治療開始前後の直腸S状結腸炎患者における共焦点レーザー内視鏡所見

治療開始前後の直腸S状結腸炎患者における共焦点レーザー内視鏡所見

背景 炎症性腸疾患 (IBD) には、クローン病と潰瘍性大腸炎が含まれます。 クローン病は回腸末端に発生することが多いですが、口から肛門に発生することもあります。 それは、経壁性炎症を伴う部分的な広がりと、組織サンプル中の肉芽腫の時折の存在によって特徴付けられます。 潰瘍性大腸炎は結腸でのみ見られ、実際には常に直腸が関与します。 炎症は粘膜および粘膜下層に限定され、拡散は継続的です。

内視鏡検査の発展により、これらの処置は、IBD を含む胃腸疾患患者の診断および治療管理の中心的な部分となっています。 胃腸管全体が検査と治療に利用できるようになりました。 これらの研究の制限は、患者の診断と治療にしばしば不可欠な組織学が、従来の検査では常に正確に評価できるとは限らないことです。 検出された病変を適切に処理するには、内視鏡による評価に加えて、関与する組織の組織学的評価が必要であり、確定診断と最適な処理を得るために組織サンプルが必要になります。 したがって、内視鏡処置中に腸粘膜からの組織サンプルを採取する必要があります。これは、患者に大きなリスクを伴うことはめったにありませんが、組織学的分析の準備時間のため、場合によっては再検査のために遅延を引き起こします。病理組織学は陰性です。 ＩＢＤの治療において、重症度および進展度の内視鏡的評価は、治療の選択に絶対に不可欠である。 最適な治療の「ゴールド スタンダード」は「深い」寛解と呼ばれ、従来の内視鏡検査によって評価される臨床的および内視鏡的寛解によって定義されます。

近年、腸管粘液の微視的構造を内視鏡手術中に生体内で継続的に評価できる新しいアプローチが導入されました。 この技術は、共焦点レーザー内視鏡検査 (CLE) と呼ばれます。 CLE は、内視鏡に挿入または組み込まれるレーザー デバイスによって機能し、狭い領域の正確な深さの内層の照明として使用されます。 組織は、最初に静脈内投与によって蛍光を加えられます。 粘膜の反射は、焦点を合わせた領域で捕捉され、拡大されて、粘膜の微細構造の二次元画像が形成されます。 これにより、同様の顕微鏡画像と比較できる「光生検」が得られます。

これにより、同じ処置中に即時の診断と標的療法を行う潜在的な機会が得られます。 光学生検は、処置後にも評価できるようにデジタルで保存されます。 CLE の間、毎秒複数のフレームが生成され、連続的に保存され、それによってムービー シーケンスが形成されるため、組織の顕微鏡評価が動的になります。つまり、小さな血管の流れを観察できます。

IBD の病因に関する現在の仮説は、欠陥のあるバリア機能が重要な要素である可能性があるというものです。 腸のバリアは、いわゆる「タイトジャンクション」によって結合された上皮細胞で構成されています。 実験的研究では、IBD 患者の腸透過性が増加し、透過性の程度がクローン病の再発の予後指標であることが示されています。 CLE 研究では、バリア機能の欠陥は、腸壁を介したフルオレセインの流出として in vivo で特定されており、健康な対照群と比較して IBD 患者で有意に大きいことが実証されています。 上皮細胞間の間隔も増加します。 寛解期の患者では、バリア機能の欠陥により疾患が再発しやすくなります。 しかし、動的顕微鏡評価を必要とする他のパラメータと同様に、従来の組織学的検査によってこの機能不全を実現することはできません。 CLE を実装することにより、内視鏡評価の感度が向上し、「深い」寛解の特徴だけでなく、疾患活動の評価も変わる可能性があります。

ＣＬＥは、現在、主に消化管の内視鏡検査に関連して使用されてきたが、尿路および気道の内視鏡検査に関連しても使用されてきた、急速に成長している開発分野である。 CLE は、診断を損なうことなく組織サンプルの数を大幅に減らすことが示されています。 さらに、いくつかの研究は、CLE がより正確な診断に貢献できることを示唆しており、予備研究は、従来の内視鏡検査と比較して疾患の程度をより適切に推定できることを示唆しています。 しかし、治療反応のモニタリングおよび実際の予後ツールとしての方法の適用性を評価するデータはありません。 CLE は新しい手法であるため、技術が最終的に日常の実践に実装されるまでには、まだ多くの未解決の問題や明確化されるべき領域が存在します。

内視鏡検査のピーター ビルマン教授が率いる研究グループには、数年間、新しい方法の導入においてより多くの経験が育まれました。 これには、モダリティが患者の診断と治療のための適切な場所を見つけることができるように、関連する研究の実施と国際レベルでの科学的データの収集と公開が含まれます。

はじめに: 従来の大腸内視鏡検査では、感度が不十分なため、急性炎症患者の炎症の程度と広がりは過小評価されたり見落とされたりすることがよくあります。 潰瘍性大腸炎では、疾患の経過、特に治療失敗のリスクは、急性炎症の程度に関連しており、臨床的および内視鏡的観察に加えて、陰窩構造の変化、およびラミナにおける急性炎症細胞の浸潤によって評価されます。固有。 病気の広がりはまた、治療の選択にとって特に重要であり、炎症の近位境界に応じて、坐剤から浣腸および全身性コルチコステロイドに連続的に変化します。 組織サンプルを採取することで過小評価を部分的に防ぐことができますが、これには時間と費用がかかり、治療戦略の根本的な変更につながることはめったにありません。 文献では、CLE に基づいた炎症の 2 つの分類が示唆されており、治療の開始前後および対照群での疾患活動性を推定するために、これらを部分的に、また最初に使用します。 さらに、個人的な観察が記録され、分析されます。 この評価は、その後、観察者内および観察者間の研究、および急性炎症と組織サンプルの程度に関連する CLE 観察の層別化に使用されます。

仮説: CLE は、潰瘍性大腸炎患者の急性および慢性の炎症および治療反応の程度と範囲を評価するために使用でき、従来の診断法に対する感度の高い補足法です。

デザイン：局所ステロイド治療の開始前後の患者における盲検化された前向き観察および方法論研究と、その後の観察者内および観察者間の変動性の計算。

方法: 登録された患者は、局所治療の開始前と開始後に、それぞれ従来の大腸内視鏡検査と CLE によって検査されます。 急性炎症の程度と分布は、従来の顕微鏡検査（メイヨースコア）、CLE（陰窩構造、微小血管の変化、固有層における炎症細胞の存在、およびバリア機能の欠陥）および組織生検によって評価されます。 以前に記載されていない CLE 所見が発見され、これらが記録され、上記のように評価されることが期待されます。

末端回腸および各結腸セグメント（盲腸、上行結腸、横行結腸、下行結腸、S状結腸および直腸）を上記のように評価する。 CLE の調査結果は、次の尺度に従って分析のために等級付けされます。

クリプト アーキテクチャ: 1: 通常、2: 形状、サイズ、分布の変化、3: クリプトの破壊と膿瘍

微小血管の変化: 1: 正常、2: 数がわずかに多く、中程度に拡張している、3: 数が著しく多く、大幅に拡張している

炎症細胞の浸潤: 1: ない、2: 陰窩の 50% に存在する

バリア機能の異常：1：正常、2：機能異常、3：構造異常

組織学 (「ゴールド スタンダード」)、臨床指標と内視鏡指標を組み合わせた Mayo スコア、および CLE の間の相関関係が計算されます。 これは、対照群として両方の IBD 患者に適用されます。 観察者内および観察者間の研究は、最初の研究の後に計画されており、CLE オペレーターは互いに盲検化されています。 病理学者は、従来の CLE 観察に目がくらんでいます。 CLE の結果は、記録された CLE パラメーターのどれが他の 2 つの方法と最もよく相関するかを識別するために層別化されるため、炎症に焦点を当てたさらなる研究に最も適しています。 さらに、個々の患者に対するＣＬＥ所見と治療効果との間の関係の決定が行われる。

統計的方法: スピアマン相関分析を使用して、Mayo スコアと組織学に関する CLE 所見の比較を行います。 治療効果を評価するために、Wilcoxon Signed Rank テストが使用されます。 観察者間および観察者内研究では、加重カッパ統計が使用されます。

患者: 3 人の観察者による個々の CLE パラメータの観察者間および観察者内研究のために、完全なサンプルサイズの計算が行われました。 可能であれば、0.05 の信頼区間で 0.9 のカッパ値を達成するには、122 個の観測値が必要です。 Mayo スコア、CLE パラメータを登録し、2 回の内視鏡検査中に上記のすべての腸セグメントの病理組織サンプルを採取すると、患者ごとに 14 の観察結果が登録され、その後、研究で使用された各パラメータに関連して評価されます。 免除がない場合、すべての回腸結腸内視鏡検査が満たされ、すべての CLE 観察を分析できます。9 人の患者のみを含める必要があります。 ただし、予想される観測値の 25% しか得られない場合、一部の CLE 観測値が不十分になるため、一部の検査が中断され、一部の患者は 1 回だけ評価されると想定されます。 したがって、望ましい強度を達成するには、36 人の患者を研究に登録する必要があり、そのうち 10 人は対照群です。