Konfokális lézeres endomikroszkópos leletek Proctosigmoiditisben szenvedő betegeknél a kezelés megkezdése előtt és után

Konfokális lézeres endomikroszkópos leletek proctosigmoiditisben szenvedő betegeknél a kezelés megkezdése előtt és után

Háttér A gyulladásos bélbetegség (IBD) magában foglalja a Crohn-betegséget és a fekélyes vastagbélgyulladást. A Crohn-betegség gyakran a terminális ileumot érinti, de előfordulhat a szájtól a végbélnyílásig. Szegmentális terjedés jellemzi, transzmurális gyulladással és esetenként granulomák jelenléte a szövetmintákban. A fekélyes vastagbélgyulladás csak a vastagbélben fordul elő, és a gyakorlatban mindig a végbélt érinti. A gyulladás a nyálkahártyára és a submucosára korlátozódik, a diffúzió folyamatos.

Az endoszkópia fejlődése ezeket az eljárásokat a gyomor-bélrendszeri betegségekben, köztük az IBD-ben szenvedő betegek diagnosztikai és terápiás kezelésének központi részévé tette. A teljes gyomor-bél traktus most már rendelkezésre áll vizsgálatra és terápiára. E vizsgálatok korlátja, hogy a szövettan, amely gyakran elengedhetetlen a beteg diagnózisához és kezeléséhez, hagyományos vizsgálattal nem mindig értékelhető pontosan. A felismert elváltozások megfelelő kezelése az endoszkópos kiértékelésen túlmenően az érintett szövet szövettani kiértékelését is megköveteli, ami a szövetminták vételét teszi szükségessé a végleges diagnózis és ezáltal az optimális kezelés érdekében. Ezért az endoszkópos beavatkozás során a bélnyálkahártyából szövetmintát kell venni, ami ritkán jelent nagyobb kockázatot a beteg számára, de késedelmet okoz, a szövettani elemzésre való felkészülési idő, sőt esetenként az ismételt vizsgálat miatt is. a kórszövettan negatív. Az IBD kezelésében a súlyosságának és kiterjedésének endoszkópos felmérése elengedhetetlen a kezelés kiválasztásához. Az optimális kezelés "arany standardja" az úgynevezett "mély" remisszió, amelyet klinikai és endoszkópos remisszió határoz meg, a hagyományos endoszkópiával értékelve.

Az elmúlt években egy új megközelítést vezettek be, amelyben a bélnyálkahártya mikroszkópos szerkezete folyamatosan in vivo értékelhető az endoszkópos eljárás során. A technikát konfokális lézeres endomikroszkópiának (CLE) nevezik. A CLE egy endoszkópba behelyezett vagy beépíthető lézeres eszközzel működik, és kis területen és pontos mélységben a bélés megvilágítójaként szolgál. A szövethez először fluoreszcenciát adunk intravénás beadással. A nyálkahártya visszaverődését egy fókuszált területen rögzítik és felnagyítják, ami által a nyálkahártya mikroszkopikus struktúráinak kétdimenziós képe keletkezik. Ez egy „optikai biopsziát” biztosít számunkra, amely összehasonlítható egy hasonló mikroszkópos képpel.

Ezzel lehetőség nyílik azonnali diagnózisra és célzott terápiára ugyanazon eljárás során. Az optikai biopsziát digitálisan tárolják úgy, hogy az a beavatkozás után is értékelhető legyen. A CLE során másodpercenként több képkocka keletkezik, amelyet folyamatosan tárolunk, ezáltal egy filmsorozatot alkotnak, így a szövet mikroszkópos értékelése dinamikussá válik, azaz megfigyelhető a kis erekben folyó áramlás.

Az IBD patogenezisével kapcsolatos jelenlegi hipotézis az, hogy a hibás barrier funkció kulcsfontosságú elem lehet. A bélgát hámsejtekből áll, amelyeket az úgynevezett „szoros csomópontok” kötnek össze. Kísérleti vizsgálatok megnövekedett bélpermeabilitást mutattak ki IBD-s betegeknél, és hogy a permeabilitás mértéke prognosztikai mutatója a Crohn-betegség visszaesésének. A CLE-vizsgálatok során a hibás barrier funkciót in vivo a fluoreszcein bélfalon keresztül történő kiáramlásaként azonosították, és kimutatták, hogy szignifikánsan nagyobb az IBD-s betegekben, mint egy egészséges kontrollcsoportban. A hámsejtek közötti távolság is megnő. A remisszióban lévő betegeknél a hibás barrier funkció hajlamosít betegségük visszaesésére. Ezt a diszfunkciót azonban hagyományos szövettani vizsgálattal, valamint egyéb dinamikus mikroszkópos értékelést igénylő paraméterekkel nem lehet felismerni. A CLE megvalósításával megnőhet az endoszkópos vizsgálat érzékenysége, ami nemcsak a „mély” remisszió jellemzőit, hanem a betegségek aktivitásának megítélését is megváltoztathatja.

A CLE jelenleg egy gyorsan növekvő fejlesztési terület, amelyet elsősorban az emésztőrendszer endoszkópiájával kapcsolatban alkalmaznak, de alkalmaztak a húgyúti és légúti endoszkópiával kapcsolatban is. Kimutatták, hogy a CLE jelentősen csökkenti a szövetminták számát anélkül, hogy veszélyeztetné a diagnózist. Továbbá számos tanulmány utal arra, hogy a CLE hozzájárulhat a pontosabb diagnózishoz, az előzetes vizsgálatok pedig azt sugallják, hogy a betegség mértéke jobban megbecsülhető a hagyományos endoszkópiához képest. A módszer alkalmazhatóságát a kezelési válasz monitorozására és valódi prognosztikai eszközre vonatkozóan azonban nem áll rendelkezésre adat. A CLE egy új módszer, ezért még sok megoldatlan kérdés és tisztázandó terület van, mielőtt a technológiát végre be lehetne ültetni a mindennapi gyakorlatba.

A Peter Vilmann endoszkópos professzor által vezetett kutatócsoportban több éven át gyarapodott az új módszerek bevezetése. Ez magában foglalja a vonatkozó tanulmányok megvalósítását, valamint a tudományos adatok nemzetközi szintű gyűjtését és publikálását, hogy a modalitás megtalálja a megfelelő helyét a betegek diagnózisában és kezelésében.

Bevezetés: A hagyományos kolonoszkópiával a gyulladás mértékét és terjedését gyakran alábecsülik vagy figyelmen kívül hagyják az akut gyulladásban szenvedő betegeknél az elégtelen érzékenység miatt. Colitis ulcerosa esetén a betegség lefolyása és különösen a kezelés sikertelenségének kockázata az akut gyulladás mértékével függ össze, amelyet a klinikai és endoszkópos megfigyeléseken túl a kripta szerkezetében bekövetkezett változások és a lamina akut gyulladásos sejtek beszűrődése is értékel. propria. A betegség disszeminációja különösen fontos a kezelés megválasztása szempontjából is, amely a gyulladás közeli határától függően a kúpokról a beöntésekre és a szisztémás kortikoszteroidokra vált. A szövetminta vétele részben megelőzheti az alulbecslést, de ez időigényes, költséges és ritkán vezet a kezelési stratégia gyökeres megváltoztatásához, mivel ebben az összefüggésben az endoszkópia a referencia. A szakirodalom a CLE-n alapuló gyulladás két osztályozását javasolja, amelyeket részben - és kezdetben - a betegség aktivitásának becslésére használunk a kezelés megkezdése előtt és után, valamint a kontrollcsoportban. Ezenkívül a személyes megfigyeléseket rögzítik és elemzik. Ezt az értékelést a későbbiekben egy megfigyelőn belüli és megfigyelőközi vizsgálathoz, valamint a CLE-megfigyelések rétegződéséhez használják fel az akut gyulladással és a szövetminták mértékével kapcsolatban.

Hipotézis: A CLE felhasználható az akut és krónikus gyulladás mértékének és kiterjedésének, valamint a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek kezelési reakciójának felmérésére, és érzékeny kiegészítője a hagyományos diagnosztikának.

Tervezés: Vak prospektív megfigyelési és módszertani vizsgálat betegeken a lokális szteroid kezelés megkezdése előtt és után, az intra- és megfigyelőközi variabilitás utólagos kiszámításával.

Módszer: A bevont betegeket hagyományos kolonoszkópiával és CLE-vel vizsgálják a helyi kezelés megkezdése előtt, illetve után. Az akut gyulladás mértékét és eloszlását hagyományos mikroszkóppal (Mayo-pontszám), CLE-vel (kripta architektúra, mikrovaszkuláris változások és gyulladásos sejtek jelenléte a lamina propriában és hibás gátfunkció) és szövettani biopsziával értékelik. Várhatóan a korábban nem ismertetett CLE-keresések találhatók, és ezeket a fent leírtak szerint rögzítik és értékelik.

A terminális csípőbél és minden vastagbélszakasz (vakbél, felszálló vastagbél, keresztirányú vastagbél, leszálló vastagbél, vastagbél szigmabél és végbél) a fent leírtak szerint kerül értékelésre. A CLE-leleteket a következő skálák szerint osztályozzák az elemzéshez:

Kripta architektúra: 1: Normál, 2: Megváltozott forma, méret és eloszlás, 3: Kripta megsemmisülése és tályog

Mikrovaszkuláris elváltozások: 1: Normál, 2: Kissé nagyobb számban és mérsékelten tágult, 3: Jelentősen nagyobb számban és masszívan kitágult

Gyulladásos sejtek beszűrődése: 1: Nem, 2: A kripták 50%-a van jelen

Hibás akadályműködés: 1: Normál, 2: Működési hiba, 3: Szerkezeti hiba

Ki kell számítani a szövettan (az "arany standard"), a Mayo-pontszám, amely egy kombinált klinikai és endoszkópos index, és a CLE közötti összefüggést. Ez vonatkozik mindkét IBD-s betegre, mint a kontrollcsoportra. A kezdeti vizsgálat után egy intra- és inter-observer vizsgálatot terveznek, ahol a CLE operátorok egymáshoz képest vakok. A patológus elvakult a hagyományos és a CLE megfigyelésektől. A CLE eredményeket rétegezzük annak érdekében, hogy meghatározzuk, hogy a rögzített CLE paraméterek közül melyik korrelál legjobban a másik két módszerrel, és ezért a legalkalmasabb a gyulladásra összpontosító további vizsgálatokhoz. Ezenkívül meghatározzák a CLE-leletek és az egyes betegek kezelési hatása közötti kapcsolatot.

Statisztikai módszer: A CLE-leleteket a Mayo pontszámmal és a szövettannal összehasonlítva Spearman korrelációs analízissel végezzük. A kezelés hatásának értékelésére a Wilcoxon Signed Rank tesztet használják. Az inter- és intra-observer vizsgálatban súlyozott kappa statisztikákat használnak.

Beteg: Teljes mintanagyság-számítás készült az egyes CLE-paraméterek megfigyelőközi és intra-megfigyelői vizsgálatához 3 megfigyelővel. Ha lehetséges, a 0,9-es kappa-érték eléréséhez 0,05-ös konfidenciaintervallum mellett 122 megfigyelésnek kell lennie. Ha két endoszkópia során regisztráljuk a Mayo-pontszámot, a CLE-paramétereket, és szövetmintát veszünk a fent említett bélszakaszok patológiájára, akkor minden beteg esetében 14 megfigyelést regisztrálunk, amelyeket a későbbiekben a vizsgálatban használt paraméterek mindegyikéhez viszonyítva értékelünk. Ha nincs lemondás, akkor minden ileocolonoscopia teljesül, és minden CLE megfigyelés elemezhető, csak 9 beteget kell bevonni. Feltételezhető azonban, hogy ha a várt megfigyeléseknek csak 25%-a valósul meg, mivel egyes CLE-megfigyelések nem lesznek kielégítőek, akkor egyes vizsgálatok megszakadnak, és néhány beteg csak egyszer kerül értékelésre. Így 36 beteget kell bevonni a vizsgálatba a kívánt erősség eléréséhez, ebből 10 a kontrollcsoportba tartozik.