Correção de hérnia inguinal laparoscópica - pré-peritoneal transabdominal (TAPP) versus totalmente extra peritoneal (TEP)

As seguintes informações da literatura foram obtidas por meio de pesquisa no MEDLAR e PUBMED usando as palavras-chave 'TAPP', 'TEP', 'Laparoscopia' e 'Hérnia inguinal'.

A aplicação de técnicas laparoscópicas revolucionou o campo da cirurgia. Os cirurgiões gerais aceitaram a cirurgia laparoscópica inequivocamente. Poucos contestariam o tremendo sucesso e o impacto que a colecistectomia laparoscópica teve no tratamento do cálculo biliar.1 A correção de hérnia inguinal laparoscópica (LIHR) foi introduzida após o sucesso da colecistectomia laparoscópica com a premissa de que haveria menos desconforto e dor pós-operatórios, o reparo de hérnias recorrentes seria mais fácil e a hérnia bilateral pode ser tratada concomitantemente com melhora estética. Ger e Associates2 relataram o primeiro reparo laparoscópico de hérnia inguinal. Schultz et al3 foram os primeiros a relatar o uso de material protético durante o reparo laparoscópico da hérnia inguinal.

O LIHR obteve resultados comparáveis ​​em comparação com o reparo de hérnia aberta sem tensão (OHR). Muitos estudos mostraram que o LIHR fornece resultados semelhantes em termos de recorrência em comparação com o OHR, mas com a vantagem adicional de menos chances de pós-operatório, dor, infecção da ferida e retorno precoce à atividade4-6.

O reparo inguinal humano laparoscópico passou por grandes mudanças desde sua introdução em 1990 por Ger et al3. O LIHR foi iniciado usando a abordagem pré-peritoneal transabdominal (TAPP). O reparo TAPP envolve a formação de um retalho peritoneal e a colocação de uma tela no espaço pré-peritoneal. A malha é então mantida no lugar usando um tacker. Inicialmente, o TAPP tornou-se o procedimento laparoscópico comumente realizado e vários estudos demonstraram a eficácia do TAPP e seus resultados comparáveis ​​com OHR livre de tensão4-7. Arvidasson D et al8 comparou as taxas de recorrência de 5 anos de reparo laparoscópico de hérnia inguinal vs. O reparo do ombro da hérnia inguinal primária é considerado o padrão-ouro para o reparo aberto sem tela da hérnia. A taxa de recorrência cumulativa após 5 anos foi de 6,6% no grupo TAPP e 6,7% no grupo Shouldice. Assim, a operação TAPP representa uma excelente alternativa ao reparo inguinal primário.

Wara et al9 demonstraram que o reparo laparoscópico se comparou favoravelmente com o reparo de Lichteinstein para hérnias diretas e indiretas primárias, hérnias unilaterais e bilaterais e hérnias recorrentes, mas foi inferior para hérnias bilaterais primárias.

Outra técnica de LIHR que evoluiu é o reparo totalmente extraperitoneal (TEP). Como o nome sugere, o peritônio não é violado nesta técnica. Outra vantagem do reparo do TEP é que não é necessário fixar a tela, evitando a necessidade de um agrafador e barateando o custo.

Houve 4 estudos comparativos não randomizados que compararam as 2 técnicas, ou seja, TAPP vs TEP (4,10,-12). Os resultados desses estudos comparativos mostraram que as duas técnicas são comparáveis ​​em relação às complicações, como lesões vasculares e viscerais. No entanto, a recorrência do local da porta mostrou ser maior no TAPP em comparação com a técnica TEP. O tempo de operação e o custo do procedimento não foram comparados em nenhum dos ensaios.

Em um estudo comparativo de 491 herniorrafias consecutivas por Kald et al12, TAPP foi comparado com TEP. A recorrência da hérnia demonstrou ser maior no grupo TAPP (7/339 vs 0/87) após um acompanhamento médio de 23 (9) e 7 (4) meses, respectivamente. Outras complicações foram semelhantes com ambas as técnicas (tabela). No entanto, complicações intra-abdominais graves ocorreram no grupo TAPP - 2 pacientes com obstrução intestinal e um com neuralgia grave. Essas complicações não foram observadas com uma abordagem TEP completamente pré-peritoneal. Embora o método TEP seja tecnicamente mais difícil, o tempo operatório médio nos grupos TAPP (339 pacientes) e TEP (87 pacientes) foi semelhante {80(32) minutos vs 80 (41) minutos; p = 0,9}. A média de permanência hospitalar e os tempos de recuperação total também foram semelhantes nos grupos TAPP e TEP. Os autores concluíram que a cirurgia de hérnia de alta qualidade pode ser realizada com as técnicas TAPP e TEP, mas o perigo potencial da via transabdominal sugere que a operação TEP pode ser o procedimento de escolha no reparo laparoscópico de hérnia inguinal.

Existe apenas um estudo randomizado controlado comparando TAPP com reparo TEP13. Neste RCT, 52 pacientes foram randomizados para TAPP ou TEP. O estudo mostrou que as 2 técnicas foram semelhantes quanto às complicações, tempo de retorno às atividades e recidiva da hérnia. No entanto, o tempo de internação foi menor no grupo TAPP (3,7 vs 4,4 dias; p=0,03).

O reparo TEP é preferido para o reparo laparoscópico da hérnia porque preserva a integridade peritoneal. No entanto, o reparo TEP tem sido associado a uma curva de aprendizado acentuada. É um procedimento tecnicamente exigente devido à anatomia desconhecida e requer muito treinamento e experiência laparoscópica. A eficácia do reparo TEP em comparação com OHR livre de tensão foi estudada. Verificou-se que o reparo TEP tem resultados comparáveis ​​ou até melhores do que OHR7,14 Uma mudança gradual para TEP foi observada em todo o mundo por causa de suas vantagens, como risco reduzido de lesão intestinal, aderências intestinais e formação de hérnia incisional.

No entanto, como há apenas um RCT envolvendo apenas 52 pacientes, a revisão do banco de dados Cochrane 200511 concluiu que não há dados suficientes comparando as técnicas TAPP e TEP de reparo laparoscópico de hérnia inguinal.

Portanto, projetamos o presente estudo para comparar a técnica pré-peritoneal transabdominal (TAPP) com a técnica totalmente extra peritoneal (TEP) de reparo laparoscópico de hérnia inguinal. Estaremos usando uma técnica modificada de reparo TEP onde não usaremos tacker para fixar a malha, reduzindo o custo do procedimento. Não há nenhum estudo comparativo relatado na literatura.

Temos realizado procedimentos TAPP e TEP para reparo de hérnia no departamento. Ambos os procedimentos são bem padronizados.

PACIENTES E MÉTODOS

Desenho do estudo: Estudo prospectivo randomizado controlado. Seleção dos casos e critérios de inclusão: Todos os pacientes consecutivos com hérnia inguinal sintomática não complicada atendidos no departamento de cirurgia ambulatorial do AIIMS serão incluídos no estudo. O diagnóstico de hérnia inguinal será feito clinicamente.

Critérios de exclusão: Os pacientes serão excluídos se houver - (i) Condições comórbidas que tornem os pacientes inaptos para anestesia geral (ii) Hérnia complicada. (iii) Coagulopatia incorrigível (iv) Obesidade mórbida (Índice de Massa Corporal > 30) (v) Suspeita de malignidade intra-abdominal ou pélvica.

MÉTODOS: Todos os pacientes com hérnia inguinal não complicada planejados para reparo de hérnia inguinal laparoscópica serão randomizados para receber a técnica TAPP ou TEP para reparo de hérnia. A randomização será feita usando a tabela de números aleatórios.

Preparo pré-operatório: Dose única de injeção Amoxicilina 1000mg + Ácido clavulínico 250mg AST i.v. serão administrados como profilaxia no pré-operatório. Parte será raspada e limpa adequadamente. O paciente será cateterizado antes do início do procedimento.

Procedimento Operatório

Anestesia geral - O paciente será colocado em decúbito dorsal com os dois membros superiores ao lado do paciente. A indução será feita com propofol e a manutenção com O2+N2O+Isoflurano e vecurônio. Os pacientes serão mantidos em ventilação com pressão positiva intermitente durante o procedimento.

Técnica de reparação TAPP:

Pneumoperitônio de até 14 mmHg será criado com CO2 usando agulha de Veress no umbigo. Um trocater padrão de 10 mm será colocado 1 cm abaixo do umbigo para inserção do laparoscópio. Dois trocartes adicionais de 5 mm serão colocados no mesmo nível aproximadamente 5-6 cm de cada lado do umbigo. O conteúdo da hérnia inguinal (se houver) será puxado de volta para o abdômen. Uma pequena incisão curva será feita lateralmente ao anel inguinal estendendo-se transversalmente abaixo da linha semilunar, para permitir a formação de um retalho peritoneal até a identificação dos vasos epigástricos inferiores medialmente. O músculo reto será utilizado para identificar o tubérculo púbico e o ligamento de Cooper.

Após a dissecção, um pedaço enrolado de tela de polipropileno (10x15 cm) será introduzido via portal umbilical no abdome. Depois de desenrolar a tela, ela cobrirá toda a área inguinal do lado afetado. Nenhum tacker será usado para fixar a malha. Os retalhos peritoneais serão fechados para trás para cobrir completamente a tela usando fio absorvível de polidiaoxano 2-0 (PDS); isso é para evitar aderências entre a tela e o intestino. O CO2 será liberado, a fáscia do trocarte da linha média será fechada e, em seguida, os outros locais do trocarte serão fechados com sutura simples usando nylon 3-0.

Técnica do procedimento TEP:

Todas as três portas serão feitas na linha média. Uma porta de 10 mm logo abaixo do umbigo será feita para o telescópio. O músculo reto será retraído lateralmente após a incisão da bainha do reto e uma dissecção romba feita usando o dissecador de balão ou telescópio para criar espaço pré-peritoneal até que o púbis seja sentido. Serão feitas duas portas de 5 mm, uma logo acima do púbis e outra na linha média entre a porta de 10 mm e a porta de 5 mm do púbis. Todo o assoalho posterior será dissecado e os marcos anatômicos reconhecidos. Uma única folha de malha será introduzida. Se o peritônio ou saco herniário for aberto inadvertidamente durante a dissecção, ele será suturado ou ligado com um endoloop crômico, se possível. A tela será deixada no espaço pré-peritoneal cobrindo adequadamente o anel inguinal profundo, o triângulo de Hasselback e o local da hérnia femoral. Nenhum tacker será usado para fixar a malha. O CO2 será liberado. A fáscia da porta de 10 mm será fechada com vicryl 1-0 e, em seguida, os locais da porta de 5 mm serão fechados com sutura simples usando náilon 3-0.

Quaisquer complicações intraoperatórias como lesão vascular, nervosa ou vascular, ruptura peritoneal e lesões viscerais graves serão registradas. O tempo operatório será registrado como o tempo desde a incisão até o último ponto da pele. Quaisquer conversões de técnica totalmente extraperitoneal para técnica pré-peritoneal transabdominal e de reparo laparoscópico para aberto serão registradas com o motivo específico da conversão. A facilidade de operação será classificada como - fácil / moderadamente difícil / difícil.

O sangramento será registrado como leve se nenhuma irrigação por sucção for necessária, moderado se for necessária sucção no final do procedimento ou se for necessária sucção para melhorar a visão e grave se for necessária transfusão de sangue.

Para alívio da dor pós-operatória, injeção de diclofenaco sódico 75 mg i.m. e para injeção de vômito ondansetron 8 mg i.v. será administrado no pós-operatório na sala de recuperação a todos os pacientes. A dor será registrada em 1, 6, 24 horas após a operação, no momento da alta e durante o acompanhamento em uma Escala Visual Analógica (VAS) com pontos finais rotulados como sem dor e pior dor possível em uma escala de 10.

Escala visual analógica Sem dor Pior dor possível

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

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Necessidades extras de analgésicos e antieméticos, tempo pós-operatório para retomar a alimentação, retorno da atividade intestinal, permanência total no hospital, qualquer retenção urinária serão as outras variáveis ​​medidas no pós-operatório.

Complicações incluindo formação de hematoma/seroma e infecções de feridas serão registradas. As infecções de ferida operatória serão classificadas de acordo com a classificação do CDC para infecção de sítio cirúrgico15 :

1. Incisão superficial - envolvendo apenas pele e tecido superficial, ou seja, tecido subcutâneo.
2. Incisão profunda - envolvendo a camada fascial e muscular.
3. Infecção de órgão/espaço - envolvendo qualquer parte da anatomia, exceto incisão que é aberta ou manipulada, por ex. abscesso intra-abdominal pós-operatório.

A recorrência e a estética serão registradas durante o acompanhamento. A estética será analisada pelo escore de satisfação do paciente com a cirurgia e com a cicatriz, que será rotulada na escala de classificação verbal (VRS) com pontuação de:

0 = Não satisfeito

1. = Parcialmente satisfeito
2. = Satisfeito
3. = Muito satisfeito