Laparoskopisk lyskebrokk reparasjon - Transabdominal Preperitoneal (TAPP) versus Totally Extra Peritoneal (TEP)

Følgende informasjon fra litteraturen ble oppnådd ved å søke gjennom MEDLAR og PUBMED ved å bruke nøkkelordene 'TAPP', 'TEP', 'Laparoscopy' og 'Inguinal brokk'.

Anvendelse av laparoskopiske teknikker har revolusjonert kirurgifeltet. Allmennkirurger har godtatt laparoskopisk kirurgi utvetydig. Få vil bestride den enorme suksessen og virkningen som laparoskopisk kolecystektomi hadde på behandlingen av gallestein.1 Laparoskopisk lyskebrokkreparasjon (LIHR) ble introdusert etter suksessen med laparoskopisk kolecystektomi under forutsetning av at det ville være mindre postoperativt ubehag og smerte, reparasjon av tilbakevendende brokk ville være lettere og bilateral brokk kan behandles samtidig med forbedret kosmese. Ger og Associates2 rapporterte første laparoskopiske lyskebrokkreparasjon. Schultz et al3 var de første som rapporterte bruk av protesemateriale under laparoskopisk lyskebrokkreparasjon.

LIHR har fått sammenlignbare resultater sammenlignet med spenningsfri åpen hernia repair (OHR). Mange studier har vist at LIHR gir lignende resultater når det gjelder tilbakefall sammenlignet med OHR, men med den ekstra fordelen av mindre sjanser for postoperativ smerte, sårinfeksjon og tidlig tilbakevending til aktivitet4-6.

Laparoskopisk inguinal menneskelig reparasjon har gjennomgått en enorm endring siden den ble introdusert i 1990 av Ger et al3. LIHR ble startet ved å bruke den transabdominale preperitoneale (TAPP) tilnærmingen. TAPP-reparasjon innebærer dannelse av en peritoneal klaff og plassering av et nett i preperitonealrommet. Nettet holdes deretter på plass ved hjelp av en stift. Til å begynne med ble TAPP den vanlig utførte laparoskopiske prosedyren, og en rekke studier viste effekten av TAPP og dets sammenlignbare resultater med spenningsfri OHR4-7. Arvidasson D et al8 sammenlignet 5 års tilbakefallsfrekvens av laparoskopisk lyskebrokk reparasjon vs. Shouldice reparasjon av primær lyskebrokk som regnes som gullstandarden for åpen non-mesh reparasjon av brokk. Den kumulative residivraten etter 5 år var 6,6 % i TAPP-gruppen og 6,7 % i Shouldice-gruppen. Dermed representerer TAPP-operasjonen et utmerket alternativ til primær lyske reparasjon.

Wara et al9 har vist at laparoskopisk reparasjon sammenlignet gunstig med Lichteinstein-reparasjon for primære indirekte og direkte brokk, unilaterale og bilaterale brokk og tilbakevendende brokk, men var dårligere for primære bilaterale brokk.

En annen teknikk for LIHR som har utviklet seg er total ekstra peritoneal (TEP) reparasjon. Som navnet antyder, brytes ikke bukhinnen i denne teknikken. En annen fordel med TEP-reparasjon er at det ikke er nødvendig å fikse nettet, og dermed unngå behovet for en stifter og redusere kostnadene.

Det har vært 4 ikke-randomiserte komparative studier som har sammenlignet de 2 teknikkene, dvs. TAPP vs TEP (4,10,-12). Resultatene av disse komparative forsøkene har vist at de to teknikkene er sammenlignbare med hensyn til komplikasjoner som vaskulær og visceral skade. Imidlertid ble gjentakelsen av havnestedet vist å være høyere i TAPP sammenlignet med TEP-teknikk. Driftstiden og kostnadene for prosedyren ble ikke sammenlignet i noen av forsøkene.

I en komparativ studie med 491 påfølgende herniorrafie av Kald et al12, ble TAPP sammenlignet med TEP. Tilbakefall av brokk ble vist å være høyere i TAPP-gruppen (7/339 vs 0/87) etter en gjennomsnittlig oppfølging på henholdsvis 23(9) og 7(4) måneder. Andre komplikasjoner var like med begge teknikkene (tabell). Imidlertid oppsto alvorlige intraabdominale komplikasjoner i TAPP-gruppen - 2 pasienter med tarmobstruksjon og en med alvorlig neuralgion. Disse komplikasjonene ble ikke sett med en fullstendig preperitoneal TEP-tilnærming. Selv om TEP-metoden er teknisk vanskeligere, var gjennomsnittlig operasjonstid i TAPP (339 pasienter) og TEP (87 pasienter) grupper lik {80(32) minutter vs 80 (41) minutter; p = 0,9}. Gjennomsnittlig sykehusopphold og tiden til full restitusjon var også lik i TAPP- og TEP-gruppene. Forfatterne konkluderte med at høykvalitets brokkkirurgi kan utføres med både TAPP- og TEP-teknikker, men den potensielle faren for transabdominal rute antyder at TEP-operasjonen kan være den foretrukne prosedyren ved laparoskopisk lyskebrokkreparasjon.

Det er bare én randomisert kontrollert studie som sammenligner TAPP med TEP-reparasjon13. I denne RCT ble 52 pasienter randomisert til enten TAPP eller TEP. Studien viste at de 2 teknikkene var like med hensyn til komplikasjoner, tid for å komme tilbake til aktiviteter og tilbakefall av brokk. Imidlertid var liggetiden kortere i TAPP-gruppen (3,7 vs 4,4 dager; p=0,03).

TEP-reparasjon er foretrukket for laparoskopisk brokkreparasjon fordi det bevarer den peritoneale integriteten. Imidlertid har TEP-reparasjon vært assosiert med en bratt læringskurve. Det er en teknisk krevende prosedyre på grunn av den ukjente anatomien og krever mye trening og laparoskopisk erfaring. Effektiviteten av TEP-reparasjon sammenlignet med spenningsfri OHR har blitt studert. Det har blitt funnet at TEP-reparasjon har sammenlignbare eller enda bedre resultater enn OHR7,14 Et gradvis skifte mot TEP har blitt observert over hele verden på grunn av fordeler som redusert risiko for tarmskade, tarmadhesjoner og dannelse av snittbrokk.

Men siden det bare er én RCT som involverer bare 52 pasienter, har Cochrane-databasegjennomgangen 200511 konkludert med at det ikke er tilstrekkelige data som sammenligner TAPP- og TEP-teknikker for laparoskopisk lyskebrokkreparasjon.

Derfor har vi designet denne studien for å sammenligne den transabdominale preperitoneale (TAPP)-teknikken med en helt ekstra peritoneal (TEP)-teknikk for laparoskopisk lyskebrokkreparasjon. Vi vil bruke en modifisert teknikk for TEP-reparasjon der vi ikke vil bruke stifter for å fikse nettet og redusere kostnadene for prosedyren. Det er ingen slik sammenlignende studie rapportert i litteraturen.

Vi har utført både TAPP- og TEP-prosedyrer for brokkreparasjon på avdelingen. Begge disse prosedyrene er godt standardiserte.

PASIENTER OG METODER

Studiedesign: Prospektiv randomisert kontrollert studie. Utvalg av tilfeller og inklusjonskriterier: Alle påfølgende pasienter med ukomplisert symptomatisk lyskebrokk som går på poliklinikken ved AIIMS vil bli inkludert i studien. Diagnosen lyskebrokk vil bli stilt klinisk.

Eksklusjonskriterier: Pasienter vil bli ekskludert dersom det er - (i) Komorbide tilstander som gjør pasientene uegnet til generell anestesi (ii) Komplisert brokk. (iii) Ukorrigerbar koagulopati (iv) Sykelig overvekt (kroppsmasseindeks > 30) (v) Mistenkt intraabdominal eller bekken malignitet.

METODER: Alle pasienter med ukomplisert lyskebrokk planlagt for laparoskopisk lyskebrokkreparasjon vil bli randomisert til å motta enten TAPP- eller TEP-teknikk for brokkreparasjon. Randomisering vil gjøres ved å bruke tilfeldig talltabell.

Preoperativ forberedelse: Enkeltdose injeksjon Amoksycillin 1000mg + klavulinsyre 250mg AST i.v. vil gis som profylakse preoperativt. En del vil bli barbert og rengjort skikkelig. Pasienten vil bli kateterisert før prosedyren starter.

Operativ prosedyre

Generell anestesi – Pasienten vil bli plassert i ryggleie med begge øvre lemmer ved siden av pasienten. Induksjon vil skje med propofol og vedlikehold av O2+N2O+Isofluran og vekuronium. Pasienter vil bli holdt på intermitterende overtrykksventilasjon under prosedyren.

Teknikk for TAPP-reparasjon:

Pneumoperitoneum opptil 14 mmHg vil bli skapt med CO2 ved hjelp av Veress-nål ved navlen. En standard 10 mm trokar vil bli plassert 1 cm under navlen for innsetting av laparoskop. Ytterligere to 5 mm trokarer vil bli plassert på samme nivå ca. 5-6 cm på hver side av navlen. Innholdet i lyskebrokk (hvis noen) vil bli trukket tilbake i magen. Et kort buet snitt vil bli gjort lateralt til lyskeringen som strekker seg på tvers under den semilunære linjen, for å muliggjøre dannelsen av en peritoneal klaff inntil identifisering av de nedre epigastriske karene medialt. Rektusmuskelen vil bli brukt til å identifisere kjønnsknollen og Coopers ligament.

Etter disseksjonen vil et sammenrullet stykke polypropylennett (10x15 cm) bli introdusert via navlestrengen inn i magen. Etter å ha rullet ut nettet, vil det dekke hele lyskeområdet på den berørte siden. Ingen stifter vil bli brukt for å fikse nettet. Peritonealklaffene vil bli lukket tilbake for å dekke nettet fullstendig ved bruk av absorberbar sutur 2-0 polydiaoxanon (PDS); dette er for å forhindre adhesjoner mellom maske og tarm. CO2 frigjøres, trokarfascien i midtlinjen lukkes, og deretter lukkes de andre trokarstedene med enkel sutur ved bruk av 3-0 nylon.

Teknikk for TEP-prosedyre:

Alle tre portene vil bli laget i midtlinjen. En 10 mm port like under navlen vil bli laget for teleskop. Rektusmuskelen vil trekkes tilbake lateralt etter innsnitt i rektusskjeden og en stump disseksjon utført ved hjelp av ballongdissektoren eller teleskopet for å skape preperitonealt rom inntil kjønnsorganet føles. Det skal lages to 5 mm porter, den ene rett over pubis og den andre i midtlinjen mellom 10 mm port og 5 mm pubis port. Hele bakgulvet vil bli dissekert og de anatomiske landemerkene gjenkjent. Et enkelt ark med netting vil bli introdusert. Hvis bukhinnen eller hernial-sekken utilsiktet åpnes under disseksjon, vil den sutureres eller ligeres med en krom endoloop, hvis mulig. Nettet vil bli liggende i det preperitoneale rommet og dekker tilstrekkelig den dype lyskeringen, Hasselbacks trekant og lårbrokkstedet. Ingen stifter vil bli brukt for å fikse nettet. CO2 vil slippes ut. 10 mm portfascien vil bli lukket med 1-0 vicryl, og deretter vil 5 mm portstedene lukkes med enkel sutur ved bruk av 3-0 nylon.

Eventuelle intraoperative komplikasjoner som vaskulær, nerve- eller vaseskade, peritoneal brudd og alvorlige viscerale skader vil bli registrert. Operasjonstiden vil bli registrert som tiden fra snittet til siste hudsøm. Eventuelle konverteringer fra helt ekstra peritoneal teknikk til transabdominal preperitoneal teknikk og fra laparoskopisk til åpen reparasjon vil bli registrert med den spesifikke årsaken til konverteringen. Betjeningsvennligheten vil bli gradert som - lett / middels vanskelig / vanskelig.

Blødning vil bli registrert som mild hvis ingen sugeskylling er nødvendig, moderat hvis suging er nødvendig på slutten av prosedyren eller hvis sug er nødvendig for å forbedre synet, og alvorlig hvis blodoverføring er nødvendig.

For postoperativ smertelindring, injeksjon diklofenaknatrium 75 mg i.m. og for brekningsinjeksjon ondansetron 8 mg i.v. vil bli gitt postoperativt på utvinningsrommet til alle pasienter. Smerte vil bli registrert 1, 6, 24 timer etter operasjonen, ved utskrivningstidspunktet og under oppfølging på en Visual Analogue Scale (VAS) med endepunkter merket som ingen smerte og verst mulig smerte på en skala fra 10.

Visuell analog skala Ingen smerte Verst mulig smerte

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

______________________________________________________________________

Ekstra smertestillende og antiemetiske krav, postoperativ tid for å gjenoppta mating, tilbakeføring av tarmaktivitet, totalt sykehusopphold, eventuell urinretensjon vil være de andre variablene som måles postoperativt.

Komplikasjoner inkludert hematom/seromdannelse og sårinfeksjoner vil bli registrert. Sårinfeksjoner på havnestedet vil bli klassifisert i henhold til CDC-klassifiseringen for infeksjon på operasjonsstedet15:

1. Overfladisk snitt - involverer bare hud og overfladisk vev, dvs. subkutant vev.
2. Dyp incisional - involverer fascial og muskellag.
3. Organ-/rominfeksjon - involverer hvilken som helst del av anatomien, annet enn snitt som åpnes eller manipuleres, f.eks. postoperativ intraabdominal abscess.

Residiv og kosmese vil bli registrert under oppfølgingen. Cosmesis vil bli analysert etter pasientens tilfredshetsscore på kirurgi og på arr, som vil bli merket på verbal vurderingsskala (VRS) med poengsum på:

0 = Ikke fornøyd

1. = Delvis fornøyd
2. = Fornøyd
3. = Veldig fornøyd