Ocena próbek oddechowych pod kątem wzorców oporności na gronkowce S (MRSA)

Szpitalne zapalenie płuc (HAP) jest drugim najczęściej występującym zakażeniem szpitalnym w szpitalach i najczęstszym na oddziale intensywnej terapii1. Śmiertelność z powodu HAP przekracza 20%2. Chociaż wentylacja mechaniczna jest największym czynnikiem ryzyka i zwiększa ryzyko zgonu z powodu HAP, drobnoustroje odpowiedzialne za wywołanie zapalenia płuc na danym OIT są takie same, niezależnie od tego, czy pacjenci są zaintubowani3.

Staphylococcus aureus stał się wiodącym patogenem odpowiedzialnym za szpitalne zapalenie płuc (HAP) i odpowiada za około 20% przypadków4. Staphylococcus aureus może być wrażliwy lub oporny na oksacylinę/metycylinę. Wskaźniki oporności na oksacylinę rosną w całym kraju, a średni wskaźnik oporności na oksacylinę przekracza obecnie 52% w całym kraju5. Podczas gdy te izolaty „MRSA” w Wielkiej Brytanii stanowią tylko 47% wszystkich izolatów gronkowca złocistego, wskaźniki gronkowca złocistego opornego na metycylinę (MRSA) mogą zbliżać się do 80% w niektórych instytucjach (obserwacja niepublikowana).

Obecność lub brak czynników ryzyka MRSA decyduje o zastosowaniu terapii lekowej MRSA7. Jeśli podejrzewa się, że u pacjenta występuje zapalenie płuc i występują u niego czynniki ryzyka MRSA, wtedy empirycznie zostanie zastosowana terapia przeciwbakteryjna aktywna przeciwko MRSA i „deeskalowana”, jeśli obiektywne dane z hodowli nie wykażą obecności MRSA. Empiryczna lub oparta na hodowli terapia MRSA HAP obejmuje jedną z następujących: 1) glikopeptyd wankomycynę lub 2) oksazoladynon linezolid (Zyvox®). Środki przeciwdrobnoustrojowe o aktywności przeciwko MRSA, które nie mają obecnie zarejestrowanego wskazania do stosowania w HAP, obejmują: 3) glicycyklinę, tygecyklinę (Tygacil®) i 4) streptograminę, chinuprystynę-dalfoprystynę (Synercid®).

Wankomycyna jest na całym świecie podstawowym środkiem przeciwdrobnoustrojowym stosowanym w leczeniu MRSA HAP. Wankomycyna jest stosunkowo niedroga w przeliczeniu na dawkę, ogólnie skuteczna i ma korzystny profil bezpieczeństwa. Jednakże opisano izolaty gronkowca złocistego, które są niecałkowicie wrażliwe lub nawet oporne na wankomycynę8. Te izolaty gronkowca złocistego średnio wrażliwego na wankomycynę (VISA) i gronkowca złocistego opornego na wankomycynę (VRSA) są rzadkie, ale ich częstość wzrasta9. Od pierwszego raportu VISA w Stanach Zjednoczonych w 1999 r. inne raporty dokumentowały istnienie izolatów gronkowca złocistego z niepełną wrażliwością na wankomycynę, określanych jako „heterooporność” na wankomycynę9.

Heterooporne izolaty gronkowca złocistego o średniej wrażliwości na wankomycynę (hetero-VISA, hVISA, hGISA) to izolaty, w których przeważające kolonie są wrażliwe na wankomycynę, ale w których niektóre izolaty wykazują fenotypy pośrednie lub oporne na wankomycynę9. Hetero-VISA została zaproponowana jako etiologia niepowodzenia leczenia wankomycyną u niektórych pacjentów. Te izolaty hetero-VISA mogą wykazywać wrażliwość na wankomycynę podczas analizy za pomocą testów automatycznych, ponieważ zautomatyzowane systemy nie są w stanie zidentyfikować rzadkich jednostek tworzących kolonie (CFU) hetero-VISA w pojedynczych dużych inokulum10. Bez posiewu i bardziej szczegółowych badań prawdziwa częstość występowania izolatów hetero-VISA może być niedoszacowana. Nie zgłoszono żadnego dużego bezpośredniego porównania wrażliwości izolatów MRSA zautomatyzowanych i niezautomatyzowanych na wankomycynę. To badanie ma na celu określenie częstości występowania hetero-VISA w izolatach MRSA z plwociny w głównym ośrodku referencyjnym trzeciego stopnia i określenie czułości testów automatycznych.

Odpowiednia antybiotykoterapia empiryczna poprawia rokowanie u pacjentów z zapaleniem płuc11-13. I odwrotnie, nieodpowiednia terapia empiryczna pogarsza wyniki w porównaniu z odpowiednią terapią. Klinicyści powinni zatem starać się podawać odpowiednie antybiotyki empiryczne w momencie klinicznego rozpoznania zapalenia płuc, a nie czekać do uzyskania ostatecznych posiewów14. Ten rodzaj podejścia do antybiotyków, który rozpoczyna się od szerokiego zakresu, a następnie ogranicza terapię w oparciu o obiektywne dane hodowlane, nazywany jest terapią „deeskalacji”. Deeskalacja doprowadziła do skrócenia czasu trwania antybiotykoterapii, mniejszej liczby podawanych antybiotyków, mniejszej liczby przypadków drugiego zapalenia płuc i mniejszej śmiertelności15. Celem leczenia zapalenia płuc jest odpowiednie rozpoczęcie i obiektywne zawężenie i tak szybko, jak to właściwe.

Ponieważ odpowiednia terapia empiryczna decyduje o wyniku, konieczne jest, aby klinicyści leczący pacjentów zagrożonych MRSA środkami przeciwdrobnoustrojowymi, które z pewnością wyeliminują MRSA. Tradycyjna terapia obejmowała prawie wyłącznie glikopeptyd wankomycynę, ale pojawiające się dowody sugerują, że w niektórych przypadkach wankomycyna nie jest tak skuteczna jak inne dostępne leki. Pojawiły się nowe środki przeciwdrobnoustrojowe, które mogą wykazywać lepszą skuteczność przeciwko MRSA. W 2004 roku Marin Kollef i wsp. opisali poprawę wyleczenia klinicznego i przeżywalności u pacjentów z respiratorowym zapaleniem płuc (VAP) wywołanym przez MRSA, leczonych linezolidem w porównaniu z pacjentami leczonymi wankomycyną (iloraz szans przeżycia 4,6 dla linezolidu w porównaniu z wankomycyną)16.

Podczas gdy częstość występowania MRSA wśród wszystkich izolatów Staph aureus wzrasta, rośnie również liczba dowodów in vitro na rosnącą oporność szczepów MRSA na wankomycynę. Badanie wrażliwości in vitro dowolnego organizmu i środka przeciwdrobnoustrojowego wyraża się jako minimalne stężenie hamujące (MIC). MIC to najniższe stężenie środka przeciwbakteryjnego, które hamuje wzrost organizmu. Oznacza to, że im wyższy MIC dla danego środka przeciwdrobnoustrojowego i organizmu, tym większe stężenie leku jest wymagane do spowodowania zabicia. Wartości MIC wankomycyny dla MRSA rosną, co jest określane jako „pełzanie MIC”18. Wang i wsp. stwierdzili, że średnie wartości MIC wankomycyny dla MRSA w UCLA wynosiły ≤ 0,5 ug/ml w 2000 r. i 1 mg/dl w 2004 r., a częstość występowania izolatów z MIC = 1 ug/ml wynosiła 70% w 2004 r. w porównaniu z 20% w 2000 r. Wartości MIC dla danego izolatu u danego pacjenta również mogą zmieniać się w czasie. Webster i wsp. opisali izolat MRSA, którego MIC zmieniało się od ≤ 1 do 4 ug/ml w ciągu kilku miesięcy, wykazując zdolność MRSA do nabywania lub zmiany wzorców oporności19. Izolaty S. aureus, dla których wartości MIC wankomycyny wynoszą 2-8 μg/ml, są klasyfikowane jako wankomycyna pośrednie, a izolaty, dla których wartości MIC wankomycyny wynoszą ≥16 μg/ml, są klasyfikowane jako oporne na wankomycynę przez Centers for Disease Control20. Obecnie wydaje się, że wyniki kliniczne leczenia wankomycyną są odwrotnie skorelowane z wartościami MIC powyżej 0,5 ug/ml, tak że wraz ze wzrostem wartości MIC wyniki kliniczne pogarszają się, co sugeruje, że chociaż wartości MIC ≤ 2 ug/ml są technicznie określane jako „wrażliwe”, skuteczność kliniczna wankomycyny może różnią się między izolatami z MIC 0,5 ug/ml i izolatami z MIC 1 lub 2 ug/ml.

Czynnikiem zakłócającym przy określaniu wartości MIC wankomycyny lub innych środków przeciwdrobnoustrojowych jest zmienność, z jaką mierzy się wartości MIC. MIC można uzyskać za pomocą zautomatyzowanego sprzętu lub bezpośredniej wizualnej oceny zabijania za pomocą krążków lub pasków przeciwdrobnoustrojowych na płytce hodowlanej. Zautomatyzowany sprzęt historycznie nie zgłaszał określonych wartości MIC wankomycyny poniżej lub równych 2 ug/ml. Ograniczeniem takiego sprzętu jest to, że ponieważ wartości MIC wankomycyny dla MRSA pełzały w górę w czasie, obecnie dysponujemy zautomatyzowanym sprzętem, który zgłasza wszystkie izolaty MRSA z wartością MIC wankomycyny ≤ 2 jako wrażliwe – bez względu na to, czy MIC wynosi 0,5, 1 czy 2 μg/ ml. Zautomatyzowany sprzęt na ogół podaje wartości MIC przy podwojeniu stężenia środka przeciwbakteryjnego. Ponadto, podczas gdy większość próbek może zawierać izolaty z wartościami MIC wankomycyny w zakresie wrażliwości, obecnie wiemy, że wrażliwość może być różna w obrębie danej próbki. Niektóre pojedyncze organizmy lub jednostki tworzące kolonie (CFU) mogą wykazywać fenotyp, w którym wartości MIC wankomycyny są wyższe niż w przypadku większości próbek, ale ich liczba jest tak mała, że ​​nie można ich rozpoznać. Ta zmienność oporności MRSA na wankomycynę nazywana jest heteroopornością, a heterooporność może przyczyniać się do niepowodzenia leczenia. Ponadto nie ustalono jeszcze idealnych metod wykrywania i zwalczania heterooporności na wankomycynę u S. aureus (hVISA) w każdej instytucji lub laboratorium.

Alternatywą dla testów automatycznych jest stosowanie pasków testowych typu E (AB Biodisk). E-testy to paski ze wzrastającym stężeniem określonego środka przeciwbakteryjnego z jednego bieguna na drugi, który po nałożeniu na płytkę z izolatami bakteryjnymi tworzy obszar zabijania w kształcie kropli, z większym zabijaniem pod koniec przy większym stężeniu (rysunek). . Choć bardziej kłopotliwe i kosztowne niż testy automatyczne, dokładna ocena obecności lub braku heterorezystancji oraz dokładniejsze określenie wartości MIC są możliwe dzięki testom elektronicznym w porównaniu z testami automatycznymi. Określenie rozpowszechnienia heterooporności MRSA na wankomycynę i związku między E-testem a zautomatyzowanymi wartościami MIC wankomycyny dla MRSA to główne cele tego badania.

W połączeniu z powyższymi danymi klinicznymi dotyczącymi wyleczeń, te dowody in vitro zdecydowanie kwestionują roztropność stosowania wankomycyny jako empirycznego środka przeciwbakteryjnego u pacjentów, o których wiadomo, że są narażeni na ryzyko MRSA, którzy mogą być krytycznie chorzy na VAP i dla których liczne badania wykazały, że brak odpowiedniego leczenia empirycznego zwiększa śmiertelność. Określenie częstości występowania izolatów MRSA o marginalnej wrażliwości na wankomycynę lub heterooporności jest głównym celem tego badania. Dokładny pomiar powtarzalności MIC między różnymi technikami i aktualnej częstości występowania MIC, które są tylko marginalnie wrażliwe, pozwoli naszej placówce i środowisku medycznemu określić najbardziej odpowiednią rolę wankomycyny w empirycznym schemacie przeciwbakteryjnym u pacjentów z ryzykiem VAP dla MRSA.