Riparazione laparoscopica dell'ernia inguinale - preperitoneale transaddominale (TAPP) rispetto al peritoneale totalmente extra (TEP)

Le seguenti informazioni dalla letteratura sono state ottenute effettuando una ricerca attraverso MEDLAR e PUBMED utilizzando le parole chiave "TAPP", "TEP", "Laparoscopia" e "ernia inguinale".

L'applicazione delle tecniche laparoscopiche ha rivoluzionato il campo della chirurgia. I chirurghi generali hanno accettato inequivocabilmente la chirurgia laparoscopica. Pochi contesterebbero l'enorme successo e l'impatto che la colecistectomia laparoscopica ha avuto sulla gestione dei calcoli biliari.1 La riparazione dell'ernia inguinale laparoscopica (LIHR) è stata introdotta in seguito al successo della colecistectomia laparoscopica sulla premessa che ci sarebbe stato meno disagio e dolore post-operatorio, la riparazione delle ernie ricorrenti sarebbe più facile e l'ernia bilaterale può essere trattata in concomitanza con una migliore estetica. Ger and Associates2 ha riportato la prima riparazione di ernia inguinale laparoscopica. Schultz et al.3 sono stati i primi a segnalare l'uso di materiale protesico durante la riparazione laparoscopica dell'ernia inguinale.

LIHR ha ottenuto risultati comparabili rispetto alla riparazione dell'ernia aperta senza tensione (OHR). Molti studi hanno dimostrato che LIHR fornisce risultati simili in termini di recidiva rispetto a OHR, ma con l'ulteriore vantaggio di minori possibilità di postoperatorio, dolore, infezione della ferita e ritorno anticipato all'attività4-6.

La riparazione umana inguinale laparoscopica ha subito enormi cambiamenti dalla sua introduzione nel 1990 da parte di Ger et al3. LIHR è stato avviato utilizzando l'approccio preperitoneale transaddominale (TAPP). La riparazione TAPP comporta la formazione di un lembo peritoneale e il posizionamento di una rete nello spazio preperitoneale. La rete viene quindi tenuta in posizione utilizzando una graffatrice. Inizialmente, la TAPP è diventata la procedura laparoscopica comunemente eseguita e numerosi studi hanno dimostrato l'efficacia della TAPP e i suoi risultati comparabili con OHR4-7 senza tensione. Arvidasson D et al8 hanno confrontato i tassi di recidiva a 5 anni di riparazione dell'ernia inguinale laparoscopica Vs. Riparazione dell'ernia inguinale primaria che è considerata il gold standard per la riparazione dell'ernia aperta senza rete. Il tasso di recidiva cumulativo dopo 5 anni è stato del 6,6% nel gruppo TAPP e del 6,7% nel gruppo Shouldice. Pertanto, l'operazione TAPP rappresenta un'ottima alternativa alla riparazione inguinale primaria.

Wara et al9 hanno dimostrato che la riparazione laparoscopica si confrontava favorevolmente con la riparazione di Lichteinstein per ernie primarie indirette e dirette, ernie unilaterali e bilaterali e ernie ricorrenti, ma era inferiore per ernie primarie bilaterali.

Un'altra tecnica di LIHR che si è evoluta è la riparazione totalmente extra peritoneale (TEP). Come suggerisce il nome, il peritoneo non viene violato in questa tecnica. Un altro vantaggio della riparazione TEP è che non è essenziale fissare la rete, evitando così la necessità di una graffatrice e riducendo i costi.

Sono stati condotti 4 studi comparativi non randomizzati che hanno confrontato le 2 tecniche, ad es. TAPP contro TEP (4,10,-12). I risultati di questi studi comparativi hanno dimostrato che le 2 tecniche sono paragonabili per quanto riguarda le complicanze come lesioni vascolari e viscerali. Tuttavia, la recidiva del sito portuale si è dimostrata più elevata nella tecnica TAPP rispetto alla tecnica TEP. Il tempo di funzionamento e il costo della procedura non sono stati confrontati in nessuna delle prove.

In uno studio comparativo di 491 erniorrafie consecutive di Kald et al12, TAPP è stato confrontato con TEP. La recidiva di ernia si è dimostrata più alta nel gruppo TAPP (7/339 vs 0/87) dopo un follow-up medio rispettivamente di 23(9) e 7(4) mesi. Altre complicazioni erano simili con entrambe le tecniche (tabella). Tuttavia, nel gruppo TAPP si sono verificate gravi complicanze intraaddominali: 2 pazienti con ostruzione intestinale e uno con grave nevralgia. Queste complicanze non sono state osservate con un approccio TEP completamente preperitoneale. Sebbene il metodo TEP sia tecnicamente più difficile, il tempo operatorio medio nei gruppi TAPP (339 pazienti) e TEP (87 pazienti) era simile {80(32) minuti vs 80 (41) minuti; p = 0,9}. Anche la degenza ospedaliera media ei tempi di recupero completo erano simili nei gruppi TAPP e TEP. Gli autori hanno concluso che la chirurgia dell'ernia di alta qualità può essere eseguita con entrambe le tecniche TAPP e TEP, ma il potenziale pericolo della via transaddominale suggerisce che l'operazione TEP può essere la procedura di scelta nella riparazione dell'ernia inguinale laparoscopica.

Esiste un solo studio controllato randomizzato che confronta la TAPP con la riparazione della TEP13. In questo RCT, 52 pazienti sono stati randomizzati a TAPP o TEP. Lo studio ha mostrato che le 2 tecniche erano simili per quanto riguarda le complicanze, il tempo di ritorno alle attività e la recidiva dell'ernia. Tuttavia, la durata della degenza è stata più breve nel gruppo TAPP (3,7 vs 4,4 giorni; p=0,03).

La riparazione TEP è preferita per la riparazione dell'ernia laparoscopica perché preserva l'integrità peritoneale. Tuttavia, la riparazione TEP è stata associata a una ripida curva di apprendimento. È una procedura tecnicamente impegnativa a causa dell'anatomia sconosciuta e richiede molto addestramento ed esperienza laparoscopica. È stata studiata l'efficacia della riparazione TEP rispetto all'OHR senza tensione. È stato riscontrato che la riparazione TEP ha risultati paragonabili o addirittura migliori rispetto all'OHR7,14 In tutto il mondo è stato osservato un passaggio graduale verso la TEP a causa dei suoi vantaggi come la riduzione del rischio di lesioni intestinali, aderenze intestinali e formazione di ernia incisionale.

Tuttavia, poiché esiste un solo RCT che coinvolge solo 52 pazienti, la revisione del database Cochrane 200511 ha concluso che non ci sono dati sufficienti per confrontare le tecniche TAPP e TEP di riparazione dell'ernia inguinale laparoscopica.

Pertanto, abbiamo progettato il presente studio per confrontare la tecnica preperitoneale transaddominale (TAPP) con la tecnica totalmente extra peritoneale (TEP) di riparazione dell'ernia inguinale laparoscopica. Utilizzeremo una tecnica modificata di riparazione TEP in cui non utilizzeremo graffatrici per fissare la rete riducendo il costo della procedura. Non esiste uno studio comparativo di questo tipo riportato in letteratura.

Abbiamo eseguito sia le procedure TAPP che TEP per la riparazione dell'ernia nel reparto. Entrambe queste procedure sono ben standardizzate.

PAZIENTI E METODI

Disegno dello studio: studio prospettico randomizzato controllato. Selezione dei casi e criteri di inclusione: tutti i pazienti consecutivi con ernia inguinale sintomatica non complicata che frequentano il reparto di chirurgia ambulatoriale presso AIIMS saranno inclusi nello studio. La diagnosi di ernia inguinale sarà effettuata clinicamente.

Criteri di esclusione: i pazienti saranno esclusi se sono presenti - (i) condizioni di comorbilità che rendono i pazienti non idonei per l'anestesia generale (ii) ernia complicata. (iii) Coagulopatia non correggibile (iv) Obesità patologica (indice di massa corporea > 30) (v) Sospetto tumore maligno intra-addominale o pelvico.

METODI: Tutti i pazienti con ernia inguinale non complicata pianificata per la riparazione dell'ernia inguinale laparoscopica saranno randomizzati a ricevere la tecnica TAPP o TEP per la riparazione dell'ernia. La randomizzazione verrà effettuata utilizzando la tabella dei numeri casuali.

Preparazione preoperatoria: Singola dose di iniezione Amoxicillina 1000 mg + Acido clavulinico 250 mg AST i.v. verrà somministrato come profilassi prima dell'intervento. La parte sarà rasata e pulita correttamente. Il paziente sarà cateterizzato prima dell'inizio della procedura.

Procedura operativa

Anestesia generale- Il paziente verrà posto in posizione supina con entrambi gli arti superiori al fianco del paziente. L'induzione sarà effettuata con propofol e il mantenimento con O2+N2O+Isoflurano e vecuronio. I pazienti saranno tenuti in ventilazione intermittente a pressione positiva durante la procedura.

Tecnica di riparazione TAPP:

Il pneumoperitoneo fino a 14 mmHg sarà creato con CO2 utilizzando l'ago di Veress all'ombelico. Un trocar standard da 10 mm verrà posizionato 1 cm sotto l'ombelico per l'inserimento del laparoscopio. Due ulteriori trocar da 5 mm verranno posizionati allo stesso livello a circa 5-6 cm su entrambi i lati dell'ombelico. Il contenuto dell'ernia inguinale (se presente) verrà riportato nell'addome. Lateralmente all'anello inguinale verrà praticata una breve incisione curva che si estende trasversalmente al di sotto della linea semilunare, per consentire la formazione di un lembo peritoneale fino all'identificazione dei vasi epigastrici inferiori medialmente. Il muscolo retto verrà utilizzato per identificare il tubercolo pubico e il legamento di Cooper.

Dopo la dissezione, un pezzo arrotolato di rete in polipropilene (10x15 cm) verrà introdotto nell'addome attraverso la porta ombelicale. Dopo aver srotolato la rete, andrà a ricoprire tutta la zona inguinale del lato interessato. Nessuna graffatrice verrà utilizzata per fissare la rete. I lembi peritoneali saranno richiusi per ricoprire completamente la rete mediante sutura assorbibile 2-0 polidiaossanone (PDS); questo per evitare aderenze tra rete e intestino. La CO2 verrà rilasciata, la fascia mediana del trequarti verrà chiusa, quindi gli altri siti del trequarti verranno chiusi con semplice sutura utilizzando nylon 3-0.

Tecnica della procedura TEP:

Tutte e tre le porte saranno realizzate sulla linea mediana. Una porta da 10 mm appena sotto l'ombelico sarà realizzata per il telescopio. Il muscolo retto verrà retratto lateralmente dopo aver inciso la guaina del retto e una dissezione smussa eseguita utilizzando il dissettore a palloncino o il telescopio per creare lo spazio preperitoneale fino a quando non si sente il pube. Verranno realizzate due porte da 5 mm, una appena sopra il pube e l'altra nella linea mediana tra la porta da 10 mm e la porta da 5 mm del pube. L'intero pavimento posteriore sarà sezionato ei punti di repere anatomici riconosciuti. Verrà introdotto un unico foglio di rete. Se il peritoneo o il sacco erniario si aprono inavvertitamente durante la dissezione, sarà suturato o legato con un endoloop cromico, se possibile. La rete verrà lasciata nello spazio preperitoneale coprendo adeguatamente l'anello inguinale profondo, il triangolo di Hasselback e la sede dell'ernia femorale. Nessuna graffatrice verrà utilizzata per fissare la rete. La CO2 verrà rilasciata. La fascia della porta da 10 mm verrà chiusa utilizzando vicryl 1-0, quindi i siti della porta da 5 mm verranno chiusi con sutura semplice utilizzando nylon 3-0.

Verranno registrate eventuali complicanze intraoperatorie come lesioni vascolari, nervose o vascolari, rottura peritoneale e gravi lesioni viscerali. Il tempo operatorio verrà registrato come il tempo dall'incisione fino all'ultimo punto della pelle. Eventuali conversioni da tecnica totalmente extraperitoneale a tecnica preperitoneale transaddominale e da riparazione laparoscopica a riparazione a cielo aperto saranno registrate con la motivazione specifica della conversione. La facilità d'uso sarà classificata come: facile / moderatamente difficile / difficile.

Il sanguinamento sarà registrato come lieve se non è richiesta l'irrigazione per aspirazione, moderato se è necessaria l'aspirazione alla fine della procedura o se è necessaria l'aspirazione per migliorare la vista e grave se è necessaria una trasfusione di sangue.

Per alleviare il dolore postoperatorio, iniezione diclofenac sodico 75 mg i.m. e per il vomito iniezione ondansetron 8 mg i.v. verrà somministrato post-operatorio in sala risveglio a tutti i pazienti. Il dolore verrà registrato a 1, 6, 24 ore dopo l'operazione, al momento della dimissione e durante il follow-up su una scala analogica visiva (VAS) con punti finali etichettati come nessun dolore e peggior dolore possibile su una scala di 10.

Scala visiva analogica Nessun dolore Peggior dolore possibile

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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Requisiti extra analgesici e antiemetici, tempo postoperatorio per riprendere l'alimentazione, ritorno dell'attività intestinale, degenza ospedaliera totale, eventuale ritenzione urinaria saranno le altre variabili misurate postoperatoriamente.

Verranno registrate le complicanze tra cui la formazione di ematoma/sieroma e le infezioni della ferita. Le infezioni della ferita del sito di accesso saranno classificate secondo la classificazione CDC per l'infezione del sito chirurgico15:

1. Incisionale superficiale - che coinvolge solo la pelle e il tessuto superficiale, cioè il tessuto sottocutaneo.
2. Incisionale profonda - che coinvolge lo strato fasciale e muscolare.
3. Infezione di organi/spazi - che coinvolge qualsiasi parte dell'anatomia, diversa dall'incisione che viene aperta o manipolata, ad es. ascesso intraddominale postoperatorio.

La recidiva e la cosmesi saranno registrate durante il follow-up. La cosmesi sarà analizzata dal punteggio di soddisfazione del paziente sull'intervento chirurgico e sulla cicatrice, che sarà etichettato sulla scala di valutazione verbale (VRS) con punteggio di:

0 = Non soddisfatto

1. = Parzialmente soddisfatto
2. = Soddisfatto
3. = Molto soddisfatto