Hengitysnäytteiden arviointi stafylokokkiresistenssikuvioiden varaltaS (MRSA)

Sairaalakeuhkokuume (HAP) on toiseksi yleisin sairaalainfektio sairaaloissa ja yleisin teho-osastolla1. Kuolleisuus HAP:iin ylittää 20 %2. Vaikka mekaaninen ventilaatio on suurin riskitekijä ja lisää riskiä kuolla HAP:iin, keuhkokuumeen aiheuttajat tietyssä teho-osastossa ovat samat riippumatta siitä, onko potilas intuboitu3.

Staphylococcus aureuksesta on tullut johtava sairaalasta hankitun keuhkokuumeen (HAP) aiheuttaja, ja se on vastuussa noin 20 prosentista tapauksista4. Staphylococcus aureus voi olla herkkä tai resistentti oksasilliinille/metisilliinille. Oksasilliiniresistenssi lisääntyy valtakunnallisesti, ja keskimääräinen resistenssi oksasilliinille on tällä hetkellä yli 52 % koko maassa5. Vaikka nämä "MRSA"-isolaatit Yhdistyneessä kuningaskunnassa edustavat vain 47 prosenttia kaikista staph aureus -isolaateista, metisilliiniresistenttien staphylococcus aureuksen (MRSA) määrä saattaa joissakin laitoksissa lähestyä 80 prosenttia (julkaisematon havainto).

MRSA:n riskitekijöiden olemassaolo tai puuttuminen määrittää, käytetäänkö MRSA-lääkehoitoa vai ei. Jos potilaalla uskotaan olevan keuhkokuume ja heillä on MRSA:n riskitekijöitä, MRSA:ta vastaan ​​aktiivista antimikrobista hoitoa käytetään empiirisesti ja "deeskaloituu", jos objektiiviset viljelytiedot eivät osoita MRSA:ta. MRSA HAP:n empiirinen tai viljelypohjainen hoito sisältää yhden seuraavista: 1) glykopeptidi vankomysiini tai 2) oksatsoladinoni linetsolidi (Zyvox®). MRSA:ta vastaan ​​vaikuttavia mikrobilääkkeitä, joilla ei tällä hetkellä ole lisensoitua käyttöaihetta HAP:ssa, ovat: 3) glysyylisykliini, tigesykliini (Tygacil®) ja 4) streptogramiini, kinupristiini-dalfopristiini (Synercid®).

Vankomysiini on ensisijainen antimikrobinen valinta MRSA HAP:iin maailmanlaajuisesti. Vankomysiini on suhteellisen halpa annoskohtainen hinnoittelu, yleensä tehokas ja sillä on suotuisa turvallisuusprofiili. Staph aureus -isolaatteja, jotka ovat epätäydellisesti herkkiä tai jopa resistenttejä vankomysiinille, on kuitenkin raportoitu8. Nämä vankomysiinille keskiherkkä staph aureus (VISA) ja vankomysiiniresistentti staph aureus (VRSA) -isolaatit ovat harvinaisia, mutta niiden esiintyvyys lisääntyy9. Ensimmäisen VISA-raportin jälkeen Yhdysvalloissa vuonna 1999 muissa raporteissa on dokumentoitu vankomysiinille epätäydellisesti herkkiä staph aureus -isolaatteja, joita kutsutaan vankomysiinin "heteroresistenssiksi"9.

Heteroresistentit vankomysiini-keskiherkkä staph aureus (hetero-VISA, hVISA, hGISA) ovat isolaatteja, joissa vallitsevat pesäkkeet ovat herkkiä vankomysiinille, mutta joissa joissakin isolaateissa on fenotyyppejä, jotka ovat keskitasoa tai resistenttejä vankomysiinille9. Hetero-VISAa on ehdotettu syyksi vankomysiinihoidon epäonnistumiseen joillakin potilailla. Näillä hetero-VISA-isolaateilla saattaa olla vankomysiiniherkkyyttä, kun ne analysoidaan automaattisella testauksella, koska automatisoidut järjestelmät eivät pysty tunnistamaan harvinaisia ​​hetero-VISA-pesäkkeitä muodostavia yksiköitä (CFU:t) yksittäisissä suurissa siirrosteissa10. Ilman pinnoitusta ja yksityiskohtaisempaa testausta hetero-VISA-isolaattien todellinen esiintyvyys voidaan aliarvioida. Mitään suurta suoraa vertailua automatisoidun ja ei-automaattisen MRSA-isolaatin herkkyydestä vankomysiiniin ei ole raportoitu. Tällä tutkimuksella pyritään määrittämään hetero-VISAn esiintyvyys MRSA:n ysköksessä isolaateissa suuressa tertiäärisessä lähetekeskuksessa ja määrittämään automaattisen testauksen herkkyys.

Riittävä empiirinen antibioottihoito parantaa tuloksia potilailla, joilla on keuhkokuume11-13. Päinvastoin riittämätön empiirinen hoito huonontaa tulosta verrattuna riittävään hoitoon. Lääkäreiden tulee siksi pyrkiä antamaan riittäviä empiirisiä antibiootteja keuhkokuumeen kliinisen diagnoosin yhteydessä eikä odottaa, kunnes lopulliset viljelmät saadaan14. Tämän tyyppistä antibioottista lähestymistapaa, joka alkaa laajasti ja sitten vähentää terapiaa objektiivisten viljelytietojen perusteella, kutsutaan "eskalaatiohoidoksi". Deeskaloituminen on johtanut antibioottien keston lyhenemiseen, annettujen antibioottien vähenemiseen, toisten keuhkokuumeiden esiintymiseen ja kuolleisuuden vähenemiseen15. Keuhkokuumehoidon tavoitteena on aloittaa riittävästi ja kaventaa objektiivisesti ja mahdollisimman pian.

Koska riittävä empiirinen hoito määrää tuloksen, on välttämätöntä, että lääkärit, jotka hoitavat potilaita, joilla on riski saada MRSA, antimikrobisilla aineilla, jotka varmasti hävittävät MRSA:n. Perinteinen hoito oli lähes yksinomaan glykopeptidi vankomysiiniä, mutta uusia todisteita viittaavat siihen, että joissakin tapauksissa vankomysiini ei ole yhtä tehokas kuin muut saatavilla olevat lääkkeet. Uusia mikrobilääkkeitä on ilmaantunut, jotka voivat olla tehokkaampia MRSA:ta vastaan. Vuonna 2004 Marin Kollef ym. raportoivat parantuneen kliinisen paranemisen ja eloonjäämisen potilailla, joilla oli MRSA-hengityslaitteeseen liittyvä keuhkokuume (VAP), joita hoidettiin linetsolidilla verrattuna vankomysiinihoitoa saaviin potilaisiin (linetsolidin ja vankomysiinin eloonjäämiskerroinsuhde 4,6)16.

Samalla kun MRSA:n esiintyvyys kaikissa Staph aureus -isolaateissa kasvaa, myös in vitro näyttö MRSA-isolaattien kasvavasta resistenssistä vankomysiinille lisääntyy. In vitro -herkkyystestaus mille tahansa organismille ja mikrobilääkkeelle ilmaistaan ​​minimaalisena estävänä pitoisuutena (MIC). MIC on pienin antimikrobisen aineen pitoisuus, joka estää organismin kasvua. Toisin sanoen mitä korkeampi on tietyn antimikrobisen aineen ja organismin MIC, sitä suurempi lääkeainepitoisuus tarvitaan tappamisen tuottamiseen. MRSA:n vankomysiinin MIC-arvot ovat nousussa, ilmiö, jota kutsutaan "MIC-virimäksi"18. Wang ym. raportoivat, että vankomysiinin keskimääräiset MIC-arvot MRSA:lle UCLA:ssa olivat ≤ 0,5 ug/ml vuonna 2000 ja 1 mg/dl vuonna 2004 ja isolaattien, joiden MIC = 1 ug/ml, esiintyvyys oli 70 % vuonna 2004 vs. 20 % vuonna 2000. Tietyn isolaatin MIC-arvot tietyllä potilaalla voivat myös muuttua ajan myötä. Webster ym. raportoivat MRSA-isolaatista, jonka MIC muuttui arvosta ≤ 1 ug/ml useiden kuukausien aikana, mikä osoittaa MRSA:n kyvyn hankkia tai muuttaa resistenssikuvioita19. S. aureus -isolaatit, joiden vankomysiinin MIC-arvot ovat 2–8 μg/ml, luokitellaan vankomysiinin välituotteeksi, ja isolaatit, joiden vankomysiinin MIC-arvot ovat ≥16 μg/ml, luokitellaan Centers for Disease Control20 vankomysiiniresistenteiksi. Vankomysiinihoidon kliininen tulos näyttää nyt korreloivan käänteisesti yli 0,5 ug/ml MIC-arvojen kanssa, joten MIC:n kasvaessa kliininen tulos huononee, mikä viittaa siihen, että vaikka MIC-arvot ≤ 2 ug/ml on teknisesti raportoitu "herkäksi", vankomysiinin kliininen teho saattaa vaihtelevat isolaattien välillä, joiden MIC-arvot ovat 0,5 ug/ml, ja isolaattien välillä, joiden MIC-arvot ovat 1 tai 2 ug/ml.

Hämmentävä tekijä vankomysiinin tai muiden mikrobilääkkeiden MIC-arvojen määrittämisessä on vaihtelu, jolla MIC-arvot mitataan. MIC:t voidaan saada automaattisella laitteistolla tai suoraan visuaalisella arvioimalla tappaminen viljelylevyllä olevilla antimikrobisilla levyillä tai liuskoilla. Automaattiset laitteet eivät historiallisesti ilmoita tiettyjä vankomysiinin MIC-arvoja alle tai yhtä suureksi kuin 2 ug/ml. Tällaisten laitteiden rajoitus on, että kun vankomysiinin MIC-arvot MRSA:lle ovat hiipineet ylöspäin ajan myötä, meillä on nyt automaattinen laite, joka ilmoittaa kaikki MRSA-isolaatit, joiden vankomysiinin MIC-arvot ovat ≤ 2, herkäksi - ilman eroa, onko MIC 0,5, 1 vai 2 ug/ ml. Automaattiset laitteet raportoivat yleensä mikrobilääkepitoisuuden kaksinkertaistuneena antimikrobisena aineena. Lisäksi, vaikka suurin osa näytteestä saattaa sisältää isolaatteja, joiden vankomysiinin MIC-arvot ovat herkkyydellä, tiedämme nyt, että herkkyys voi vaihdella tietyn näytteen sisällä. Jotkut yksinäiset organismit tai pesäkkeitä muodostavat yksiköt (CFU:t) voivat osoittaa fenotyypin, jossa vankomysiinin MIC-arvot ovat korkeammat kuin suurimman osan näytteestä, mutta niiden lukumäärä on niin pieni, että niitä ei tunnisteta. Tätä vaihtelua MRSA-resistenssissä vankomysiinille kutsutaan heteroresistenssiksi, ja heteroresistenssi voi myötävaikuttaa hoidon epäonnistumiseen. Lisäksi ihanteellisia menetelmiä vankomysiinin heteroresistenssin havaitsemiseksi ja käsittelemiseksi S. aureuksessa (hVISA) jokaisessa laitoksessa tai laboratoriossa ei ole vielä kehitetty.

Vaihtoehto automaattiselle testaukselle on E-testiliuskojen (AB Biodisk) käyttö. E-testit ovat liuskoja, joissa tietyn antimikrobisen aineen pitoisuus kasvaa napasta toiseen ja joka levitettynä bakteeri-isolaatteja sisältävälle levylle tuottaa pisaran muotoisen tappamisalueen, jolloin tappaminen on suurempi sitä loppua kohti, jossa pitoisuus on suurempi (kuva) . Vaikka se onkin monimutkaisempaa ja kalliimpaa kuin automaattinen testaus, heteroresistenssin olemassaolon tai puuttumisen tarkka arviointi ja MIC-arvojen tarkempi määritys ovat mahdollisia E-testeillä verrattuna automaattiseen testaukseen. Tämän tutkimuksen ensisijaiset tavoitteet ovat MRSA-heteroresistenssin esiintyvyyden määrittäminen vankomysiinille sekä E-testin ja MRSA:n automaattisten vankomysiini-MIC-arvojen välinen suhde.

Yhdistettynä yllä oleviin kliinisiin hoitotietoihin tämä in vitro -todistus kyseenalaistaa vahvasti vankomysiinin käytön empiirisenä antimikrobisena aineena potilailla, joilla tiedetään olevan MRSA-riski, jotka voivat olla kriittisesti sairaita VAP:n kanssa ja joille lukuisat tutkimukset osoittavat, että riittämätön hoito empiirisesti lisää kuolleisuutta. Tämän tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on määrittää sellaisten MRSA-isolaattien esiintyvyys, joilla on marginaalinen herkkyys vankomysiinille tai heteroresistenssille. Tarkka mittaus MIC-toistettavuudesta tekniikoiden välillä ja vain marginaalisesti herkkien MIC:iden nykyinen esiintyvyys mahdollistaa sen, että laitoksemme ja lääketieteellinen yhteisö voivat määrittää vankomysiinin sopivimman roolin empiirisessä antimikrobisessa hoito-ohjelmassa potilaille, joilla uskotaan olevan VAP ja jotka ovat vaarassa. MRSA:lle.