Reparation av laparoskopisk ljumskbråck - Transabdominal Preperitoneal (TAPP) kontra Totally Extra Peritoneal (TEP)

Följande information från litteraturen erhölls genom att söka igenom MEDLAR och PUBMED med nyckelorden 'TAPP', 'TEP', 'Laparoscopy' och 'Inguinal hernia'.

Tillämpning av laparoskopiska tekniker har revolutionerat kirurgiområdet. Allmänkirurger har accepterat laparoskopisk kirurgi otvetydigt. Få skulle ifrågasätta den enorma framgång och inverkan som laparoskopisk kolecystektomi hade på hanteringen av gallsten.1 Laparoskopisk ljumskbråckreparation (LIHR) introducerades efter framgången med laparoskopisk kolecystektomi med antagandet att det skulle bli mindre postoperativt obehag och smärta, reparation av återkommande bråck skulle vara lättare och bilateralt bråck kan behandlas samtidigt med förbättrad kosmesis. Ger och Associates2 rapporterade första laparoskopiska ljumskbråck reparation. Schultz et al3 var de första som rapporterade användningen av protesmaterial under laparoskopisk ljumskbråckreparation.

LIHR har fått jämförbara resultat i jämförelse med spänningsfri öppen bråckreparation (OHR). Många studier har visat att LIHR ger liknande resultat när det gäller återfall jämfört med OHR men med den extra fördelen av mindre chanser för postoperativ smärta, sårinfektion och tidig återgång till aktivitet4-6.

Laparoskopisk inguinal mänsklig reparation har genomgått en enorm förändring sedan den introducerades 1990 av Ger et al3. LIHR startades med den transabdominala preperitoneala (TAPP) metoden. TAPP-reparation involverar bildning av en peritoneal flik och placering av ett nät i det preperitoneala utrymmet. Nätet hålls sedan på plats med hjälp av en häftstift. Inledningsvis blev TAPP det vanligaste laparoskopiska förfarandet och ett antal studier visade effekten av TAPP och dess jämförbara resultat med spänningsfri OHR4-7. Arvidasson D et al8 jämförde 5 års återfallsfrekvens av laparoskopisk ljumskbråckreparation vs. Shouldice reparation av primärt ljumskbråck som anses vara guldstandarden för öppen icke-mesh reparation av bråck. Den kumulativa återfallsfrekvensen efter 5 år var 6,6 % i TAPP-gruppen och 6,7 % i Shouldice-gruppen. Således representerar TAPP-operationen ett utmärkt alternativ till primär inguinal reparation.

Wara et al9 har visat att laparoskopisk reparation jämfört med Lichteinstein reparation för primära indirekta och direkta bråck, unilaterala och bilaterala bråck och återkommande bråck men var sämre för primära bilaterala bråck.

En annan teknik för LIHR som har utvecklats är helt extra peritoneal (TEP) reparation. Som namnet antyder, bryts inte bukhinnan i denna teknik. En annan fördel med TEP-reparation är att det inte är nödvändigt att fixera nätet och därmed undvika behovet av en häftmaskin och få ner kostnaderna.

Det har gjorts 4 icke randomiserade jämförande studier som har jämfört de 2 teknikerna, dvs. TAPP vs TEP (4,10,-12). Resultaten av dessa jämförande försök har visat att de två teknikerna är jämförbara med avseende på komplikationer såsom vaskulär och visceral skada. Emellertid visades hamnplatsens återfall vara högre i TAPP jämfört med TEP-teknik. Drifttiden och kostnaden för proceduren jämfördes inte i någon av försöken.

I en jämförande studie av 491 på varandra följande herniorraphies av Kald et al12, jämfördes TAPP med TEP. Återfall av bråck visade sig vara högre i TAPP-gruppen (7/339 vs 0/87) efter en genomsnittlig uppföljning på 23(9) respektive 7(4) månader. Andra komplikationer var likartade med båda teknikerna (tabell). Men allvarliga intraabdominala komplikationer inträffade i TAPP-gruppen - 2 patienter med tarmobstruktion och en med svår neuralgion. Dessa komplikationer sågs inte med en helt preperitoneal TEP-metod. Även om TEP-metoden är tekniskt svårare, var den genomsnittliga operationstiden i grupperna TAPP (339 patienter) och TEP (87 patienter) liknande {80(32) minuter mot 80 (41) minuter; p = 0,9}. Den genomsnittliga sjukhusvistelsen och tiderna till full återhämtning var också liknande i TAPP- och TEP-grupperna. Författarna drog slutsatsen att bråckoperationer av hög kvalitet kan utföras med både TAPP- och TEP-teknikerna, men den potentiella faran med transabdominal väg tyder på att TEP-operationen kan vara det förfarande som valts vid laparoskopisk ljumskbråckreparation.

Det finns bara en randomiserad kontrollerad studie som jämför TAPP med TEP reparation13. I denna RCT randomiserades 52 patienter till antingen TAPP eller TEP. Studien visade att de två teknikerna var likartade med avseende på komplikationerna, tid att återgå till aktiviteter och återfall av bråck. Dock var vistelsetiden kortare i TAPP-gruppen (3,7 mot 4,4 dagar; p=0,03).

TEP-reparation är att föredra för laparoskopisk bråckreparation eftersom det bevarar den peritoneala integriteten. TEP-reparation har dock förknippats med en brant inlärningskurva. Det är en tekniskt krävande procedur på grund av den okända anatomin och kräver mycket träning och laparoskopisk erfarenhet. Effekten av TEP-reparation jämfört med spänningsfri OHR har studerats. Det har visat sig att TEP-reparation har jämförbara eller till och med bättre resultat än OHR7,14 En gradvis förskjutning mot TEP har observerats över hela världen på grund av fördelar som minskad risk för tarmskador, tarmvidhäftningar och bildning av snittbråck.

Men eftersom det bara finns en RCT som involverar endast 52 patienter, har Cochranes databasgranskning 200511 kommit fram till att det inte finns tillräckliga data som jämför TAPP- och TEP-tekniker för laparoskopisk ljumskbråckreparation.

Därför har vi utformat den föreliggande studien för att jämföra den transabdominala preperitoneala (TAPP) tekniken med en helt extra peritoneal (TEP) teknik för laparoskopisk inguinal bråck reparation. Vi kommer att använda en modifierad teknik för TEP-reparation där vi inte kommer att använda häftstift för att fixa nätet och minska kostnaderna för proceduren. Det finns ingen sådan jämförande studie rapporterad i litteraturen.

Vi har utfört både TAPP- och TEP-ingrepp för bråckreparation på avdelningen. Båda dessa procedurer är väl standardiserade.

PATIENTER OCH METODER

Studiedesign: Prospektiv randomiserad kontrollerad studie. Urval av fall och inklusionskriterier: Alla på varandra följande patienter med okomplicerat symtomatiskt ljumskbråck som går på polikliniken för operation vid AIIMS kommer att inkluderas i studien. Diagnosen ljumskbråck kommer att göras kliniskt.

Uteslutningskriterier: Patienter kommer att exkluderas om det finns - (i) Samorbida tillstånd som gör patienterna olämpliga för allmän anestesi (ii) komplicerat bråck. (iii) Okorrigerbar koagulopati (iv) Sjuklig fetma (Body Mass Index > 30) (v) Misstänkt intraabdominal eller bäckenmalignitet.

METODER: Alla patienter med okomplicerat ljumskbråck som planeras för laparoskopisk ljumskbråckreparation kommer att randomiseras för att få antingen TAPP- eller TEP-teknik för bråckreparation. Randomisering kommer att göras genom att använda slumptalstabellen.

Preoperativ förberedelse: Engångsdos av injektion Amoxycillin 1000mg + klavulinsyra 250mg AST i.v. kommer att ges som profylax preoperativt. En del kommer att rakas och rengöras ordentligt. Patienten kommer att kateteriseras innan ingreppet påbörjas.

Operativ procedur

Generell anestesi - Patienten kommer att placeras i ryggläge med båda de övre extremiteterna vid sidan av patienten. Induktion kommer att göras med propofol och underhåll av O2+N2O+Isofluran och vekuronium. Patienterna kommer att hållas på intermittent övertrycksventilation under proceduren.

Teknik för TAPP reparation:

Pneumoperitoneum upp till 14 mmHg kommer att skapas med CO2 med hjälp av Veress-nål vid naveln. En standard 10 mm trokar kommer att placeras 1 cm under naveln för införande av laparoskop. Två ytterligare 5 mm trokarer kommer att placeras på samma nivå cirka 5-6 cm på vardera sidan av naveln. Innehållet i ljumskbråcket (om sådant finns) kommer att dras tillbaka in i buken. Ett kort krökt snitt kommer att göras lateralt till inguinalringen som sträcker sig tvärs under den semilunariska linjen, för att möjliggöra bildandet av en peritoneal flik tills identifieringen av de nedre epigastriska kärlen medialt. Rectusmuskeln kommer att användas för att identifiera pubic tuberkel och Coopers ligament.

Efter dissektionen kommer en rullad bit av polypropennät (10x15 cm) att införas via navelporten i buken. Efter att ha rullat ut nätet kommer det att täcka hela inguinalområdet på den drabbade sidan. Inget häftstift kommer att användas för att fixera nätet. De peritoneala flikarna kommer att stängas tillbaka för att täcka nätet helt med hjälp av absorberbar sutur 2-0 polydiaoxanon (PDS); detta för att förhindra vidhäftningar mellan nät och tarm. CO2 kommer att frigöras, mittlinjen trokar fascia kommer att stängas, och sedan de andra trokar platser kommer att stängas med enkel sutur med 3-0 nylon.

Teknik för TEP-proceduren:

Alla tre portarna kommer att göras i mittlinjen. En 10 mm port strax under naveln kommer att göras för teleskop. Rektusmuskeln kommer att dras tillbaka i sidled efter incision av rektusskidan och en trubbig dissektion görs med hjälp av ballongdissektorn eller teleskopet för att skapa preperitonealt utrymme tills blygdbenet känns. Två 5 mm portar kommer att göras, en precis ovanför pubis och den andra i mittlinjen mellan 10 mm port och 5 mm pubis port. Hela bakre golvet kommer att dissekeras och de anatomiska landmärkena erkännas. Ett enda nätark kommer att introduceras. Om bukhinnan eller hernialsäcken oavsiktligt öppnas under dissektion, kommer den att sys eller ligeras med en krom endoloop, om möjligt. Nätet kommer att lämnas i det preperitoneala utrymmet som tillräckligt täcker den djupa inguinalringen, Hasselbacks triangel och lårbensbråck. Inget häftstift kommer att användas för att fixera nätet. CO2 kommer att släppas ut. 10 mm portfascian stängs med 1-0 vicryl, och sedan 5 mm portplatserna stängs med enkel sutur med 3-0 nylon.

Eventuella intraoperativa komplikationer som kärl-, nerv- eller kärlskada, peritonealt brott och allvarliga viscerala skador kommer att registreras. Operationstiden kommer att registreras som tiden från snittet till det sista hudstygnet. Eventuella konverteringar från helt extra peritoneal teknik till transabdominal preperitoneal teknik och från laparoskopisk till öppen reparation kommer att registreras med det specifika skälet för konverteringen. Lättheten att använda kommer att graderas som - lätt / måttligt svårt / svårt.

Blödning kommer att registreras som mild om ingen sugspolning krävs, måttlig om sug krävs i slutet av proceduren eller om sug krävs för att förbättra synen, och allvarlig om blodtransfusion krävs.

För postoperativ smärtlindring, injektion diklofenaknatrium 75 mg i.m. och för kräkningsinjektion ondansetron 8 mg i.v. kommer att ges postoperativt på uppvakningsrummet till alla patienter. Smärta kommer att registreras 1, 6, 24 timmar efter operationen, vid tidpunkten för utskrivning och under uppföljning på en Visual Analogue Scale (VAS) med slutpunkter märkta som ingen smärta och värsta möjliga smärta på en skala av 10.

Visuell analog skala Ingen smärta Värsta möjliga smärta

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

______________________________________________________________________

Extra analgetiska och antiemetiska krav, postoperativ tid för att återuppta matning, återgång av tarmaktivitet, total sjukhusvistelse, eventuell urinretention kommer att vara de andra variablerna som mäts postoperativt.

Komplikationer inklusive hematom/serombildning och sårinfektioner kommer att registreras. Sårinfektioner på hamnstället kommer att klassificeras enligt CDC-klassificeringen för infektion på operationsstället15:

1. Ytligt snitt - involverar endast hud och ytlig vävnad, dvs subkutan vävnad.
2. Djup incision - involverar fascial och muskellager.
3. Organ/rymdinfektion - involverar någon del av anatomin, annat än snitt som öppnas eller manipuleras t.ex. postoperativ intraabdominal abscess.

Återfall och cosmesis kommer att registreras under uppföljningen. Cosmesis kommer att analyseras av patientens tillfredsställelsepoäng på operation och på ärr, som kommer att märkas på verbal rating scale (VRS) med poäng av:

0 = Inte nöjd

1. = Delvis nöjd
2. = Nöjd
3. = Mycket nöjd