직장결절염 환자의 치료 시작 전후 공초점 레이저 내시경 소견

직장구불결장염 환자의 치료 시작 전후 공초점 레이저 내시경 소견

배경 염증성 장 질환(IBD)에는 크론병 및 궤양성 대장염이 포함됩니다. 크론병은 종종 회장 말단에 발생하지만 입에서 항문까지 발생할 수도 있습니다. 이는 조직 샘플에서 경벽 염증 및 때때로 육아종의 존재를 동반한 분절 확산을 특징으로 합니다. 궤양성 대장염은 결장에서만 발견되며 실제로는 항상 직장을 포함합니다. 염증은 점막과 점막하층에 국한되며 확산이 지속된다.

내시경의 발달로 이러한 절차는 IBD를 포함한 위장병 환자의 진단 및 치료 관리의 중심 부분이 되었습니다. 이제 전체 위장관을 검사 및 치료할 수 있습니다. 이러한 연구의 한계는 종종 환자의 진단 및 치료에 필수적인 조직학이 기존의 검사로 항상 정확하게 평가될 수 없다는 것입니다. 검출된 병변의 적절한 취급은 내시경 평가에 추가하여 관련 조직의 조직학적 평가를 필요로 하며, 결정적인 진단 및 그에 따른 최적의 취급을 위해 필요한 조직 샘플을 만듭니다. 따라서 내시경 시술 중에 장 점막의 조직 샘플을 채취해야 하며, 이는 환자에게 더 큰 위험을 수반하는 경우는 드물지만 조직학적 분석을 위한 준비 시간과 경우에 따라 재검사로 인해 지연이 발생합니다. 조직 병리학은 음성입니다. IBD의 치료에서 중증도 및 확장에 대한 내시경 평가는 치료 선택에 절대적으로 필요합니다. 최적의 치료를 위한 "골드 스탠다드(Gold standard)"는 "심부" 관해(deep remission)라고 하며, 기존 내시경 검사로 평가되는 임상 및 내시경적 관해로 정의됩니다.

최근 몇 년 동안 장 점액의 미세한 구조가 내시경 절차 동안 생체 내에서 지속적으로 평가될 수 있는 새로운 접근법이 도입되었습니다. 이 기술을 공초점 레이저 현미경(CLE)이라고 합니다. CLE는 내시경에 삽입되거나 구축되는 레이저 장치를 통해 작동하며 작은 영역과 정확한 깊이의 라이닝 조명기로 사용됩니다. 조직은 먼저 정맥 투여에 의해 형광으로 추가됩니다. 점막의 반사광을 초점이 맞춰진 영역에서 포착하고 확대하여 점막 미세 구조의 2차원 이미지를 형성합니다. 이것은 유사한 현미경 이미지와 비교할 수 있는 "광학 생검"을 제공합니다.

이는 동일한 시술 중에 즉각적인 진단 및 표적 치료를 위한 잠재적인 기회를 제공합니다. 광학 생검은 시술 후 평가할 수 있는 방식으로 디지털 방식으로 저장됩니다. CLE 동안 초당 여러 프레임이 생성되어 지속적으로 저장되어 영화 시퀀스를 형성하므로 조직의 현미경 평가가 동적이 됩니다. 즉, 작은 혈관의 흐름을 관찰할 수 있습니다.

IBD의 병인에 대한 현재의 가설은 결함이 있는 장벽 기능이 핵심 요소일 수 있다는 것입니다. 장 장벽은 상피 세포로 구성되어 있으며 소위 "밀착 연접부(tight junction)"에 의해 서로 결합되어 있습니다. 실험적 연구는 IBD 환자의 장 투과성이 증가하고 투과성의 정도가 크론병 재발에 대한 예후 지표임을 보여주었습니다. CLE 연구에서 결함이 있는 장벽 기능은 장 벽을 통한 플루오레세인의 유출로 생체 내에서 확인되었으며 건강한 대조군에 비해 IBD 환자에서 훨씬 더 큰 것으로 입증되었습니다. 상피 세포 사이의 간격도 증가합니다. 차도가 있는 환자의 경우 결함이 있는 장벽 기능으로 인해 질병이 재발하는 경향이 있습니다. 그러나 동적 현미경 평가가 필요한 다른 매개 변수뿐만 아니라 기존의 조직 검사로는 이러한 기능 장애를 실현할 수 없습니다. CLE를 구현함으로써 내시경 평가의 민감도가 증가할 수 있으며, 이는 "깊은" 완화의 특성뿐만 아니라 질병 활동의 평가도 변경할 수 있습니다.

CLE는 현재 소화관 내시경과 관련하여 주로 사용되었지만 비뇨기 및 호흡기 내시경과 관련하여 사용되어 빠르게 성장하는 개발 분야입니다. CLE는 진단을 손상시키지 않고 조직 샘플 수를 크게 줄이는 것으로 나타났습니다. 또한 여러 연구에서 CLE가 보다 정확한 진단에 기여할 수 있음을 시사하고 있으며 예비 연구에서는 기존 내시경에 비해 질병의 정도를 더 잘 추정할 수 있음을 시사하고 있다. 그러나 치료 반응 모니터링과 관련하여 실제 예후 도구로서 방법의 적용 가능성을 평가하는 데이터는 없습니다. CLE는 새로운 방법이므로 기술이 일상 업무에서 최종적으로 구현되기 전에 여전히 해결되지 않은 많은 문제와 명확히 해야 할 영역이 존재합니다.

내시경 교수인 Peter Vilmann이 이끄는 연구 그룹에서 새로운 방법을 도입하는 데 수년 동안 더 큰 경험을 쌓았습니다. 여기에는 관련 연구의 실행과 국제적 수준의 과학 데이터 수집 및 출판이 포함되어 양식이 환자의 진단 및 치료를 위한 적절한 위치를 찾을 수 있습니다.

서론: 기존의 대장내시경 검사에서는 급성 염증 환자에서 염증의 정도와 전파 정도가 불충분한 민감도로 인해 종종 과소평가되거나 간과되었습니다. 궤양성 대장염에서 질병의 경과, 특히 치료 실패의 위험은 급성 염증의 정도와 관련이 있으며, 임상 및 내시경 관찰에 추가하여 선와 구조의 변화 및 박판의 급성 염증 세포 침윤에 의해 평가됩니다. 소유. 질병의 전파는 또한 염증의 근위 경계에 따라 좌약에서 관장 및 전신 코르티코스테로이드로 연속적으로 변화하는 치료 선택에 특히 중요합니다. 조직 샘플을 채취하면 과소 평가를 부분적으로 방지할 수 있지만 시간이 많이 걸리고 비용이 많이 들며 이러한 맥락에서 내시경이 참조이기 때문에 치료 전략을 근본적으로 변경하는 경우는 거의 없습니다. 문헌은 CLE에 기초한 염증의 두 가지 분류를 제안하는데, 이는 부분적으로 그리고 처음에는 치료 시작 전후 및 대조군에서 질병 활성도를 추정하는 데 사용할 것입니다. 또한 개인적인 관찰이 기록되고 분석됩니다. 이 평가는 이후 조직 샘플의 급성 염증 및 정도와 관련하여 관찰자 내 및 관찰자 간 연구 및 CLE 관찰의 계층화에 사용될 것입니다.

가설: CLE는 궤양성 대장염 환자의 급성 및 만성 염증 및 치료 반응의 정도와 범위를 평가하는 데 사용할 수 있으며 기존 진단에 대한 민감한 보조 수단입니다.

설계: 관찰자 내 및 관찰자 간 가변성의 후속 계산과 함께 국소 스테로이드 치료를 시작하기 전과 후에 환자에 대한 맹검 전향적 관찰 및 방법론 연구.

방법: 등록된 환자는 국소 치료 시작 전과 후에 각각 기존의 대장 내시경 검사와 CLE로 검사됩니다. 급성 염증의 정도와 분포는 기존의 현미경(Mayo 점수), CLE(크립트 구조, 미세혈관 변화 및 고유층의 염증 세포 존재 및 결손된 장벽 기능) 및 조직학적 생검에 의해 평가될 것입니다. 이전에 설명되지 않은 CLE 발견이 발견될 것으로 예상되며, 이는 위에서 설명한 대로 기록되고 평가될 것입니다.

말단 회장 및 각각의 결장 분절(맹장, 상행 결장, 횡행 결장, 하행 결장, 결장 구불 결장 및 직장)은 상기한 바와 같이 평가된다. CLE 결과는 다음 척도에 따라 분석을 위해 등급이 매겨집니다.

지하실 구조: 1: 정상, 2: 모양, 크기 및 분포 변경, 3: 지하실 파괴 및 농양

미세혈관 변화: 1: 정상, 2: 약간 더 많고 적당히 확장됨, 3: 상당히 많고 크게 확장됨

염증 세포의 침윤: 1: 없음, 2: 선와의 50% 존재

결함 장벽 기능: 1: 정상, 2: 기능적 결함, 3: 구조적 결함

조직학("골드 스탠다드"), 결합된 임상 및 내시경 지수인 Mayo 점수 및 CLE 사이의 상관관계가 계산됩니다. 이것은 대조군으로서 두 IBD 환자 모두에게 적용됩니다. 내부 및 관찰자 간 연구는 CLE 운영자가 서로에 대해 눈이 먼 초기 연구 후에 계획됩니다. 병리학자는 기존 및 CLE 관찰에 눈이 멀었습니다. CLE 결과는 기록된 CLE 매개변수 중 어떤 것이 다른 두 가지 방법과 가장 관련이 있는지 식별하기 위해 계층화되므로 염증에 초점을 맞춘 추가 연구에 가장 적합합니다. 또한, CLE 소견과 개별 환자의 치료 효과 사이의 관계를 결정합니다.

통계적 방법: Spearman 상관 분석을 사용하여 Mayo 점수 및 조직학과 관련하여 CLE-소견을 비교합니다. 처리 효과를 평가하기 위해 Wilcoxon Signed Rank 테스트가 사용됩니다. 관찰자 간 및 관찰자 내 연구에서는 가중 카파 통계가 사용됩니다.

환자: 3명의 관찰자가 개별 CLE 매개변수의 관찰자 간 및 관찰자 내 연구를 위해 전체 샘플 크기를 계산했습니다. 가능한 경우 신뢰 구간 0.05로 카파 값 0.9를 달성하려면 122개의 관측치가 있어야 합니다. Mayo 점수, CLE 매개변수를 등록하고 두 번의 내시경 검사 동안 위에서 언급한 모든 장 부분에서 병리학을 위한 조직 샘플을 채취하면 각 환자에 대한 14개의 관찰이 등록되며 이후에 연구에 사용된 각 매개변수와 관련하여 평가됩니다. 면제가 없으면 모든 회대장경검사가 충족되고 모든 CLE 관찰을 분석할 수 있으며 9명의 환자만 포함하면 됩니다. 그러나 예상 관찰의 25%만 얻은 경우 일부 CLE 관찰이 만족스럽지 않고 일부 검사가 중단되고 일부 환자는 한 번만 평가될 것이라고 가정합니다. 따라서 원하는 근력을 얻기 위해서는 36명의 환자가 연구에 등록되어야 하며 그 중 10명은 대조군에 속합니다.