Laparoskopowa naprawa przepukliny pachwinowej — przezbrzuszna przedotrzewnowa (TAPP) w porównaniu z całkowicie pozaotrzewnową (TEP)

Poniższe informacje z literatury uzyskano, przeszukując MEDLAR i PUBMED przy użyciu słów kluczowych „TAPP”, „TEP”, „Laparoskopia” i „Przepuklina pachwinowa”.

Zastosowanie technik laparoskopowych zrewolucjonizowało dziedzinę chirurgii. Chirurdzy ogólni jednoznacznie zaakceptowali operację laparoskopową. Niewielu kwestionuje ogromny sukces i wpływ cholecystektomii laparoskopowej na leczenie kamicy żółciowej.1 Laparoskopowa naprawa przepukliny pachwinowej (LIHR) została wprowadzona po sukcesie cholecystektomii laparoskopowej przy założeniu, że pooperacyjny dyskomfort i ból będzie mniejszy, naprawa przepuklin nawrotowych byłaby łatwiejsza, a przepuklinę obustronną można leczyć równolegle z udoskonaloną kosmetyką. Ger and Associates2 opisali pierwszą laparoskopową operację przepukliny pachwinowej. Schultz i wsp. jako pierwsi opisali zastosowanie materiału protetycznego podczas laparoskopowej naprawy przepukliny pachwinowej.

LIHR ma porównywalne wyniki w porównaniu z beznapięciową operacją otwartej przepukliny (OHR). Wiele badań wykazało, że LIHR daje podobne wyniki pod względem nawrotów w porównaniu z OHR, ale z dodatkową korzyścią w postaci mniejszych szans na wystąpienie bólu pooperacyjnego, zakażenia rany i wczesnego powrotu do aktywności4-6.

Laparoskopowa naprawa pachwiny u ludzi przeszła ogromne zmiany od czasu jej wprowadzenia w 1990 roku przez Gera i wsp.3. LIHR rozpoczęto z dostępu przezbrzusznego przedotrzewnowego (TAPP). Naprawa TAPP polega na wytworzeniu płata otrzewnej i umieszczeniu siatki w przestrzeni przedotrzewnowej. Siatka jest następnie utrzymywana na miejscu za pomocą zszywacza. Początkowo TAPP stała się powszechnie wykonywaną procedurą laparoskopową, a wiele badań wykazało skuteczność TAPP i jej porównywalne wyniki z beznapięciową OHR4-7. Arvidasson D i wsp.8 porównali 5-letnie wskaźniki nawrotów laparoskopowej naprawy przepukliny pachwinowej vs. Naprawa rakowa pierwotnej przepukliny pachwinowej, która jest uważana za złoty standard otwartej naprawy przepukliny bez siatki. Skumulowany odsetek nawrotów po 5 latach wyniósł 6,6% w grupie TAPP i 6,7% w grupie Shouldice. Zatem operacja TAPP stanowi doskonałą alternatywę dla pierwotnej naprawy pachwiny.

Wara i wsp.9 wykazali, że operacja laparoskopowa jest korzystniejsza w porównaniu z operacją Lichteinsteina w przypadku pierwotnych przepuklin pośrednich i bezpośrednich, przepuklin jednostronnych i obustronnych oraz przepuklin nawrotowych, ale jest gorsza w przypadku pierwotnych przepuklin obustronnych.

Inną techniką LIHR, która ewoluowała, jest naprawa całkowicie pozaotrzewnowa (TEP). Jak sama nazwa wskazuje, w tej technice nie dochodzi do naruszenia otrzewnej. Kolejną zaletą naprawy TEP jest to, że nie jest konieczne mocowanie siatki, co pozwala uniknąć konieczności stosowania zszywacza i obniżenia kosztów.

Przeprowadzono 4 nierandomizowane badania porównawcze, w których porównano 2 techniki, tj. TAPP vs TEP (4,10,-12). Wyniki tych badań porównawczych wykazały, że obie techniki są porównywalne pod względem powikłań, takich jak uszkodzenie naczyń i narządów wewnętrznych. Jednak wykazano, że nawrót miejsca portu był wyższy w TAPP w porównaniu z techniką TEP. W żadnym z badań nie porównywano czasu operacji i kosztów zabiegu.

W badaniu porównawczym 491 kolejnych herniorografii Kald i wsp.12 porównano TAPP z TEP. Wykazano, że częstość nawrotów przepukliny była większa w grupie TAPP (7/339 vs 0/87) po średnim okresie obserwacji odpowiednio 23(9) i 7(4) miesięcy. Inne powikłania były podobne w obu technikach (tabela). Jednak w grupie TAPP wystąpiły poważne powikłania wewnątrzbrzuszne – 2 pacjentów z niedrożnością jelit i jeden z ciężkim nerwobólem. Powikłania te nie były obserwowane przy całkowicie przedotrzewnowym dostępie TEP. Chociaż metoda TEP jest technicznie trudniejsza, to średni czas operacji w grupach TAPP (339 pacjentów) i TEP (87 pacjentów) był zbliżony {80(32) minut vs. 80 (41) minut; p = 0,9}. Średni pobyt w szpitalu i czas do pełnego wyzdrowienia były również podobne w grupach TAPP i TEP. Autorzy doszli do wniosku, że wysokiej jakości operację przepukliny można wykonać zarówno techniką TAPP, jak i TEP, jednak potencjalne zagrożenie drogą przezbrzuszną sugeruje, że operacja TEP może być procedurą z wyboru w laparoskopowej operacji przepukliny pachwinowej.

Istnieje tylko jedno randomizowane badanie kontrolne porównujące TAPP z naprawą TEP13. W tym RCT 52 pacjentów przydzielono losowo do TAPP lub TEP. Badanie wykazało, że obie techniki były podobne pod względem powikłań, czasu powrotu do aktywności i nawrotu przepukliny. Długość pobytu była jednak krótsza w grupie TAPP (3,7 vs 4,4 dnia; p=0,03).

Naprawa TEP jest preferowana w przypadku laparoskopowej naprawy przepukliny, ponieważ zachowuje integralność otrzewnej. Jednak naprawa TEP wiąże się ze stromą krzywą uczenia się. Jest to technicznie wymagająca procedura ze względu na nieznaną anatomię i wymaga dużego szkolenia i doświadczenia w laparoskopii. Zbadano skuteczność naprawy TEP w porównaniu z beznapięciową OHR. Stwierdzono, że naprawa TEP daje porównywalne lub nawet lepsze wyniki niż OHR7,14 Na całym świecie zaobserwowano stopniowe przechodzenie w kierunku TEP ze względu na jej zalety, takie jak zmniejszone ryzyko uszkodzenia jelita, zrostów jelita i powstawania przepukliny pooperacyjnej.

Jednakże, ponieważ istnieje tylko jedno RCT z udziałem tylko 52 pacjentów, w przeglądzie bazy danych Cochrane 200511 stwierdzono, że nie ma wystarczających danych porównujących techniki TAPP i TEP laparoskopowej naprawy przepuklin pachwinowych.

Dlatego zaprojektowaliśmy niniejsze badanie, aby porównać technikę przezbrzusznej przedotrzewnowej (TAPP) z techniką całkowicie pozaotrzewnową (TEP) laparoskopowej naprawy przepukliny pachwinowej. Będziemy stosować zmodyfikowaną technikę naprawy TEP, w której nie będziemy używać tackera do mocowania siatki, co zmniejsza koszt zabiegu. W literaturze nie ma takiego badania porównawczego.

Na oddziale wykonujemy zabiegi naprawcze przepuklin zarówno metodą TAPP, jak i TEP. Obie te procedury są dobrze wystandaryzowane.

PACJENCI I METODY

Projekt badania: prospektywne randomizowane badanie kontrolowane. Selekcja przypadków i kryteria włączenia: Do badania zostaną włączeni wszyscy kolejni pacjenci z niepowikłaną objawową przepukliną pachwinową zgłaszający się do ambulatoryjnego oddziału chirurgicznego AIIMS. Rozpoznanie przepukliny pachwinowej zostanie postawione klinicznie.

Kryteria wykluczenia: Pacjenci zostaną wykluczeni, jeśli występują: (i) współistniejące choroby, które powodują, że pacjenci nie nadają się do znieczulenia ogólnego (ii) powikłana przepuklina. (iii) Niemożliwa do skorygowania koagulopatia (iv) Ogromna otyłość (wskaźnik masy ciała > 30) (v) Podejrzenie nowotworu w obrębie jamy brzusznej lub miednicy.

METODY: Wszyscy pacjenci z niepowikłaną przepukliną pachwinową planowaną do laparoskopowej naprawy przepukliny pachwinowej zostaną losowo przydzieleni do leczenia metodą TAPP lub TEP. Randomizacja zostanie przeprowadzona przy użyciu tabeli liczb losowych.

Przygotowanie przedoperacyjne: Pojedyncza dawka iniekcji Amoksycylina 1000mg + Kwas klawulinowy 250mg AST i.v. zostanie podany profilaktycznie przed operacją. Część zostanie ogolona i odpowiednio oczyszczona. Przed rozpoczęciem zabiegu pacjent zostanie cewnikowany.

Procedura operacyjna

Znieczulenie ogólne - Pacjent zostanie umieszczony w pozycji leżącej z obiema kończynami górnymi wzdłuż boku pacjenta. Indukcja zostanie przeprowadzona za pomocą propofolu, a podtrzymanie za pomocą O2+N2O+Izofluranu i wekuronium. Podczas zabiegu pacjenci będą poddawani okresowej wentylacji dodatnim ciśnieniem.

Technika naprawy TAPP:

Odma otrzewnowa do 14 mmHg zostanie wytworzona za pomocą CO2 za pomocą igły Veressa w pępku. Standardowy trokar 10 mm zostanie umieszczony 1 cm poniżej pępka w celu wprowadzenia laparoskopu. Dwa dodatkowe trokary 5 mm zostaną umieszczone na tym samym poziomie, około 5-6 cm po obu stronach pępka. Zawartość przepukliny pachwinowej (jeśli występuje) zostanie wciągnięta z powrotem do jamy brzusznej. Bocznie do pierścienia pachwinowego wykonuje się krótkie, zakrzywione nacięcie, rozciągające się poprzecznie poniżej linii półksiężycowatej, aby umożliwić utworzenie płata otrzewnej aż do identyfikacji naczyń nabrzusznych dolnych przyśrodkowo. Mięsień prosty zostanie użyty do identyfikacji guzka łonowego i więzadła Coopera.

Po preparowaniu zrolowany kawałek siatki polipropylenowej (10x15 cm) zostanie wprowadzony przez port pępowinowy do jamy brzusznej. Po rozwinięciu siatki pokryje ona cały obszar pachwinowy po stronie chorej. Żaden zszywacz nie będzie używany do mocowania siatki. Płaty otrzewnowe zostaną ponownie zamknięte, aby całkowicie przykryć siatkę, przy użyciu wchłanialnego szwu polidiaoksanonowego 2-0 (PDS); ma to na celu zapobieganie zrostom między siatką a jelitem. CO2 zostanie uwolniony, środkowa powięź trokara zostanie zamknięta, a następnie inne miejsca trokaru zostaną zamknięte prostym szwem nylonowym 3-0.

Technika zabiegu TEP:

Wszystkie trzy porty zostaną wykonane w linii środkowej. Port 10 mm tuż pod pępkiem zostanie wykonany dla teleskopu. Mięsień prosty zostanie cofnięty w bok po nacięciu pochewki mięśnia prostego i preparowaniu na tępo przy użyciu dysektora balonowego lub teleskopu w celu stworzenia przestrzeni przedotrzewnowej, aż do wyczucia łona. Wykonane zostaną dwa porty 5 mm, jeden tuż nad kością łonową, a drugi w linii środkowej między portem 10 mm a portem 5 mm. Cała tylna podłoga zostanie rozcięta i rozpoznane anatomiczne punkty orientacyjne. Zostanie wprowadzony pojedynczy arkusz siatki. Jeśli otrzewna lub worek przepuklinowy zostaną przypadkowo otwarte podczas preparowania, zostaną one w miarę możliwości zszyte lub podwiązane chromową pętlą. Siatkę pozostawimy w przestrzeni przedotrzewnowej odpowiednio zakrywając pierścień pachwinowy głęboki, trójkąt Hasselbacka i miejsce przepukliny udowej. Żaden zszywacz nie będzie używany do mocowania siatki. CO2 zostanie uwolniony. Powięź portu 10 mm zostanie zamknięta przy użyciu 1-0 vicryl, a następnie 5-milimetrowe miejsca portu zostaną zamknięte prostym szwem przy użyciu nylonu 3-0.

Wszelkie powikłania śródoperacyjne, takie jak uszkodzenie naczyń, nerwów lub nasieniowodów, przerwanie otrzewnej i poważne urazy trzewne, zostaną zarejestrowane. Czas operacji będzie rejestrowany jako czas od nacięcia do ostatniego szwu skórnego. Wszelkie konwersje z techniki całkowicie pozaotrzewnowej na technikę przezbrzuszną przedotrzewnową oraz z laparoskopowej na otwartą zostaną odnotowane z konkretnym powodem konwersji. Łatwość obsługi zostanie oceniona jako - łatwa / średnio trudna / trudna.

Krwawienie zostanie odnotowane jako łagodne, jeśli nie jest wymagane odsysanie irygacji, umiarkowane, jeśli odsysanie jest wymagane na końcu zabiegu lub jeśli odsysanie jest wymagane w celu poprawy widzenia, i ciężkie, jeśli wymagana jest transfuzja krwi.

W celu złagodzenia bólu pooperacyjnego wstrzyknięcie diklofenaku sodowego 75 mg i.m. oraz przy wymiotach iniekcja ondansetron 8 mg i.v. zostanie podany pooperacyjnie na sali pooperacyjnej wszystkim pacjentom. Ból będzie rejestrowany po 1, 6, 24 godzinach po operacji, w momencie wypisu i podczas obserwacji w wizualnej skali analogowej (VAS), z punktami końcowymi oznaczonymi jako brak bólu i najgorszy możliwy ból w 10-stopniowej skali.

Wizualna skala analogowa Brak bólu Najgorszy możliwy ból

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

___________________________________________________________________________

Dodatkowe wymagania przeciwbólowe i przeciwwymiotne, czas pooperacyjny do wznowienia karmienia, powrót czynności jelit, całkowity pobyt w szpitalu, zatrzymanie moczu będą innymi zmiennymi mierzonymi po operacji.

Powikłania, w tym tworzenie się krwiaków/surowiczaków i infekcji rany, będą rejestrowane. Zakażenia rany w miejscu przeniesienia zostaną sklasyfikowane zgodnie z klasyfikacją CDC dotyczącą infekcji miejsca operowanego15:

1. Nacięcie powierzchowne - obejmujące tylko skórę i tkankę powierzchowną tj. tkankę podskórną.
2. Głębokie nacięcie - obejmujące warstwę powięziową i mięśniową.
3. Zakażenie narządu/przestrzeni – obejmujące dowolną część anatomiczną, inną niż nacięcie, które jest otwierane lub manipulowane np. pooperacyjny ropień śródbrzuszny.

Nawrót i kosmeza będą rejestrowane podczas obserwacji. Kosmetyki będą analizowane na podstawie oceny zadowolenia pacjenta z zabiegu i blizny, które zostaną oznaczone na słownej skali ocen (VRS) z wynikiem:

0 = Niezadowolony

1. = Częściowo zadowolony
2. = Zadowolony
3. = Bardzo zadowolony