが認識されます。 1枚のメッシュが導入されます。 解剖中に腹膜またはヘルニア嚢が不注意に開いてしまった場合は、可能であればクロミックエンドループで縫合または結紮します。 メッシュは、深い鼠径輪、ハッセルバックの三角形、および大腿ヘルニア部位を適切に覆う腹膜前腔に残されます。 メッシュの固定にタッカーは使用しません。 CO2が放出されます。 10 mm ポート筋膜は 1-0 vicryl を使用して閉じられ、次に 5 mm ポート サイトは 3-0 ナイロンを使用して単純な縫合で閉じられます。

血管、神経、血管の損傷、腹膜の損傷、重度の内臓損傷などの術中合併症が記録されます。 手術時間は、切開から最後の皮膚縫合までの時間として記録されます。 完全な腹膜外法から経腹前腹膜法への変換、および腹腔鏡から開放修復への変換は、変換の具体的な理由とともに記録されます。 操作のしやすさは、簡単・やや難しい・難しいと評価されます。

出血は、吸引洗浄が必要ない場合は軽度、手順の最後に吸引が必要な場合、または視力を改善するために吸引が必要な場合は中等度、輸血が必要な場合は重度と記録されます。

術後鎮痛目的でジクロフェナクナトリウム75mgを筋肉内注射。嘔吐注射オンダンセトロン 8 mg i.v.手術後、回復室ですべての患者に投与されます。 痛みは、手術後1、6、24時間、退院時、およびフォローアップ中に視覚的アナログスケール（VAS）で記録され、エンドポイントは痛みなしおよび10のスケールで可能な最悪の痛みとしてラベル付けされます.

ビジュアル アナログ スケール 痛みなし 考えられる最悪の痛み

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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追加の鎮痛薬および制吐薬の必要性、手術後の摂食再開までの時間、腸活動の回復、総入院期間、尿閉は、手術後に測定される他の変数となります。

血腫/血清腫形成および創傷感染を含む合併症が記録されます。 ポート部位の創傷感染は、手術部位感染の CDC 分類に従って分類されます 15 。

1. 表層切開 - 皮膚と表層組織、すなわち皮下組織のみを含みます。
2. 深い切開 - 筋膜層と筋肉層を含みます。
3. 器官/空間感染 - 解剖学的構造の任意の部分を含む、開いたり操作したりする切開を除く。 術後の腹腔内膿瘍。

フォローアップ中に再発および美容が記録される。 化粧品は、手術および傷跡に関する患者の満足度スコアによって分析されます。これは、口頭評価尺度 (VRS) で次のスコアでラベル付けされます。

0 = 満足していない

1. = 部分的に満足
2. = 満足
3. = とても満足