포도상구균 내성 패턴에 대한 호흡기 샘플 평가S (MRSA)

병원 획득 폐렴(HAP)은 병원에서 두 번째로 흔한 병원내 감염이며 중환자실에서 가장 흔합니다1. HAP로 인한 사망률은 20%2를 초과합니다. 기계적 환기가 가장 큰 위험 요소이고 HAP로 인한 사망 위험을 증가시키지만 특정 ICU에서 폐렴을 유발하는 유기체는 환자가 삽관되었는지 여부에 관계없이 동일합니다3.

황색포도상구균은 병원획득폐렴(HAP)의 원인이 되는 주요 병원체가 되었으며 사례의 약 20%를 차지합니다4. 황색포도상구균은 옥사실린/메티실린에 민감하거나 내성이 있을 수 있습니다. 옥사실린 내성률은 전국적으로 증가하고 있으며 옥사실린에 대한 평균 내성률은 현재 전국적으로 52%를 초과합니다5. 영국에서 이러한 "MRSA" 분리주는 전체 황색포도상구균 분리주의 47%에 불과하지만 일부 기관에서는 메티실린 내성 황색포도상구균(MRSA) 비율이 80%에 달할 수 있습니다(미공개 관찰).

MRSA에 대한 위험 인자의 유무에 따라 MRSA 약물 요법의 사용 여부가 결정됩니다7. 환자가 폐렴에 걸린 것으로 생각되고 MRSA에 대한 위험 인자를 가지고 있는 경우, MRSA에 대한 활성 항균 요법이 경험적으로 사용되며 객관적인 배양 데이터가 MRSA를 나타내지 않으면 "단계적 축소"됩니다. MRSA HAP에 대한 경험적 또는 배양 기반 요법에는 다음 중 하나가 포함됩니다. 1) 글리코펩티드 반코마이신 또는 2) 옥사졸라디논 리네졸리드(Zyvox®). MRSA에 대한 활성이 있지만 현재 HAP에 사용하도록 허가된 적응증이 없는 항균제는 다음을 포함합니다.

Vancomycin은 전 세계적으로 MRSA HAP에 대한 주요 항균 선택입니다. 반코마이신은 용량당 가격이 상대적으로 저렴하고 일반적으로 효과적이며 유리한 안전성 프로필을 가지고 있습니다. 그러나 반코마이신에 불완전하게 민감하거나 심지어 내성이 있는 황색포도상구균 분리주가 보고된 바 있습니다8. 이러한 반코마이신 중간 민감성 황색포도상구균(VISA) 및 반코마이신 내성 황색포도상구균(VRSA) 분리주는 드물지만 유병률이 증가하고 있습니다9. 1999년 미국에서 VISA가 처음 보고된 이후 다른 보고에서는 반코마이신 "이종 저항성"이라고 하는 반코마이신에 대한 불완전한 민감성을 가진 황색포도상구균 분리균의 존재를 문서화했습니다9.

이종 저항성 반코마이신-중간 민감성 포도상구균(hetero-VISA, hVISA, hGISA) 분리주는 우세한 콜로니가 반코마이신에 감수성이지만 일부 분리주가 반코마이신에 대해 중간 또는 내성인 표현형을 나타내는 것입니다9. Hetero-VISA는 일부 환자에서 반코마이신 치료 실패의 원인으로 제안되었습니다. 이러한 hetero-VISA 격리는 자동화 시스템이 단일 대형 접종 내에서 희귀한 hetero-VISA 집락 형성 단위(CFU's)를 식별할 수 없기 때문에 자동 테스트로 분석할 때 반코마이신 감수성을 나타낼 수 있습니다10. 플레이팅과 더 자세한 테스트 없이는 hetero-VISA 격리의 실제 발생률이 과소평가될 수 있습니다. 반코마이신에 대한 자동화 및 비자동화 MRSA 분리 민감도의 대규모 직접 비교는 보고되지 않았습니다. 이 조사는 주요 3차 의뢰 센터에서 MRSA의 객담 분리에서 이종 VISA의 유병률을 확인하고 자동 테스트의 민감도를 정의하고자 합니다.

적절한 경험적 항생제 치료는 폐렴11-13 환자의 예후를 향상시킵니다. 반대로 부적절한 경험적 치료는 적절한 치료에 비해 결과를 악화시킵니다. 따라서 임상의는 폐렴의 임상적 진단 시점에 적절한 경험적 항생제를 투여해야 하며 최종 배양이 얻어질 때까지 기다리지 않아야 합니다14. 광범위하게 시작한 다음 객관적인 배양 데이터를 기반으로 요법을 줄이는 이러한 유형의 항생제 접근법을 "단계적 축소" 요법이라고 합니다. 단계적 축소는 항생제 기간 감소, 항생제 투여량 감소, 2차 폐렴 발생 감소, 사망률 감소로 이어졌습니다15. 폐렴 치료의 목표는 적절하게 시작하고 객관적으로 그리고 적절하게 빨리 범위를 좁히는 것입니다.

적절한 경험적 치료가 결과를 결정하기 때문에 MRSA의 위험이 있는 환자를 치료하는 임상의는 MRSA를 근절할 수 있는 항균제로 치료하는 것이 필수적입니다. 전통적인 치료법은 거의 독점적으로 글리코펩티드 반코마이신이었지만 일부 경우에 반코마이신이 다른 사용 가능한 약물만큼 효과적이지 않다는 새로운 증거가 있습니다. MRSA에 대해 우수한 효능을 나타낼 수 있는 새로운 항균제가 등장했습니다. 2004년 Marin Kollef 등은 리네졸리드를 투여한 MRSA 인공호흡기 관련 폐렴(VAP) 환자가 반코마이신 치료를 받은 환자에 비해 임상적 치료 및 생존율이 개선되었다고 보고했습니다(리네졸리드 대 반코마이신의 생존 교차비 4.6)16.

모든 Staph aureus 분리주에서 MRSA의 유병률이 증가하고 있는 반면, 반코마이신에 대한 MRSA 분리주의 증가하는 내성에 대한 시험관 내 증거도 증가하고 있습니다. 모든 유기체 및 항균제에 대한 체외 감수성 테스트는 최소 억제 농도(MIC)로 표시됩니다. MIC는 유기체의 성장을 억제하는 항균제의 최저 농도입니다. 즉, 주어진 항균제 및 유기체에 대한 MIC가 높을수록 살상을 일으키는 데 필요한 약물의 농도가 높아집니다. MRSA에 대한 반코마이신 MIC가 상승하고 있으며, 이는 "MIC 크리프"18라고 하는 현상입니다. Wang 등은 UCLA에서 MRSA에 대한 평균 반코마이신 MIC가 2000년에 ≤ 0.5ug/ml이고 2004년에 1mg/dl이며, MIC=1ug/ml인 분리주의 유병률이 2004년에 70%, 2000년에는 20%라고 보고했습니다. 주어진 환자의 주어진 분리주에 대한 MIC도 시간이 지남에 따라 변경될 수 있습니다. Webster 등은 몇 달에 걸쳐 MIC가 ≤ 1에서 4ug/ml로 변하는 MRSA 분리주를 보고하여 MRSA가 내성 패턴을 획득하거나 변경하는 능력을 입증했습니다19. 질병관리본부에서는 반코마이신 MIC가 2-8 μg/mL인 S. aureus 분리주를 반코마이신 중간체로 분류하고 반코마이신 MIC가 ≥16 μg/mL인 분리주를 반코마이신 내성으로 분류합니다20. 반코마이신 요법의 임상 결과는 이제 0.5ug/ml 이상의 MIC와 반비례 관계가 있는 것으로 나타나서 MIC가 증가함에 따라 임상 결과가 악화되어 MIC ≤ 2ug/ml가 기술적으로 "감수성"으로 보고되지만 반코마이신의 임상 효능은 MIC가 0.5ug/ml인 분리주와 MIC가 1 또는 2ug/ml인 분리주 간에 차이가 있습니다.

반코마이신 또는 기타 항균제에 대한 MIC 결정의 교란 요인은 MIC가 측정되는 가변성입니다. MIC는 자동화 장비를 사용하거나 배양 플레이트의 항균 디스크 또는 스트립에 의한 살상을 직접 육안으로 평가하여 얻을 수 있습니다. 자동화 장비는 역사적으로 2ug/ml 이하의 특정 반코마이신 MIC를 보고하지 않습니다. 이러한 장비의 한계는 MRSA에 대한 반코마이신 MIC가 시간이 지남에 따라 상승했기 때문에 이제 우리는 반코마이신 MIC가 0.5, 1 또는 2ug/인지 구분 없이 반코마이신 MIC가 2 이하인 모든 MRSA 분리주를 감수성으로 보고하는 자동화 장비를 보유하고 있습니다. ml. 자동화 장비는 일반적으로 항균 농도가 두 배로 증가한 MIC를 보고합니다. 또한 대부분의 샘플이 반코마이신 MIC가 감수성 범위인 분리주를 포함할 수 있지만 이제 우리는 주어진 샘플 내에서 감수성이 다를 수 있음을 알고 있습니다. 일부 단독 유기체 또는 콜로니 형성 단위(CFU's)는 반코마이신 MIC가 대부분의 샘플보다 높지만 그 수가 너무 적어 인식할 수 없는 표현형을 나타낼 수 있습니다. 반코마이신에 대한 MRSA 내성의 이러한 가변성을 이종내성이라고 하며 이종내성은 치료 실패의 원인이 될 수 있습니다. 더욱이, 모든 기관 또는 실험실에서 S. 아우레우스(hVISA)의 반코마이신 이종 저항성을 검출하고 해결하는 이상적인 방법은 아직 확립되지 않았습니다.

자동 테스트의 대안은 E-테스트 스트립(AB Biodisk)을 사용하는 것입니다. E-테스트는 한 극에서 다른 극으로 특정 항균제의 농도가 증가하는 스트립으로 세균 분리 플레이트에 적용될 때 눈물 방울 모양의 치사 영역을 생성하며 농도가 높을수록 치사가 더 커집니다(그림). . 자동화 테스트보다 번거롭고 비용이 많이 들지만 E-테스트는 자동 테스트에 비해 이종 저항의 유무에 대한 정확한 평가와 MIC의 보다 정확한 결정이 가능합니다. 반코마이신에 대한 MRSA 이종 저항성의 유병률 결정 및 E-테스트와 MRSA에 대한 자동 반코마이신 MIC 사이의 관계가 이 조사의 주요 목표입니다.

위의 임상 치료 데이터와 결합할 때, 이 체외 증거는 MRSA에 대한 위험이 있는 것으로 알려진 환자에서 경험적 항균제로 반코마이신을 사용하는 것이 신중한지에 대해 강력하게 의문을 제기합니다. 경험적으로 적절하게 치료하지 않으면 사망률이 증가합니다. Vancomycin 또는 heteroresistance에 대한 한계 감수성을 가진 MRSA 분리주의 유병률을 결정하는 것이 이 조사의 주요 목표입니다. 기술과 MIC의 현재 유병률 간의 정확한 MIC 재현성은 우리 기관과 의료계가 위험에 처한 VAP를 가지고 있다고 생각되는 환자를 위한 경험적 항균 요법에서 반코마이신의 가장 적절한 역할을 결정할 수 있게 할 것입니다. MRSA의 경우.