呼吸样本对葡萄球菌耐药模式的评估 (MRSA)

医院获得性肺炎 (HAP) 是医院中第二常见的院内感染，也是重症监护病房中最常见的感染 1。 HAP 的死亡率超过 20%2。 尽管机械通气是最大的危险因素并增加了死于 HAP 的风险，但无论患者是否插管，在给定的 ICU 中引起肺炎的微生物都是相同的 3。

金黄色葡萄球菌已成为导致医院获得性肺炎 (HAP) 的主要病原体，约占 20% 的病例4。 金黄色葡萄球菌可能对苯唑西林/甲氧西林敏感或耐药。 苯唑西林耐药率在全国范围内呈上升趋势，目前全国苯唑西林平均耐药率超过 52%5。 虽然英国的这些“MRSA”分离株仅占所有金黄色葡萄球菌分离株的 47%，但某些机构的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 (MRSA) 率可能接近 80%（未发表的观察结果）。

是否存在 MRSA 危险因素决定了是否使用 MRSA 药物治疗7。 如果患者被认为患有肺炎并且他们具有 MRSA 的危险因素，那么将根据经验使用对 MRSA 有效的抗菌治疗，如果客观培养数据未证明 MRSA，则“降级”。 MRSA HAP 的经验性或基于培养的治疗包括以下之一：1) 糖肽类万古霉素或 2) 恶唑烷酮利奈唑胺 (Zyvox®)。 具有抗 MRSA 活性但目前未获准用于 HAP 的抗生素包括：3) 甘氨酰环素、替加环素 (Tygacil®) 和 4) 链阳菌素、奎奴普丁-达福普汀 (Synercid®)。

万古霉素是全球 MRSA HAP 的主要抗生素选择。 万古霉素在每剂量定价方面相对便宜，通常有效并且具有良好的安全性。 然而，已经报道了对万古霉素不完全敏感甚至耐药的金黄色葡萄球菌分离株8。 这些万古霉素中间敏感金黄色葡萄球菌 (VISA) 和万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 (VRSA) 分离株很少见，但流行率正在增加 9。 自 1999 年美国首次报告 VISA 以来，其他报告已证明存在对万古霉素不完全敏感的金黄色葡萄球菌分离株，称为万古霉素“异抗性”9。

异种耐药万古霉素中间敏感金黄色葡萄球菌（异种 VISA、hVISA、hGISA）分离株是那些普遍存在的菌落对万古霉素敏感，但其中一些分离株表现出对万古霉素具有中间或耐药性的表型9。 异型 VISA 已被提议作为某些患者万古霉素治疗失败的病因。 当通过自动化测试分析时，这些异 VISA 分离株可能表现出万古霉素敏感性，因为自动化系统无法在单个大型接种物中识别罕见的异 VISA 菌落形成单位 (CFU)10。 如果没有平板接种和更详细的测试，异种 VISA 分离株的真实发生率可能会被低估。 没有关于自动化和非自动化 MRSA 分离株对万古霉素敏感性的大型直接比较的报道。 本调查旨在确定主要三级转诊中心 MRSA 痰液中异源 VISA 的流行率，并确定自动检测的敏感性。

充分的经验性抗生素治疗可改善肺炎患者的预后 11-13。 相反，与充分的治疗相比，不充分的经验性治疗会使结果恶化。 因此，临床医生应寻求在临床诊断肺炎时提供足够的经验性抗生素，而不是等到获得明确的培养物 14。 这种从广泛开始然后根据客观培养数据减少治疗的抗生素方法被称为“降级”治疗。 降级导致抗生素持续时间缩短、抗生素使用量减少、二次肺炎发生率降低以及死亡率降低 15。 肺炎治疗的目标是充分开始并客观地尽快缩小。

由于充分的经验性治疗决定了结果，因此临床医生必须使用一定能根除 MRSA 的抗菌药物治疗有 MRSA 风险的患者。 传统疗法几乎完全是糖肽万古霉素，但新出现的证据表明，在某些情况下，万古霉素不如其他可用药物有效。 新的抗微生物剂已经出现，它们可能对 MRSA 表现出优异的疗效。 2004 年，Marin Kollef 等人报告说，与接受万古霉素治疗的患者相比，接受利奈唑胺治疗的 MRSA 呼吸机相关性肺炎 (VAP) 患者的临床治愈率和生存率更高（利奈唑胺与万古霉素的生存比值比为 4.6）16。

虽然 MRSA 在所有金黄色葡萄球菌分离株中的流行率在增加，但 MRSA 分离株对万古霉素耐药性不断增强的体外证据也在增加。 任何生物体和抗菌剂的体外药敏试验均以最小抑菌浓度 (MIC) 表示。 MIC 是抑制生物体生长的最低抗菌剂浓度。 也就是说，给定的抗菌剂和生物体的 MIC 越高，产生杀灭作用所需的药物浓度就越大。 万古霉素对 MRSA 的 MIC 正在上升，这种现象被称为“MIC 蠕变”18。 Wang 等人报告说，2000 年 UCLA 的万古霉素对 MRSA 的平均 MIC ≤ 0.5ug/ml，2004 年为 1mg/dl，2004 年 MIC = 1ug/ml 的分离株的流行率为 70%，而 2000 年为 20%。 给定患者中给定分离株的 MIC 也可能随时间变化。 Webster 等人报告了一种 MRSA 分离株，其 MIC 在几个月内从 ≤ 1 变为 4ug/ml，证明了 MRSA 获得或改变其耐药模式的能力 19。 万古霉素 MIC 为 2-8 μg/mL 的金黄色葡萄球菌分离株被归类为中间万古霉素，万古霉素 MIC ≥16 μg/mL 的分离株被疾病控制中心归类为万古霉素耐药20。 万古霉素治疗的临床结果现在似乎与 MIC 高于 0.5ug/ml 呈负相关，因此随着 MIC 的增加，临床结果会恶化，这表明尽管 MIC ≤ 2ug/ml 在技术上被报告为“敏感”，但万古霉素的临床疗效可能MIC 为 0.5ug/ml 的分离株和 MIC 为 1 或 2ug/ml 的分离株之间存在差异。

确定万古霉素或其他抗微生物剂的 MIC 的混杂因素是测量 MIC 的变异性。 MIC 可通过自动化设备或通过培养板上的抗微生物圆盘或条带直接目视评估杀灭获得。 过去，自动化设备不会报告低于或等于 2ug/ml 的特定万古霉素 MIC。 这种设备的局限性在于，随着时间的推移，万古霉素对 MRSA 的 MIC 逐渐上升，我们现在拥有自动化设备，可以报告所有 MRSA 分离株，万古霉素 MIC ≤ 2 为易感——不区分 MIC 是 0.5、1 还是 2ug/毫升。 自动化设备通常报告 MIC 的抗菌浓度加倍。 此外，虽然大部分样本可能含有万古霉素 MIC 在敏感范围内的分离株，但我们现在知道，在给定样本中，敏感性可能会有所不同。 一些孤立生物或菌落形成单位 (CFU) 可能表现出一种表型，其中万古霉素 MIC 高于大多数样品，但它们的数量太小以至于无法识别。 这种 MRSA 对万古霉素耐药性的可变性被称为异质耐药，异质耐药可能导致治疗失败。 此外，尚未在每个机构或实验室建立检测和解决金黄色葡萄球菌 (hVISA) 中万古霉素异耐药性的理想方法。

自动测试的替代方法是使用电子试纸 (AB Biodisk)。 电子测试是从一极到另一极增加浓度的特定抗菌剂的条带，当应用于一盘细菌分离物时，会产生泪滴形的杀灭区域，随着浓度的增加，最后的杀灭效果更强（图） . 虽然比自动测试更麻烦和昂贵，但与自动测试相比，电子测试可以准确评估异抗性的存在或不存在以及更精确地确定 MIC。 确定 MRSA 对万古霉素的异种耐药性的流行程度以及电子测试和自动万古霉素 MIC 之间的关系是本次调查的主要目标。

当与上述临床治愈数据相结合时，这一体外证据强烈质疑在已知有 MRSA 风险的患者中使用万古霉素作为经验性抗菌药物的谨慎性，这些患者可能因 VAP 而病情危重，并且大量研究表明未能根据经验进行充分治疗会增加死亡率。 确定对万古霉素边缘敏感或异种耐药的 MRSA 分离株的流行是本次调查的主要目的。 准确测量技术之间的 MIC 可重复性以及目前仅略微敏感的 MIC 的流行将使我们的机构和医学界能够确定万古霉素在被认为患有 VAP 的高危患者的经验性抗菌方案中最合适的作用耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。