Vyhodnocení vzorků z dýchacích cest na vzorky rezistence na stafylokoky S (MRSA)

Nemocniční pneumonie (HAP) je druhou nejčastější nozokomiální infekcí v nemocnicích a nejčastější na jednotce intenzivní péče1. Úmrtnost na HAP přesahuje 20 %2. Přestože mechanická ventilace je největším rizikovým faktorem a zvyšuje riziko úmrtí na HAP, organismy odpovědné za způsobení pneumonie na dané JIP jsou stejné bez ohledu na to, zda jsou pacienti intubováni3.

Staphylococcus aureus se stal hlavním patogenem odpovědným za pneumonii získanou v nemocnici (HAP) a je zodpovědný za asi 20 % případů4. Staphylococcus aureus může být citlivý nebo rezistentní na oxacilin/meticilin. Míra rezistence na oxacillin celostátně roste a průměrná míra rezistence na oxacillin v současnosti celostátně přesahuje 52 %5. Zatímco tyto izoláty „MRSA“ ve Spojeném království představují pouze 47 % všech izolátů Staph aureus, míra methicilin-rezistentního stafylokoka aureus (MRSA) se může v některých institucích blížit 80 % (nepublikované pozorování).

Přítomnost nebo nepřítomnost rizikových faktorů pro MRSA určuje, zda je či není použita medikamentózní terapie MRSA7. Pokud se předpokládá, že pacient má zápal plic a má rizikové faktory pro MRSA, pak bude empiricky použita antimikrobiální léčba aktivní proti MRSA a bude „deeskalována“, pokud objektivní kultivační data neprokáží MRSA. Empirická nebo kultivační terapie MRSA HAP zahrnuje jedno z následujících: 1) glykopeptid vankomycin nebo 2) oxazoladinon linezolid (Zyvox®). Antimikrobiální látky s aktivitou proti MRSA, která však v současné době nemají licencovanou indikaci pro použití u HAP, zahrnují: 3) glycylcyklin, tigecyklin (Tygacil®) a 4) streptogramin, quinupristin-dalfopristin (Synercid®).

Vankomycin je celosvětově primární antimikrobiální volbou pro MRSA HAP. Vankomycin je relativně levný v cenách za jednotlivé dávky, je obecně účinný a má příznivý bezpečnostní profil. Byly však hlášeny izoláty zlatého stafylokoka, které nejsou zcela citlivé nebo dokonce odolné vůči vankomycinu8. Tyto izoláty Staph aureus (VISA) a vankomycin-rezistentní Staph aureus (VRSA) jsou vzácné, ale jejich prevalence narůstá9. Od první zprávy VISA ve Spojených státech v roce 1999 další zprávy dokumentovaly existenci izolátů Staph aureus s neúplnou citlivostí na vankomycin, označované jako vankomycinová „heterorezistence“9.

Heteroodolné izoláty intermediárně citlivého na vankomycin Staph aureus (hetero-VISA, hVISA, hGISA) jsou ty, ve kterých jsou převládající kolonie citlivé na vankomycin, ale u kterých některé z izolátů vykazují fenotypy, které jsou střední nebo odolné vůči vankomycinu9. Hetero-VISA byla navržena jako etiologie selhání léčby vankomycinem u některých pacientů. Tyto hetero-VISA izoláty mohou vykazovat citlivost na vankomycin, když jsou analyzovány automatizovaným testováním, protože automatizované systémy nejsou schopny identifikovat vzácné jednotky tvořící kolonie hetero-VISA (CFU) v jediném velkém inokulu10. Bez pokovování a podrobnějšího testování může být skutečný výskyt izolátů hetero-VISA podhodnocen. Nebylo hlášeno žádné velké přímé srovnání automatizované a neautomatizované citlivosti izolátu MRSA na vankomycin. Toto šetření se snaží určit prevalenci hetero-VISA u izolátů MRSA ve sputu v hlavním terciárním referenčním centru a definovat citlivost automatizovaného testování.

Adekvátní empirická léčba antibiotiky zlepšuje výsledky u pacientů s pneumonií11-13. Naopak neadekvátní empirická terapie zhoršuje výsledek ve srovnání s adekvátní terapií. Kliničtí lékaři by se proto měli snažit dodávat adekvátní empirická antibiotika v době klinické diagnózy pneumonie a nečekat na získání definitivních kultur14. Tento typ antibiotického přístupu, který začíná široce a poté redukuje terapii na základě objektivních kultivačních dat, se nazývá "deeskalační" terapie. Deeskalace vedla ke zkrácení doby trvání antibiotik, menšímu množství podávaných antibiotik, menšímu výskytu druhých pneumonií a nižší úmrtnosti15. Cílem terapie pneumonie je adekvátně zahájit a objektivně a co nejdříve zúžit.

Vzhledem k tomu, že adekvátní empirická terapie určuje výsledek, je nezbytné, aby lékaři léčící pacienty s rizikem MRSA antimikrobiálními látkami s jistotou vymýtili MRSA. Tradiční terapií byl téměř výhradně glykopeptid vankomycin, ale objevující se důkazy naznačují, že v některých případech vankomycin není tak účinný jako jiná dostupná léčiva. Objevily se nové antimikrobiální látky, které mohou vykazovat lepší účinnost proti MRSA. V roce 2004 Marin Kollef et al uvedli zlepšené klinické vyléčení a přežití u pacientů s MRSA ventilátorovou pneumonií (VAP), kteří byli léčeni linezolidem, ve srovnání s těmi, kteří byli léčeni vankomycinem (poměr šancí na přežití 4,6 pro linezolid vs. vankomycin)16.

Zatímco prevalence MRSA mezi všemi izoláty Staph aureus roste, in vitro důkazy o rostoucí rezistenci izolátů MRSA vůči vankomycinu také narůstají. Testování citlivosti in vitro pro jakýkoli organismus a antimikrobiální látku je vyjádřeno jako minimální inhibiční koncentrace (MIC). MIC je nejnižší koncentrace antimikrobiální látky, která inhibuje růst organismu. To znamená, že čím vyšší je MIC pro dané antimikrobiální činidlo a organismus, tím vyšší koncentrace léčiva je nutná k usmrcení. MIC vankomycinu pro MRSA stoupají, což je jev označovaný jako "MIC creep"18. Wang et al uvedli, že průměrné MIC vankomycinu pro MRSA na UCLA byly ≤ 0,5 ug/ml v roce 2000 a 1 mg/dl v roce 2004 a prevalence izolátů s MIC=1 ug/ml byla 70 % v roce 2004 oproti 20 % v roce 2000. Hodnoty MIC pro daný izolát u daného pacienta se mohou časem také měnit. Webster et al uvedli izolát MRSA s MIC měnící se z ≤ 1 na 4 ug/ml během několika měsíců, což prokazuje schopnost MRSA získat nebo změnit své vzorce rezistence19. Izoláty S. aureus, pro které jsou MIC vankomycinu 2–8 μg/ml, jsou klasifikovány jako intermediární vankomycin, a izoláty, pro které jsou MIC vankomycinu ≥16 μg/ml, jsou Centrem pro kontrolu nemocí klasifikovány jako rezistentní na vankomycin20. Zdá se, že klinický výsledek léčby vankomycinem nepřímo koreluje s MIC nad 0,5 ug/ml, takže se zvýšením MIC se klinický výsledek zhoršuje, což naznačuje, že ačkoli jsou MIC ≤ 2 ug/ml technicky uváděny jako „citlivé“, klinická účinnost vankomycinu může se liší mezi izoláty s MIC 0,5 ug/ml a izoláty s MIC 1 nebo 2 ug/ml.

Matoucím faktorem při určování MIC pro vankomycin nebo jiná antimikrobiální činidla je variabilita, se kterou se MIC měří. MIC lze získat automatickým zařízením nebo přímým vizuálním hodnocením zabíjení pomocí antimikrobiálních disků nebo proužků na kultivační plotně. Automatická zařízení historicky neuvádějí specifické MIC vankomycinu nižší nebo rovné 2 ug/ml. Omezení takového vybavení spočívá v tom, že jelikož MIC vankomycinu pro MRSA postupem času stoupal, máme nyní automatizované zařízení, které hlásí všechny izoláty MRSA s MIC vankomycinu ≤ 2 jako citlivé – bez rozdílu, zda je MIC 0,5, 1 nebo 2 ug/ ml. Automatizované zařízení obecně hlásí MIC ve zdvojnásobení antimikrobiální koncentrace. Kromě toho, zatímco většina vzorku může obsahovat izoláty s MIC vankomycinu v rozmezí citlivosti, nyní víme, že citlivost se může v daném vzorku lišit. Některé solitární organismy nebo jednotky tvořící kolonie (CFU) mohou vykazovat fenotyp, ve kterém jsou MIC vankomycinu vyšší než u většiny vzorku, ale jejich počty jsou tak malé, že je nelze rozpoznat. Tato variabilita rezistence MRSA na vankomycin se nazývá heterorezistence a heterorezistence může přispívat k selhání léčby. Kromě toho musí být v každé instituci nebo laboratoři stanoveny ideální metody pro detekci a řešení heterorezistence vankomycinu u S. aureus (hVISA).

Alternativou k automatizovanému testování je použití E-testovacích proužků (AB Biodisk). E-testy jsou proužky se zvyšující se koncentrací konkrétního antimikrobiálního činidla od jednoho pólu k druhému, které při aplikaci na destičku bakteriálních izolátů vytváří oblast usmrcování ve tvaru slzy, s větším zabíjením ke konci s vyšší koncentrací (obrázek) . Ačkoli je to těžkopádnější a nákladnější než automatizované testování, přesné posouzení přítomnosti nebo nepřítomnosti heterorezistence a přesnější stanovení MIC je možné pomocí E-testů ve srovnání s automatickým testováním. Primárním cílem tohoto výzkumu je stanovení prevalence heterorezistence MRSA na vankomycin a vztah mezi E-testem a automatizovanými MIC vankomycinu pro MRSA.

V kombinaci s výše uvedenými údaji o klinickém vyléčení tyto důkazy in vitro silně zpochybňují obezřetnost používání vankomycinu jako empirického antimikrobiálního činidla u pacientů, o nichž je známo, že jsou ohroženi MRSA, kteří mohou být kriticky nemocní VAP a u nichž množství studií prokázalo, že selhání adekvátní empirické léčby zvyšuje mortalitu. Primárním cílem tohoto výzkumu je stanovení prevalence izolátů MRSA s marginální citlivostí na vankomycin nebo heterorezistenci. Přesná míra reprodukovatelnosti MIC mezi technikami a současná prevalence MIC, které jsou pouze okrajově citlivé, umožní naší instituci a lékařské komunitě určit nejvhodnější roli vankomycinu v empirickém antimikrobiálním režimu u pacientů, u nichž se předpokládá, že mají VAP a kteří jsou ohroženi pro MRSA.