Hallazgos de la endomicroscopia láser confocal en pacientes con proctosigmoiditis antes y después del inicio del tratamiento

Hallazgos de la endomicroscopia láser confocal en pacientes con proctosigmoiditis antes y después del inicio del tratamiento

Antecedentes La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. La enfermedad de Crohn a menudo ataca el íleon terminal, pero puede ocurrir desde la boca hasta el ano. Se caracteriza por diseminación segmentaria con inflamación transmural y presencia ocasional de granulomas en las muestras de tejido. La colitis ulcerosa sólo se encuentra en el colon y, en la práctica, afecta siempre al recto. La inflamación se limita a la mucosa y submucosa, y la difusión es continua.

El desarrollo de la endoscopia ha hecho de estos procedimientos una parte central del manejo diagnóstico y terapéutico de pacientes con enfermedades gastrointestinales, incluida la EII. Todo el tracto gastrointestinal ahora está disponible para inspección y terapia. Una limitación de estos estudios es que la histología, que a menudo es esencial para el diagnóstico y tratamiento del paciente, no siempre puede evaluarse con precisión mediante un examen convencional. El manejo adecuado de las lesiones detectadas requiere además de la evaluación endoscópica, una evaluación histológica del tejido involucrado, siendo necesarias las muestras de tejido para obtener un diagnóstico definitivo y por ende un manejo óptimo. Por lo tanto, durante el procedimiento endoscópico se deben tomar muestras de tejido de la mucosa intestinal, lo que rara vez implica un mayor riesgo para el paciente, pero provoca un retraso, por el tiempo de preparación para el análisis histológico y en algunos casos incluso por reexamen si la histopatología es negativa. En el tratamiento de la EII la valoración endoscópica de la gravedad y extensión es absolutamente imprescindible para la elección del tratamiento. El "estándar de oro" para el tratamiento óptimo se denomina remisión "profunda", definida por la remisión clínica y endoscópica evaluada mediante endoscopia convencional.

En los últimos años se introdujo un nuevo enfoque, en el que las estructuras microscópicas de la mucosa intestinal pueden evaluarse continuamente in vivo durante el procedimiento endoscópico. La técnica se llama endomicroscopia láser confocal (CLE). CLE funciona por medio de un dispositivo láser, que se inserta o construye en un endoscopio, y se utiliza como iluminador del revestimiento de un área pequeña ya una profundidad precisa. El tejido se añade primero con fluorescencia por administración intravenosa. El reflejo de la mucosa se captura en un área enfocada y se magnifica por lo que se forma una imagen bidimensional de las estructuras microscópicas de la mucosa. Esto nos proporciona una "biopsia óptica", que se puede comparar con una imagen microscópica similar.

Esto nos brinda una oportunidad potencial para el diagnóstico inmediato y la terapia dirigida durante el mismo procedimiento. La biopsia óptica se almacena digitalmente de tal manera que también se puede evaluar después del procedimiento. Durante CLE, se generan múltiples fotogramas por segundo, que se almacenan continuamente, formando así una secuencia de película, de modo que la evaluación microscópica del tejido se vuelve dinámica, es decir, se puede observar el flujo en los vasos pequeños.

Una hipótesis actual sobre la patogenia de la EII es que una función de barrera defectuosa puede ser un elemento clave. La barrera intestinal está compuesta por células epiteliales, que están unidas entre sí por las llamadas "uniones estrechas". Estudios experimentales han demostrado un aumento de la permeabilidad intestinal en pacientes con EII y que el grado de permeabilidad es un indicador pronóstico de recaída de la enfermedad de Crohn. En estudios CLE, la función de barrera defectuosa se identificó in vivo como un flujo de salida de fluoresceína a través de la pared intestinal y se demostró que es significativamente mayor en pacientes con EII en comparación con un grupo de control sano. El espacio entre las células epiteliales también aumenta. En pacientes en remisión una función de barrera defectuosa predispone a la recaída de su enfermedad. Sin embargo, no es posible darse cuenta de esta disfunción mediante un examen histológico convencional, así como otros parámetros, que requieren una evaluación microscópica dinámica. Al implementar CLE, la sensibilidad de la evaluación endoscópica puede aumentar, lo que puede cambiar no solo las características de remisión "profunda", sino también la evaluación de la actividad de la enfermedad.

CLE es en la actualidad un campo de desarrollo de rápido crecimiento que se ha utilizado principalmente en relación con la endoscopia del tracto digestivo, pero también se ha utilizado en relación con la endoscopia del tracto urinario y respiratorio. Se ha demostrado que CLE reduce significativamente el número de muestras de tejido sin comprometer el diagnóstico. Además, varios estudios sugieren que CLE puede contribuir a un diagnóstico más preciso, y estudios preliminares sugieren que el grado de la enfermedad se puede estimar mejor en comparación con la endoscopia convencional. Sin embargo, no hay datos que evalúen la aplicabilidad del método en relación con el seguimiento de la respuesta al tratamiento y como una herramienta de pronóstico real. CLE es un método nuevo y, por lo tanto, aún existen muchos problemas sin resolver y áreas por aclarar antes de que la tecnología pueda finalmente implementarse en la práctica diaria.

Hay en el grupo de investigación dirigido por el profesor de endoscopia Peter Vilmann varios años fomentó una mayor experiencia en la introducción de nuevos métodos. Esto incluye la implementación de estudios relevantes y la recopilación y publicación de datos científicos a nivel internacional, para que la modalidad pueda encontrar su lugar adecuado para el diagnóstico y tratamiento de pacientes.

Introducción: mediante la colonoscopia convencional, el grado y la extensión de la inflamación a menudo se subestiman o se pasan por alto en pacientes con inflamación aguda debido a una sensibilidad insuficiente. En la colitis ulcerosa, el curso de la enfermedad y, en particular, el riesgo de fracaso del tratamiento está relacionado con el grado de inflamación aguda, que, además de las observaciones clínicas y endoscópicas, se evalúa por los cambios en la arquitectura de las criptas y la infiltración de células inflamatorias agudas en la lámina. propia La diseminación de la enfermedad también es particularmente importante para la elección del tratamiento, que cambia sucesivamente de ovulos a enemas y corticoides sistémicos dependiendo del límite proximal de la inflamación. La toma de muestras de tejido puede prevenir parcialmente la subestimación, pero requiere mucho tiempo, es costosa y rara vez conduce a un cambio radical en la estrategia de tratamiento, ya que la endoscopia es la referencia en este contexto. La literatura sugiere dos clasificaciones de inflamación basadas en CLE, que en parte, y para empezar, usaremos para estimar la actividad de la enfermedad antes y después del inicio del tratamiento y en un grupo de control. Además, las observaciones personales serán registradas y analizadas. Esta evaluación se utilizará posteriormente para un estudio intra e interobservador y una estratificación de las observaciones de CLE en relación con la inflamación aguda y el grado en muestras de tejido.

Hipótesis: CLE se puede utilizar para evaluar el grado y la extensión de la inflamación aguda y crónica y la respuesta al tratamiento en pacientes con colitis ulcerosa y es un complemento sensible a los diagnósticos convencionales.

Diseño: estudio prospectivo ciego de observación y metodología en pacientes antes y después del inicio del tratamiento con esteroides tópicos con cálculo posterior de la variabilidad intra e interobservador.

Método: Los pacientes inscritos serán examinados por colonoscopia convencional y CLE antes y después del inicio del tratamiento tópico, respectivamente. El grado y la distribución de la inflamación aguda se evaluarán mediante microscopía convencional (puntuación de Mayo), CLE (arquitectura de las criptas, cambios microvasculares y presencia de células inflamatorias en la lámina propia y función de barrera defectuosa) y biopsias histológicas. Se espera que se encuentren hallazgos de CLE no descritos anteriormente, y que estos se registren y evalúen como se describe anteriormente.

El íleon terminal y cada segmento colónico (ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, colon sigmoideo y recto) se evalúan como se describe anteriormente. Los hallazgos de CLE se calificarán para su análisis de acuerdo con las siguientes escalas:

Arquitectura de la cripta: 1: normal, 2: cambio de forma, tamaño y distribución, 3: destrucción de la cripta y absceso

Cambios microvasculares: 1: normal, 2: un número ligeramente mayor y dilatación moderada, 3: un número significativamente mayor y dilatación masiva

Infiltración de células inflamatorias: 1: No, 2: Presencia 50% de las criptas

Función de barrera defectuosa: 1: Normal, 2: Defecto funcional, 3: Defecto estructural

Se calculará la correlación entre la histología (el "estándar de oro"), la puntuación de Mayo, que es un índice combinado clínico y endoscópico, y CLE. Esto se aplica tanto a los pacientes con EII como al grupo de control. Se planea un estudio intraobservador e interobservador después del estudio inicial, en el que los operadores de CLE están cegados entre sí. El patólogo está cegado a las observaciones convencionales y CLE. Los resultados de CLE se estratifican para identificar cuál de los parámetros de CLE registrados se correlaciona mejor con los otros dos métodos y, por lo tanto, es más adecuado para estudios adicionales centrados en la inflamación. Además, se lleva a cabo una determinación de la relación entre los hallazgos de CLE y el efecto del tratamiento para el paciente individual.

Método estadístico: la comparación de los hallazgos de CLE en relación con la puntuación de Mayo y la histología se realiza mediante el análisis de correlación de Spearman. Para evaluar el efecto del tratamiento se utiliza la prueba de rangos con signos de Wilcoxon. En el estudio inter e intraobservador se utilizan estadísticos kappa ponderados.

Paciente: Se ha realizado un cálculo completo del tamaño de la muestra para el estudio inter e intraobservador de los parámetros CLE individuales por 3 observadores. Si es posible, para lograr un valor kappa de 0,9 con un intervalo de confianza de 0,05, debe haber 122 observaciones. Si registramos el puntaje de Mayo, los parámetros CLE y tomamos muestras de tejido para patología en todos los segmentos intestinales mencionados durante dos endoscopias, se registrarán 14 observaciones por cada paciente que posteriormente se evalúan en relación con cada uno de los parámetros utilizados en el estudio. Si no hay exenciones, se completan todas las ileocolonoscopias y se pueden analizar todas las observaciones de CLE, solo se deben incluir 9 pacientes. Sin embargo, se supone que si solo se obtiene el 25% de las observaciones esperadas, ya que algunas observaciones CLE serán insatisfactorias, algunos exámenes se interrumpirán y algunos pacientes solo serán evaluados una vez. Por lo tanto, 36 pacientes deben inscribirse en el estudio para lograr la fuerza deseada, de los cuales 10 están en el grupo de control.