Laparoskopická reparace tříselné kýly – transabdominální preperitoneální (TAPP) versus zcela extra peritoneální (TEP)

Následující informace z literatury byly získány vyhledáváním v MEDLAR a PUBMED pomocí klíčových slov „TAPP“, „TEP“, „Laparoskopie“ a „Tinguinální kýla“.

Aplikace laparoskopických technik způsobila revoluci v oblasti chirurgie. Všeobecní chirurgové přijali laparoskopickou operaci jednoznačně. Málokdo by zpochybňoval obrovský úspěch a dopad, který měla laparoskopická cholecystektomie na léčbu žlučových kamenů.1 Laparoskopická oprava tříselné kýly (LIHR) byla zavedena po úspěchu laparoskopické cholecystektomie za předpokladu, že bude méně pooperačních diskomfortů a bolesti, oprava recidivujících kýl by byla snazší a oboustranná kýla může být léčena současně se zlepšenou kosmetikou. Ger and Associates2 oznámili první laparoskopickou opravu tříselné kýly. Schultz et al3 byli první, kdo informoval o použití protetického materiálu při laparoskopické úpravě tříselné kýly.

LIHR má srovnatelné výsledky ve srovnání s tension free open hernia repair (OHR). Mnoho studií ukázalo, že LIHR poskytuje podobné výsledky, pokud jde o recidivu, ve srovnání s OHR, ale s přidanou výhodou menší šance na pooperační bolest, infekci rány a brzký návrat k aktivitě4-6.

Laparoskopická inguinální lidská oprava prošla obrovskou změnou od svého zavedení v roce 1990 Gerem et al3. LIHR byla zahájena pomocí transabdominálního preperitoneálního (TAPP) přístupu. Oprava TAPP zahrnuje vytvoření peritoneální chlopně a umístění síťky do preperitoneálního prostoru. Síť je poté držena na místě pomocí sešívačky. Zpočátku se TAPP stal běžně prováděným laparoskopickým výkonem a řada studií prokázala účinnost TAPP a jeho srovnatelné výsledky s OHR4-7 bez napětí. Arvidasson D et al8 porovnávali 5letou míru recidivy laparoskopické opravy tříselné kýly vs. Oprava ramenního kloubu primární tříselné kýly, která je považována za zlatý standard pro otevřenou bezsíťovou opravu kýly. Kumulativní míra recidivy po 5 letech byla 6,6 % ve skupině TAPP a 6,7 ​​% ve skupině Shouldice. Operace TAPP tak představuje vynikající alternativu k primární reparaci třísel.

Wara et al9 prokázali, že laparoskopická oprava ve srovnání s Lichteinsteinovou opravou u primárních nepřímých a přímých kýl, unilaterálních a bilaterálních kýl a recidivujících kýl byla horší u primárních bilaterálních kýl.

Další technikou LIHR, která se vyvinula, je zcela extra peritoneální (TEP) oprava. Jak název napovídá, při této technice nedochází k porušení pobřišnice. Další výhodou opravy TEP je, že není nutné síť opravovat, čímž se vyhnete potřebě sešívačky a snížíte náklady.

Byly provedeny 4 nerandomizované srovnávací studie, které porovnávaly 2 techniky, tj. TAPP vs TEP (4,10,-12). Výsledky těchto srovnávacích studií ukázaly, že tyto 2 techniky jsou srovnatelné s ohledem na komplikace, jako je vaskulární a viscerální poranění. Ukázalo se však, že opakování místa portu je vyšší u TAPP ve srovnání s technikou TEP. Operační doba a cena zákroku nebyly v žádném ze studií srovnávány.

Ve srovnávací studii 491 po sobě jdoucích herniorafií podle Kalda a spol.12 byla TAPP srovnávána s TEP. Bylo prokázáno, že recidiva kýly byla vyšší ve skupině TAPP (7/339 vs. 0/87) po průměrné době sledování 23(9) a 7(4) měsíců. Ostatní komplikace byly u obou technik podobné (tabulka). Ve skupině TAPP se však vyskytly závažné nitrobřišní komplikace – 2 pacienti s neprůchodností střev a jeden s těžkou neuralgií. Tyto komplikace nebyly pozorovány u zcela preperitoneálního přístupu TEP. Ačkoli je metoda TEP technicky obtížnější, průměrná operační doba ve skupinách TAPP (339 pacientů) a TEP (87 pacientů) byla podobná {80(32) minut vs 80 (41) minut; p = 0,9}. Průměrná doba hospitalizace a doby do úplného zotavení byly také podobné ve skupinách TAPP a TEP. Autoři došli k závěru, že vysoce kvalitní operaci kýly lze provést jak technikou TAPP, tak TEP, ale potenciální nebezpečí transabdominální cesty naznačuje, že operace TEP může být postupem volby při laparoskopické úpravě tříselné kýly.

Existuje pouze jedna randomizovaná kontrolovaná studie srovnávající TAPP s opravou TEP13. V této RCT bylo 52 pacientů randomizováno k TAPP nebo TEP. Studie ukázala, že tyto 2 techniky byly podobné, pokud jde o komplikace, dobu návratu k aktivitám a recidivu kýly. Délka pobytu byla však kratší ve skupině TAPP (3,7 vs 4,4 dne; p=0,03).

Oprava TEP je upřednostňována pro laparoskopickou opravu kýly, protože zachovává peritoneální integritu. Oprava TEP však byla spojena se strmou křivkou učení. Je to technicky náročný zákrok kvůli neznámé anatomii a vyžaduje hodně tréninku a laparoskopických zkušeností. Byla studována účinnost opravy TEP ve srovnání s OHR bez napětí. Bylo zjištěno, že oprava TEP má srovnatelné nebo dokonce lepší výsledky než OHR7,14 Postupný posun směrem k TEP byl pozorován po celém světě kvůli výhodám, jako je snížené riziko poranění střev, adheze střev a tvorba incizní kýly.

Protože však existuje pouze jedna RCT zahrnující pouze 52 pacientů, Cochrane database review 200511 dospěl k závěru, že nejsou k dispozici dostatečné údaje pro srovnání technik TAPP a TEP laparoskopické opravy tříselné kýly.

Proto jsme tuto studii navrhli tak, aby porovnala transabdominální preperitoneální (TAPP) techniku ​​s totálně extraperitoneální (TEP) technikou laparoskopické opravy tříselné kýly. Budeme používat modifikovanou techniku ​​opravy TEP, kdy nebudeme používat tacker k fixaci sítě, což sníží náklady na postup. V literatuře není žádná taková srovnávací studie uvedena.

Na oddělení provádíme jak TAPP, tak TEP zákroky pro opravu kýly. Oba tyto postupy jsou dobře standardizované.

PACIENTI A METODY

Design studie: Prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie. Výběr případů a kritéria zařazení: Do studie budou zařazeni všichni po sobě jdoucí pacienti s nekomplikovanou symptomatickou tříselnou kýlou navštěvující ambulantní oddělení chirurgie AIIMS. Diagnóza tříselné kýly bude stanovena klinicky.

Kritéria vyloučení: Pacienti budou vyloučeni, pokud existuje: (i) Komorbidní stavy, které činí pacienty nevhodnými pro celkovou anestezii (ii) Komplikovaná kýla. (iii) Nekorigovatelná koagulopatie (iv) Morbidní obezita (Body Mass Index > 30) (v) Podezření na intraabdominální nebo pánevní malignitu.

METODY: Všichni pacienti s nekomplikovanou tříselnou kýlou plánovanou k laparoskopické úpravě tříselné kýly budou randomizováni k léčbě buď technikou TAPP nebo TEP. Randomizace bude provedena pomocí tabulky náhodných čísel.

Předoperační příprava: Jednorázová dávka injekce Amoxycilin 1000 mg + Kyselina klavulová 250 mg AST i.v. bude podávána jako profylaxe před operací. Část bude řádně oholena a vyčištěna. Před zahájením výkonu bude pacient katetrizován.

Operační postup

Celková anestezie – pacient bude uložen do polohy na zádech s oběma horními končetinami po boku pacienta. Indukce bude provedena propofolem a udržovací O2+N2O+isofluran a vekuronium. Pacienti budou během výkonu udržováni na přerušované přetlakové ventilaci.

Technika opravy TAPP:

Pneumoperitoneum do 14 mmHg bude vytvořeno pomocí CO2 pomocí Veressovy jehly u pupku. Standardní 10 mm trokar bude umístěn 1 cm pod pupek pro zavedení laparoskopu. Dva další 5mm trokary budou umístěny ve stejné úrovni přibližně 5-6 cm na obě strany pupku. Obsah inguinální kýly (pokud existuje) bude vtažen zpět do břicha. Krátký zakřivený řez bude proveden laterálně od tříselného prstence procházející příčně pod semilunární linii, aby se umožnilo vytvoření peritoneální chlopně až do identifikace dolních epigastrických cév mediálně. Přímý sval bude použit k identifikaci pubického tuberkulu a Cooperova vazu.

Po disekci se zavede svinutý kus polypropylenové síťky (10x15 cm) přes pupeční port do břicha. Po rozvinutí síťky pokryje celou tříselnou oblast na postižené straně. K upevnění sítě nebude použit žádný tacker. Peritoneální chlopně se uzavřou zpět, aby zcela zakryly síťku pomocí vstřebatelné šicí 2-0 polydiaoxanonové (PDS); to má zabránit adhezi mezi síťkou a střevem. CO2 se uvolní, fascia trokaru ve střední linii se uzavře a ostatní místa trokaru se uzavřou jednoduchým stehem pomocí nylonu 3-0.

Technika postupu TEP:

Všechny tři porty budou provedeny ve střední čáře. Pro dalekohled bude vytvořen 10mm port těsně pod pupkem. Po naříznutí pouzdra přímého svalu a tupé disekci provedené pomocí balónkového disektoru nebo teleskopu bude přímý sval zatažen laterálně, aby se vytvořil preperitoneální prostor, dokud není nahmatána stydká kost. Budou vytvořeny dva 5mm porty, jeden těsně nad pubis a druhý ve střední čáře mezi 10mm portem a 5mm portem pubis. Celé zadní patro bude vypreparováno a budou rozpoznány anatomické orientační body. Bude zaveden jeden list pletiva. Pokud se pobřišnice nebo kýlní vak během disekce nedopatřením otevře, bude pokud možno sešit nebo podvázán chromickou endolopou. Síťka bude ponechána v preperitoneálním prostoru přiměřeně pokrývajícím hluboký tříselný prstenec, Hasselbackův trojúhelník a místo femorální kýly. K upevnění sítě nebude použit žádný tacker. CO2 se uvolní. 10mm fascia portu bude uzavřena pomocí 1-0 vikrylu a poté 5mm portová místa budou uzavřena jednoduchým stehem s použitím 3-0 nylonu.

Budou zaznamenány jakékoli intraoperační komplikace, jako je poranění cév, nervů nebo chámovodů, porušení peritonea a závažná poranění vnitřních orgánů. Operační čas bude zaznamenán jako čas od řezu do posledního kožního stehu. Jakékoli konverze z zcela extraperitoneální techniky na transabdominální preperitoneální techniku ​​a z laparoskopické na otevřenou opravu budou zaznamenány s konkrétním důvodem konverze. Snadná obsluha bude hodnocena jako - snadná / středně obtížná / obtížná.

Krvácení bude zaznamenáno jako mírné, pokud není vyžadováno odsávání, střední, pokud je vyžadováno odsátí na konci procedury nebo pokud je vyžadováno odsátí ke zlepšení vidění, a těžké, pokud je vyžadována krevní transfuze.

Pro úlevu od pooperační bolesti injekce diklofenaku sodného 75 mg i.m. a pro zvracení injekční ondansetron 8 mg i.v. budou podávány pooperačně na dospávacím pokoji všem pacientům. Bolest bude zaznamenána 1, 6, 24 hodin po operaci, v době propuštění a během sledování na vizuální analogové škále (VAS) s koncovými body označenými jako žádná bolest a nejhorší možná bolest na stupnici 10.

Vizuální analogová stupnice Žádná bolest Nejhorší možná bolest

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

_______________________________________________________________

Dalšími pooperačně měřenými proměnnými budou zvláštní analgetické a antiemetické požadavky, pooperační doba pro obnovení krmení, návrat aktivity střev, celkový pobyt v nemocnici, jakákoli retence moči.

Budou zaznamenány komplikace včetně tvorby hematomu/séromu a infekce rány. Infekce rány v místě portu budou klasifikovány podle klasifikace CDC pro infekci v místě chirurgického zákroku15:

1. Povrchové řezné - zahrnující pouze kůži a povrchovou tkáň, tj. podkoží.
2. Hluboká incision - zahrnující fasciální a svalovou vrstvu.
3. Orgánová/prostorová infekce – zahrnující jakoukoli část anatomie, kromě řezu, který je otevřen nebo manipulován, např. pooperační intraabdominální absces.

Během sledování bude zaznamenána recidiva a kosmetika. Kosmetika bude analyzována podle skóre spokojenosti pacienta s operací a na jizvě, které bude označeno na verbální hodnotící stupnici (VRS) se skóre:

0 = Nespokojeno

1. = Částečně spokojen
2. = Spokojený
3. = Velmi spokojen