ブドウ球菌耐性パターンの呼吸サンプルの評価 (MRSA)

院内肺炎 (HAP) は、病院で 2 番目に多い院内感染であり、集中治療室で最も一般的です 1。 HAP による死亡率は 20% を超えています2。 人工呼吸器は最大の危険因子であり、HAP による死亡のリスクを高めますが、特定の ICU で肺炎を引き起こす微生物は、患者が挿管されているかどうかに関係なく同じです 3。

黄色ブドウ球菌は、院内感染性肺炎 (HAP) の主要な病原体となっており、症例の約 20% を占めています4。 黄色ブドウ球菌は、オキサシリン/メチシリンに対して感受性または耐性のいずれかである可能性があります。 オキサシリン耐性率は全国的に増加しており、現在、オキサシリンに対する平均耐性率は全国で 52% を超えています 5。 英国でのこれらの「MRSA」分離株は、すべての黄色ブドウ球菌分離株の 47% にすぎませんが、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌 (MRSA) の割合は、一部の施設では 80% に近づく可能性があります (未発表の観察結果)。

MRSA の危険因子の有無によって、MRSA 薬物療法を使用するかどうかが決まります7。 患者が肺炎を患っていると考えられ、MRSA の危険因子を持っている場合、MRSA に対して有効な抗菌薬療法が経験的に使用され、客観的な培養データが MRSA を示さない場合は「緩和」されます。 MRSA HAP の経験的または培養ベースの治療には、次のいずれかが含まれます。 MRSA に対して活性があるが、現在 HAP で使用する認可された適応症がない抗菌薬には、3) グリシルサイクリン、チゲサイクリン (Tygacil®) および 4) ストレプトグラミン、キヌプリスチン-ダルフォプリスチン (Synercid®) が含まれます。

バンコマイシンは、世界中の MRSA HAP に対する主要な抗菌薬の選択肢です。 バンコマイシンは、用量あたりの価格設定が比較的安価であり、一般的に効果的であり、好ましい安全性プロファイルを持っています. しかし、バンコマイシンに対して不完全な感受性または耐性さえある黄色ブドウ球菌分離株が報告されています 8。 これらのバンコマイシン中感受性黄色ブドウ球菌 (VISA) およびバンコマイシン耐性黄色ブドウ球菌 (VRSA) 分離株はまれですが、有病率が増加しています 9。 1999 年に米国で VISA が最初に報告されて以来、他の報告では、バンコマイシンに対する不完全な感受性を持つ黄色ブドウ球菌分離株の存在が記録されており、バンコマイシン「ヘテロ耐性」と呼ばれています9。

ヘテロ耐性バンコマイシン中感受性黄色ブドウ球菌 (hetero-VISA、hVISA、hGISA) 分離株は、優勢なコロニーがバンコマイシン感受性であるが、分離株の一部が中間型またはバンコマイシン耐性の表現型を示すものです9。 ヘテロ VISA は、一部の患者におけるバンコマイシン治療失敗の病因として提案されています。 これらのヘテロ VISA 分離株は、自動化されたシステムが単一の大きな接種物内でまれなヘテロ VISA コロニー形成単位 (CFU) を識別することができないため、自動テストで分析するとバンコマイシン感受性を示す可能性があります。 プレーティングとより詳細なテストがなければ、ヘテロ VISA 分離株の真の発生率は過小評価される可能性があります。 バンコマイシンに対する自動化された MRSA 分離株と非自動化された MRSA 分離株の感受性の大規模な直接比較は報告されていません。 この調査は、主要な三次紹介センターにおける MRSA の喀痰分離株におけるヘテロ VISA の有病率を決定し、自動化されたテストの感度を定義しようとしています。

適切な経験的抗生物質療法は、肺炎患者の転帰を改善します 11-13。 逆に、不十分な経験的治療は、適切な治療と比較して転帰を悪化させます。 したがって、臨床医は、肺炎の臨床診断時に十分な経験的抗生物質を提供するよう努めるべきであり、最終的な培養が得られるまで待つべきではありません. この種の抗生物質アプローチは、客観的な培養データに基づいて広範囲に開始し、次に治療を減らすものであり、「脱エスカレーション」治療と呼ばれます。 エスカレーションの減少は、抗生物質の投与期間の短縮、抗生物質の投与量の減少、二次肺炎の発生の減少、および死亡率の減少につながりました15。 肺炎治療の目標は、適切に開始し、客観的に適切な範囲に絞り込むことです。

適切な経験的治療が転帰を決定するため、MRSA のリスクのある患者を抗菌薬で治療する臨床医は、MRSA を確実に根絶することが不可欠です。 従来の治療法は、ほとんどが糖ペプチド バンコマイシンのみでしたが、バンコマイシンが他の利用可能な薬剤ほど効果的でない場合があることを示す証拠が新たに出てきました。 MRSAに対して優れた効果を発揮する可能性のある新しい抗菌薬が登場しました。 2004 年、Marin Kollef らは、バンコマイシンで治療された患者と比較して、リネゾリドで治療された MRSA 人工呼吸器関連肺炎 (VAP) 患者の臨床治癒と生存の改善を報告しました (リネゾリド対バンコマイシンの生存オッズ比 4.6)16。

すべての黄色ブドウ球菌分離株における MRSA の有病率が増加している一方で、バンコマイシンに対する MRSA 分離株の耐性が増大しているという in vitro の証拠も増加しています。 任意の生物および抗菌剤の in vitro 感受性試験は、最小発育阻止濃度 (MIC) として表されます。 MIC は、生物の増殖を阻害する抗菌剤の最低濃度です。 つまり、所定の抗菌剤および微生物の MIC が高ければ高いほど、殺傷に必要な薬物の濃度が高くなります。 MRSA に対するバンコマイシン MIC は上昇しており、これは「MIC クリープ」と呼ばれる現象です 18。 Wangらは、UCLAでのMRSAの平均バンコマイシンMICは、2000年に≤0.5ug/ml、2004年に1mg/dlであり、MIC=1ug/mlの分離株の有病率は2004年の70%に対して2000年の20%であると報告した. 特定の患者の特定の分離株の MIC も、時間の経過とともに変化する可能性があります。 Webster らは、MIC が数か月にわたって 1 ～ 4ug/ml に変化する MRSA 分離株を報告し、MRSA がその耐性パターンを獲得または変更する能力を実証しました 19。 バンコマイシン MIC が 2 ～ 8 μg/mL である黄色ブドウ球菌分離株はバンコマイシン中間体として分類され、バンコマイシン MIC が 16 μg/mL 以上である分離株は疾病管理センターによってバンコマイシン耐性として分類されます20。 バンコマイシン療法の臨床転帰は現在、MIC が 0.5ug/ml を超えると逆相関するように見えるため、MIC が増加するにつれて臨床転帰が悪化し、技術的には MIC ≤ 2ug/ml は「感受性」と報告されているが、バンコマイシンの臨床効果はMIC が 0.5ug/ml の分離株と、MIC が 1 または 2ug/ml の分離株の間で異なります。

バンコマイシンまたは他の抗菌剤の MIC の決定における交絡因子は、MIC が測定される変動性です。 MIC は、自動化された機器によって、または培養プレート上の抗菌ディスクまたはストリップによる殺傷の直接的な視覚的評価によって得られます。 自動化された機器は、歴史的に、特定のバンコマイシン MIC が 2ug/ml 以下であることを報告していません。 このような装置の限界は、MRSA のバンコマイシン MIC が徐々に上昇してきたため、バンコマイシン MIC が 2 以下のすべての MRSA 分離株を感受性として報告する自動化された装置があり、MIC が 0.5、1、または 2ug/であるかどうかの区別がないことです。ミリリットル。 自動化された機器は、通常、抗菌剤濃度が 2 倍になると MIC を報告します。 さらに、サンプルの大部分にはバンコマイシン MIC が感受性範囲内にある分離株が含まれている可能性がありますが、特定のサンプル内で感受性が異なる可能性があることがわかっています。 一部の孤立性生物またはコロニー形成単位 (CFU) は、バンコマイシン MIC がサンプルの大部分よりも高い表現型を示す場合がありますが、それらの数は非常に小さいため認識されません。 バンコマイシンに対する MRSA 耐性のこの変動性はヘテロ耐性と呼ばれ、ヘテロ耐性は治療の失敗に寄与する可能性があります。 さらに、すべての機関または研究室で黄色ブドウ球菌 (hVISA) のバンコマイシンヘテロ耐性を検出して対処するための理想的な方法はまだ確立されていません。

自動テストの代替手段は、E テスト ストリップ (AB Biodisk) の使用です。 Eテストは、ある極から別の極へと特定の抗菌剤の濃度が増加するストリップであり、細菌分離株のプレートに適用すると、涙の滴の形をした殺傷領域が生成され、濃度が高くなるにつれて最後に向かってより多くの殺傷が行われます（図） . 自動テストよりも面倒で費用がかかりますが、自動テストと比較してEテストでは、ヘテロ耐性の有無の正確な評価とMICのより正確な決定が可能です。 バンコマイシンに対する MRSA ヘテロ耐性の有病率の決定、および MRSA の E テストと自動化されたバンコマイシン MIC との関係は、この調査の主な目的です。

上記の臨床治癒データと組み合わせると、この in vitro の証拠は、MRSA のリスクがあることが知られている患者、つまり VAP で重篤な状態にある可能性があり、豊富な研究でそれが確立されている患者に経験的抗菌薬としてバンコマイシンを使用することの賢明さに強く疑問を投げかけています。経験的に適切に治療しないと、死亡率が高くなります。 バンコマイシンまたはヘテロ耐性に対するわずかな感受性を持つ MRSA 分離株の有病率を決定することが、この調査の主な目的です。 技術間の MIC 再現性の正確な測定と、わずかに影響を受けやすい MIC の現在の有病率により、当施設と医学界は、リスクのある VAP を持っていると考えられる患者の経験的抗菌レジメンにおけるバンコマイシンの最も適切な役割を決定することができます。 MRSA用。