Konfokaalisen laserendomikroskopian löydökset potilailla, joilla on proktosigmoidiitti ennen ja jälkeen hoidon aloittamisen

Konfokaalisen laserendomikroskopian löydökset potilailla, joilla on proktosigmoidiitti ennen hoidon aloittamista ja sen jälkeen

Tausta Tulehduksellinen suolistosairaus (IBD) sisältää Crohnin taudin ja haavaisen paksusuolitulehduksen. Crohnin tauti iskee usein terminaaliseen sykkyräsuoleen, mutta sitä voi esiintyä suusta peräaukkoon. Sille on ominaista segmentaalinen leviäminen transmuraalisella tulehduksella ja satunnainen granuloomien esiintyminen kudosnäytteissä. Haavainen paksusuolitulehdus esiintyy vain paksusuolessa ja käytännössä aina peräsuolessa. Tulehdus rajoittuu limakalvoon ja submukoosiin, ja diffuusio on jatkuvaa.

Endoskopian kehitys on tehnyt näistä toimenpiteistä keskeisen osan potilaiden diagnostisessa ja terapeuttisessa hoidossa, joilla on maha-suolikanavan sairauksia, mukaan lukien IBD. Koko maha-suolikanava on nyt tarkastettavissa ja hoidossa. Näiden tutkimusten rajoituksena on, että histologiaa, joka on usein olennainen potilaan diagnoosin ja hoidon kannalta, ei aina voida tarkasti arvioida tavanomaisella tutkimuksella. Havaittujen leesioiden asianmukainen käsittely edellyttää endoskooppisen arvioinnin lisäksi kyseessä olevan kudoksen histologista arviointia, mikä tekee kudosnäytteitä tarpeellisiksi lopullisen diagnoosin ja siten optimaalisen käsittelyn saamiseksi. Siksi endoskooppisen toimenpiteen aikana tulee ottaa kudosnäytteitä suolen limakalvolta, mikä harvoin aiheuttaa potilaalle suurempaa riskiä, ​​mutta aiheuttaa viivettä histologiseen analyysiin valmistautumisajasta ja joissakin tapauksissa jopa uudelleentutkimuksesta, jos histopatologia on negatiivinen. IBD:n hoidossa endoskooppinen vakavuuden ja laajenemisen arviointi on ehdottoman välttämätöntä hoidon valinnassa. Optimaalisen hoidon "kultastandardia" kutsutaan "syväksi" remissioksi, joka määritellään kliinisellä ja endoskooppisella remissiolla tavanomaisella endoskopialla arvioituna.

Viime vuosina on otettu käyttöön uusi lähestymistapa, jossa suolen limakalvon mikroskooppisia rakenteita voidaan arvioida jatkuvasti in vivo endoskooppisen toimenpiteen aikana. Tekniikkaa kutsutaan konfokaaliseksi laserendomikroskopiaksi (CLE). CLE toimii laserlaitteen avulla, joka asetetaan tai rakennetaan endoskooppiin ja jota käytetään pienen alueen ja tarkalla syvyydellä olevan vuorauksen valaisimena. Kudokseen lisätään ensin fluoresenssi suonensisäisellä annolla. Limakalvon heijastus vangitaan fokusoidulle alueelle ja suurennetaan, jolloin muodostuu kaksiulotteinen kuva limakalvon mikroskooppisista rakenteista. Tämä antaa meille "optisen biopsian", jota voidaan verrata samanlaiseen mikroskooppiseen kuvaan.

Tämä tarjoaa meille mahdollisuuden välittömään diagnoosiin ja kohdennettuun hoitoon saman toimenpiteen aikana. Optinen biopsia tallennetaan digitaalisesti siten, että se voidaan arvioida myös toimenpiteen jälkeen. CLE:n aikana syntyy useita kehyksiä sekunnissa, joita tallennetaan jatkuvasti, jolloin muodostuu elokuvasekvenssi, jolloin kudoksen mikroskooppisesta arvioinnista tulee dynaaminen eli virtaus pienissä verisuonissa voidaan havaita.

Nykyinen hypoteesi IBD:n patogeneesistä on, että viallinen estetoiminto voi olla avaintekijä. Suolistoeste koostuu epiteelisoluista, jotka on sidottu yhteen niin sanotuilla "tiukoilla liitoksilla". Kokeelliset tutkimukset ovat osoittaneet lisääntyneen suolen läpäisevyyden IBD-potilailla ja että läpäisevyyden aste on ennuste indikaattori Crohnin taudin uusiutumisesta. CLE-tutkimuksissa viallinen estetoiminto on tunnistettu in vivo fluoreseiinin ulosvirtaukseksi suolen seinämän läpi ja sen on osoitettu olevan merkittävästi suurempi IBD-potilailla verrattuna terveeseen kontrolliryhmään. Myös epiteelisolujen välinen etäisyys kasvaa. Remissiossa olevilla potilailla esteen puutteellinen toiminta altistaa taudin uusiutumiselle. Tätä toimintahäiriötä ei kuitenkaan ole mahdollista havaita tavanomaisella histologisella tutkimuksella, samoin kuin muilla parametreilla, jotka edellyttävät dynaamista mikroskooppista arviointia. CLE:n käyttöönoton myötä endoskooppisen arvioinnin herkkyys voi kasvaa, mikä voi muuttaa "syvän" remission ominaisuuksien lisäksi myös sairauden aktiivisuuden arviointia.

CLE on tällä hetkellä nopeasti kasvava kehitysalue, jota on käytetty ensisijaisesti ruoansulatuskanavan endoskopiassa, mutta myös virtsa- ja hengitysteiden endoskopiassa. CLE:n on osoitettu vähentävän kudosnäytteiden määrää merkittävästi vaarantamatta diagnoosia. Lisäksi useat tutkimukset viittaavat siihen, että CLE voi myötävaikuttaa tarkempaan diagnoosiin, ja alustavat tutkimukset viittaavat siihen, että taudin aste voidaan arvioida paremmin kuin perinteinen endoskopia. Menetelmän soveltuvuutta hoitovasteen seurannassa ja todellisena ennustetyökaluna ei kuitenkaan ole olemassa. CLE on uusi menetelmä, ja siksi monia ratkaisemattomia asioita ja selvitettävää aluetta on vielä jäljellä, ennen kuin tekniikka voidaan vihdoin ottaa käyttöön päivittäisessä käytännössä.

Endoskopian professori Peter Vilmannin johtamassa tutkimusryhmässä on usean vuoden aikana kasvatettu kokemusta uusien menetelmien käyttöönotosta. Tämä sisältää asiaankuuluvien tutkimusten toteuttamisen sekä tieteellisen tiedon keräämisen ja julkaisemisen kansainvälisellä tasolla, jotta modaliteetti löytää oikean paikkansa potilaiden diagnosoinnissa ja hoidossa.

Johdanto: Perinteisessä kolonoskopiassa tulehduksen astetta ja leviämistä usein aliarvioidaan tai se jätetään huomiotta potilailla, joilla on akuutti tulehdus riittämättömän herkkyyden vuoksi. Haavaisessa paksusuolitulehduksessa taudin kulku ja erityisesti hoidon epäonnistumisen riski liittyy akuutin tulehduksen asteeseen, jota kliinisten ja endoskooppisten havaintojen lisäksi arvioidaan kryptarkkitehtuurin muutoksilla ja akuuttien tulehdussolujen tunkeutumisella laminaan. propria. Sairauden leviäminen on erityisen tärkeää myös hoidon valinnassa, joka vaihtuu peräkkäin peräpuikoista peräruiskeisiin ja systeemisiin kortikosteroideihin tulehduksen proksimaalisesta rajasta riippuen. Kudosnäytteiden ottaminen voi osittain estää aliarvioinnin, mutta se on aikaa vievää, kallista ja johtaa harvoin radikaaliseen hoitostrategian muutokseen, koska endoskopia on tässä yhteydessä vertailukohta. Kirjallisuudessa ehdotetaan kahta CLE:hen perustuvaa tulehdusluokitusta, joita käytämme osittain - ja aluksi - arvioidaksemme taudin aktiivisuutta ennen hoidon aloittamista ja sen jälkeen sekä kontrolliryhmässä. Lisäksi henkilökohtaisia ​​havaintoja kirjataan ja analysoidaan. Tätä arviointia käytetään myöhemmin tarkkailijoiden sisäisessä ja välisessä tutkimuksessa sekä CLE-havaintojen kerrostuksessa suhteessa akuuttiin tulehdukseen ja kudosnäytteiden asteeseen.

Hypoteesi: CLE:tä voidaan käyttää arvioimaan akuutin ja kroonisen tulehduksen astetta ja laajuutta sekä hoitovastetta potilailla, joilla on haavainen paksusuolitulehdus, ja se on herkkä täydennys tavanomaiselle diagnostiikalle.

Suunnittelu: Sokkoutettu prospektiivinen havainnointi- ja metodologiatutkimus potilailla ennen paikallisen steroidihoidon aloittamista ja sen jälkeen, minkä jälkeen lasketaan tarkkailijoiden sisäinen ja välinen vaihtelu.

Menetelmä: Ilmoittautuneet potilaat tutkitaan tavanomaisella kolonoskopialla ja CLE:llä ennen paikallishoidon aloittamista ja vastaavasti sen jälkeen. Akuutin tulehduksen aste ja jakautuminen arvioidaan tavanomaisella mikroskopialla (Mayo-pisteet), CLE:llä (kryptaarkkitehtuuri, mikrovaskulaariset muutokset ja tulehdussolujen esiintyminen lamina propriassa ja viallinen estetoiminto) ja histologisilla biopsioilla. On odotettavissa, että aiemmin kuvattuista CLE-löydöksistä löydetään ja että ne tallennetaan ja arvioidaan edellä kuvatulla tavalla.

Terminaalinen sykkyräsuolen osa ja jokainen paksusuolen segmentti (umpisuoli, nouseva paksusuoli, poikittainen paksusuoli, laskeva paksusuoli, paksusuolen sigmoidi ja peräsuole) arvioidaan edellä kuvatulla tavalla. CLE-löydökset arvostellaan analysointia varten seuraavien asteikkojen mukaan:

Krypta-arkkitehtuuri: 1: normaali, 2: muuttunut muoto, koko ja jakautuminen, 3: kryptan tuhoutuminen ja paise

Mikrovaskulaariset muutokset: 1: Normaali, 2: Hieman enemmän ja kohtalaisen laajentuneet, 3: Merkittävästi enemmän ja voimakkaasti laajentuneet

Tulehdussolujen tunkeutuminen: 1: Ei, 2: Läsnäolo 50 % kryptoista

Viallinen estetoiminto: 1: Normaali, 2: Toiminnallinen vika, 3: Rakenteellinen vika

Histologian ("kultastandardi"), Mayo-pistemäärän, joka on yhdistetty kliininen ja endoskooppinen indeksi, ja CLE:n välinen korrelaatio lasketaan. Tämä koskee molempia IBD-potilaita kontrolliryhmänä. Alkututkimuksen jälkeen suunnitellaan intra- ja inter-observer -tutkimus, jossa CLE-operaattorit sokeutuvat toisiinsa nähden. Patologi on sokea tavanomaisille ja CLE-havainnoille. CLE-tulokset kerrostetaan, jotta voidaan tunnistaa, mikä tallennetuista CLE-parametreista korreloi parhaiten kahden muun menetelmän kanssa, ja on siksi sopivin jatkotutkimuksiin, joissa keskitytään tulehdukseen. Lisäksi määritetään CLE-löydösten ja yksittäisen potilaan hoitovaikutuksen välinen suhde.

Tilastollinen menetelmä: CLE-löydösten vertailu Mayon pistemäärän ja histologian suhteen tehdään käyttämällä Spearman-korrelaatioanalyysiä. Hoidon vaikutuksen arvioimiseksi käytetään Wilcoxon Signed Rank -testiä. Tarkkailijoiden välisessä ja sisäisessä tutkimuksessa käytetään painotettuja kappatilastoja.

Potilas: Täydellinen otoskokolaskelma on tehty 3 tarkkailijan yksittäisten CLE-parametrien tarkkailijoiden välistä ja sisäistä tutkimusta varten. Jos mahdollista, jotta saavutetaan kappa-arvo 0,9 luottamusvälillä 0,05, havaintoja on oltava 122. Jos rekisteröimme Mayo-pisteet, CLE-parametrit ja otamme kudosnäytteitä patologian toteamiseksi kaikista edellä mainituista suolistosegmenteistä kahden endoskopian aikana, jokaisesta potilaasta rekisteröidään 14 havaintoa, jotka myöhemmin arvioidaan suhteessa kuhunkin tutkimuksessa käytettyyn parametriin. Jos poikkeuksia ei ole, kaikki ileokolonoskopiat on tehty ja kaikki CLE-havainnot voidaan analysoida, vain 9 potilasta tarvitsee ottaa mukaan. Oletetaan kuitenkin, että jos vain 25 % odotetuista havainnoista saadaan, koska osa CLE-havainnoista on epätyydyttävää, osa tutkimuksista keskeytyy ja osa potilaista arvioidaan vain kerran. Siten tutkimukseen on otettava mukaan 36 potilasta halutun vahvuuden saavuttamiseksi, joista 10 kuuluu kontrolliryhmään.