Laparoskopische Leistenhernienkorrektur – transabdominal präperitoneal (TAPP) im Vergleich zu total extraperitoneal (TEP)

Die folgenden Informationen aus der Literatur wurden durch Durchsuchen der MEDLAR und PUBMED mit den Schlüsselwörtern „TAPP“, „TEP“, „Laparoskopie“ und „Leistenhernie“ erhalten.

Die Anwendung laparoskopischer Techniken hat die Chirurgie revolutioniert. Allgemeinchirurgen haben die laparoskopische Chirurgie eindeutig akzeptiert. Nur wenige würden den enormen Erfolg und die Auswirkungen der laparoskopischen Cholezystektomie auf die Behandlung von Gallensteinen bestreiten.1 Die laparoskopische Leistenhernienreparatur (LIHR) wurde nach dem Erfolg der laparoskopischen Cholezystektomie unter der Prämisse eingeführt, dass es weniger postoperative Beschwerden und Schmerzen geben würde, Die Reparatur von rezidivierenden Hernien wäre einfacher und bilaterale Hernien können gleichzeitig mit verbesserter Kosmetik behandelt werden. Ger und Associates2 berichteten über die erste laparoskopische Leistenhernienkorrektur. Schultz et al3 waren die ersten, die über die Verwendung von Prothesenmaterial während der laparoskopischen Leistenhernienkorrektur berichteten.

LIHR hat vergleichbare Ergebnisse im Vergleich zur spannungsfreien offenen Hernienreparatur (OHR). Viele Studien haben gezeigt, dass LIHR im Vergleich zu OHR ähnliche Ergebnisse in Bezug auf Rezidive liefert, jedoch mit dem zusätzlichen Vorteil, dass die Wahrscheinlichkeit von postoperativen Schmerzen, Wundinfektionen und einer frühen Rückkehr zur Aktivität geringer ist4-6.

Die laparoskopische Leistenreparatur beim Menschen hat sich seit ihrer Einführung im Jahr 1990 durch Ger et al3 enorm verändert. LIHR wurde unter Verwendung des transabdominalen präperitonealen (TAPP) Zugangs begonnen. Die TAPP-Reparatur umfasst die Bildung eines Peritoneallappens und die Platzierung eines Netzes im präperitonealen Raum. Das Netz wird dann mit einem Tacker fixiert. Anfangs wurde TAPP zum allgemein durchgeführten laparoskopischen Verfahren, und eine Reihe von Studien demonstrierte die Wirksamkeit von TAPP und seine vergleichbaren Ergebnisse mit spannungsfreier OHR4-7. Arvidasson D et al.8 verglichen die 5-Jahres-Rezidivraten der laparoskopischen Leistenhernienreparatur vs. Shouldice-Reparatur der primären Leistenhernie, die als Goldstandard für die offene Non-Mesh-Reparatur von Hernien gilt. Die kumulative Rezidivrate nach 5 Jahren betrug 6,6 % in der TAPP-Gruppe und 6,7 % in der Shouldice-Gruppe. Damit stellt die TAPP-Operation eine hervorragende Alternative zur primären Leistenrekonstruktion dar.

Wara et al9 haben gezeigt, dass die laparoskopische Reparatur im Vergleich zur Lichteinstein-Reparatur bei primären indirekten und direkten Hernien, einseitigen und bilateralen Hernien und rezidivierenden Hernien günstig war, aber bei primären bilateralen Hernien unterlegen war.

Eine weitere Technik der LIHR, die sich entwickelt hat, ist die total extraperitoneale (TEP) Reparatur. Wie der Name schon sagt, wird das Peritoneum bei dieser Technik nicht verletzt. Ein weiterer Vorteil der TEP-Reparatur besteht darin, dass das Netz nicht unbedingt repariert werden muss, wodurch ein Tacker entfällt und die Kosten gesenkt werden.

Es gab 4 nicht randomisierte Vergleichsstudien, die die 2 Techniken verglichen haben, d.h. TAPP gegen TEP (4,10,-12). Die Ergebnisse dieser Vergleichsversuche haben gezeigt, dass die beiden Techniken hinsichtlich der Komplikationen wie Gefäß- und Viszeralverletzungen vergleichbar sind. Es zeigte sich jedoch, dass die Port-Site-Rezidive bei der TAPP im Vergleich zur TEP-Technik höher waren. Die Operationszeit und die Kosten des Eingriffs wurden in keiner der Studien verglichen.

In einer Vergleichsstudie von Kald et al.12 mit 491 aufeinanderfolgenden Herniorraphien wurde TAPP mit TEP verglichen. Es zeigte sich, dass die Hernienrezidive in der TAPP-Gruppe nach einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 23 (9) bzw. 7 (4) Monaten höher waren (7/339 vs. 0/87). Andere Komplikationen waren bei beiden Techniken ähnlich (Tabelle). In der TAPP-Gruppe traten jedoch schwerwiegende intraabdominelle Komplikationen auf – 2 Patienten mit Darmverschluss und einer mit schwerer Neuralgion. Diese Komplikationen wurden bei einem vollständig präperitonealen TEP-Zugang nicht beobachtet. Obwohl die TEP-Methode technisch schwieriger ist, war die durchschnittliche Operationszeit in der TAPP-Gruppe (339 Patienten) und der TEP-Gruppe (87 Patienten) ähnlich {80 (32) Minuten vs. 80 (41) Minuten; p = 0,9}. Auch der durchschnittliche Krankenhausaufenthalt und die Zeiten bis zur vollständigen Genesung waren in den TAPP- und TEP-Gruppen ähnlich. Die Autoren kamen zu dem Schluss, dass sowohl mit der TAPP- als auch mit der TEP-Technik eine qualitativ hochwertige Hernienoperation durchgeführt werden kann, aber die potenzielle Gefahr der transabdominalen Route legt nahe, dass die TEP-Operation das Verfahren der Wahl bei der laparoskopischen Leistenhernienreparatur sein könnte.

Es gibt nur eine randomisierte kontrollierte Studie, die TAPP mit TEP-Reparatur vergleicht13. In dieser RCT wurden 52 Patienten entweder TAPP oder TEP randomisiert. Die Studie zeigte, dass die 2 Techniken in Bezug auf die Komplikationen, die Zeit bis zur Rückkehr zu Aktivitäten und das Wiederauftreten von Hernien ähnlich waren. Allerdings war die Aufenthaltsdauer in der TAPP-Gruppe kürzer (3,7 vs. 4,4 Tage; p=0,03).

Die TEP-Reparatur wird für die laparoskopische Hernienreparation bevorzugt, da sie die peritoneale Integrität bewahrt. Die TEP-Reparatur ist jedoch mit einer steilen Lernkurve verbunden. Es ist aufgrund der ungewohnten Anatomie ein technisch anspruchsvoller Eingriff und erfordert viel Training und laparoskopische Erfahrung. Die Wirksamkeit der TEP-Reparatur im Vergleich zu spannungsfreier OHR wurde untersucht. Es wurde festgestellt, dass die TEP-Reparatur vergleichbare oder sogar bessere Ergebnisse als die OHR erzielt7,14 Aufgrund ihrer Vorteile wie dem geringeren Risiko von Darmverletzungen, Darmadhäsionen und der Bildung von Narbenhernien wurde weltweit eine allmähliche Umstellung auf TEP beobachtet.

Da es jedoch nur eine RCT mit nur 52 Patienten gibt, kam die Cochrane Database Review 200511 zu dem Schluss, dass es unzureichende Daten zum Vergleich der TAPP- und TEP-Techniken zur laparoskopischen Leistenhernienkorrektur gibt.

Daher haben wir die vorliegende Studie entworfen, um die transabdominale präperitoneale (TAPP) Technik mit der total extraperitonealen (TEP) Technik der laparoskopischen Leistenhernienreparatur zu vergleichen. Wir werden eine modifizierte Technik der TEP-Reparatur verwenden, bei der wir keinen Tacker verwenden, um das Netz zu reparieren, um die Kosten des Verfahrens zu reduzieren. In der Literatur findet sich keine vergleichbare Studie.

Wir führen in der Abteilung sowohl TAPP- als auch TEP-Verfahren zur Hernienversorgung durch. Beide Verfahren sind gut standardisiert.

PATIENTEN UND METHODEN

Studiendesign: Prospektive randomisierte kontrollierte Studie. Auswahl der Fälle und Einschlusskriterien: Alle konsekutiven Patienten mit unkomplizierter symptomatischer Leistenhernie, die die chirurgische Ambulanz des AIIMS aufsuchen, werden in die Studie aufgenommen. Die Diagnose einer Leistenhernie wird klinisch gestellt.

Ausschlusskriterien: Patienten werden ausgeschlossen, wenn Folgendes vorliegt: (i) Begleiterkrankungen, die den Patienten für eine Vollnarkose ungeeignet machen (ii) Komplizierter Leistenbruch. (iii) Nicht korrigierbare Koagulopathie (iv) Morbide Adipositas (Body-Mass-Index > 30) (v) Verdacht auf intraabdominelle oder Becken-Malignität.

METHODEN: Alle Patienten mit unkomplizierter Leistenhernie, die für eine laparoskopische Leistenbruchreparatur geplant sind, werden randomisiert, um entweder die TAPP- oder die TEP-Technik zur Hernienreparatur zu erhalten. Die Randomisierung erfolgt mithilfe einer Zufallszahlentabelle.

Präoperative Vorbereitung: Einzeldosis zur Injektion Amoxicillin 1000 mg + Clavulinsäure 250 mg AST i.v. wird präoperativ als Prophylaxe verabreicht. Teil wird ordentlich rasiert und gereinigt. Der Patient wird vor Beginn des Eingriffs katheterisiert.

Operatives Verfahren

Allgemeine Anästhesie - Der Patient wird in Rückenlage mit beiden oberen Gliedmaßen an der Seite des Patienten platziert. Die Induktion erfolgt durch Propofol und die Aufrechterhaltung durch O2+N2O+Isofluran und Vecuronium. Die Patienten werden während des Eingriffs intermittierend mit positivem Druck beatmet.

Technik der TAPP-Reparatur:

Pneumoperitoneum bis zu 14 mmHg wird mit CO2 unter Verwendung einer Veress-Nadel am Nabel erzeugt. Ein 10-mm-Standardtrokar wird 1 cm unterhalb des Nabels zum Einführen des Laparoskops platziert. Zwei zusätzliche 5-mm-Trokare werden auf gleicher Höhe etwa 5-6 cm auf beiden Seiten des Nabels platziert. Der Inhalt des Leistenbruchs (falls vorhanden) wird in den Bauch zurückgezogen. Lateral des Leistenrings wird ein kurzer gekrümmter Einschnitt vorgenommen, der sich quer unterhalb der Semilunarlinie erstreckt, um die Bildung eines Peritoneallappens zu ermöglichen, bis die unteren epigastrischen Gefäße medial identifiziert werden. Der Rectus-Muskel wird verwendet, um das Schambein und das Cooper-Band zu identifizieren.

Nach der Dissektion wird ein gerolltes Stück Polypropylennetz (10 x 15 cm) über den Nabelport in das Abdomen eingeführt. Nach dem Abrollen des Netzes bedeckt es den gesamten Leistenbereich auf der betroffenen Seite. Zur Fixierung des Netzes wird kein Tacker verwendet. Die Peritoneallappen werden wieder geschlossen, um das Netz vollständig mit resorbierbarem Nahtmaterial 2-0 Polydiaoxanon (PDS) zu bedecken; dies soll Verklebungen zwischen Netz und Darm verhindern. Das CO2 wird freigesetzt, die Trokarfaszie in der Mittellinie wird geschlossen, und dann werden die anderen Trokarstellen mit einer einfachen Naht unter Verwendung von 3-0-Nylon verschlossen.

Technik des TEP-Verfahrens:

Alle drei Ports werden in der Mittellinie hergestellt. Ein 10-mm-Port direkt unter dem Nabel wird für das Teleskop hergestellt. Der Rektusmuskel wird nach dem Einschneiden der Rektusscheide seitlich zurückgezogen und eine stumpfe Dissektion mit dem Ballondissektor oder Teleskop durchgeführt, um einen präperitonealen Raum zu schaffen, bis das Schambein gefühlt wird. Es werden zwei 5-mm-Ports angelegt, einer direkt über dem Schambein und der andere in der Mittellinie zwischen dem 10-mm-Port und dem 5-mm-Pubis. Der gesamte hintere Boden wird präpariert und die anatomischen Orientierungspunkte erkannt. Es wird ein einzelnes Netzgewebe eingeführt. Wird das Bauchfell oder der Bruchsack bei der Präparation versehentlich geöffnet, wird es nach Möglichkeit mit einer Chrom-Endoschlaufe vernäht oder ligiert. Das Netz wird im präperitonealen Raum belassen und deckt den tiefen Leistenring, das Hasselback-Dreieck und die Femurhernienstelle angemessen ab. Zur Fixierung des Netzes wird kein Tacker verwendet. Das CO2 wird freigesetzt. Die 10-mm-Portfaszie wird mit 1-0-Vicryl verschlossen, und dann werden die 5-mm-Portstellen mit einer einfachen Naht mit 3-0-Nylon verschlossen.

Alle intraoperativen Komplikationen wie Gefäß-, Nerven- oder Gefäßverletzungen, Peritonealverletzungen und schwere viszerale Verletzungen werden aufgezeichnet. Als Operationszeit wird die Zeit vom Schnitt bis zum letzten Hautstich erfasst. Alle Umstellungen von der vollständig extraperitonealen Technik auf die transabdominale präperitoneale Technik und von der laparoskopischen auf die offene Reparatur werden mit dem spezifischen Grund für die Umstellung aufgezeichnet. Die Bedienbarkeit wird mit - leicht / mittelschwer / schwer bewertet.

Die Blutung wird als leicht erfasst, wenn keine Saugspülung erforderlich ist, als mäßig, wenn am Ende des Eingriffs eine Absaugung erforderlich ist oder wenn eine Absaugung zur Verbesserung des Sehvermögens erforderlich ist, und als schwerwiegend, wenn eine Bluttransfusion erforderlich ist.

Zur postoperativen Schmerzlinderung Injektion Diclofenac-Natrium 75 mg i.m. und bei Erbrechen Injektion Ondansetron 8 mg i.v. wird allen Patienten postoperativ im Aufwachraum verabreicht. Die Schmerzen werden 1, 6, 24 Stunden nach der Operation, zum Zeitpunkt der Entlassung und während der Nachsorge auf einer visuellen Analogskala (VAS) aufgezeichnet, wobei die Endpunkte auf einer Skala von 10 als keine Schmerzen und schlimmstmögliche Schmerzen gekennzeichnet sind.

Visuelle Analogskala Kein Schmerz Größtmöglicher Schmerz

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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Zusätzliche analgetische und antiemetische Anforderungen, postoperative Zeit bis zur Wiederaufnahme der Nahrungsaufnahme, Rückkehr der Darmtätigkeit, gesamter Krankenhausaufenthalt, jegliche Harnretention werden die anderen Variablen sein, die postoperativ gemessen werden.

Komplikationen einschließlich Hämatom-/Serombildung und Wundinfektionen werden erfasst. Wundinfektionen an Ports werden gemäß der CDC-Klassifikation für postoperative Wundinfektionen klassifiziert15:

1. Oberflächliche Inzision – nur Haut und oberflächliches Gewebe, d. h. subkutanes Gewebe.
2. Tiefe Inzision – mit Beteiligung der Faszien- und Muskelschicht.
3. Organ-/Rauminfektion – Beteiligt an irgendeinem Teil der Anatomie, mit Ausnahme der Inzision, die geöffnet oder manipuliert wird, z. postoperativer intraabdominaler Abszess.

Rezidive und Kosmesis werden während der Nachsorge aufgezeichnet. Die Kosmetik wird anhand der Zufriedenheitsbewertung des Patienten mit der Operation und der Narbe analysiert, die auf der verbalen Bewertungsskala (VRS) mit folgenden Werten gekennzeichnet wird:

0 = Nicht zufrieden

1. = Teilweise zufrieden
2. = Zufrieden
3. = Sehr zufrieden