Résultats de l'endomicroscopie laser confocale chez les patients atteints de proctosigmoïdite avant et après le début du traitement

Résultats de l'endomicroscopie laser confocale chez les patients atteints de proctosigmoïdite avant et après le début du traitement

Contexte Les maladies inflammatoires de l'intestin (MII) comprennent la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse. La maladie de Crohn frappe souvent l'iléon terminal, mais peut survenir de la bouche à l'anus. Elle se caractérise par une propagation segmentaire avec inflammation transmurale et présence occasionnelle de granulomes dans les prélèvements tissulaires. La rectocolite hémorragique ne se trouve que dans le côlon et touche en pratique toujours le rectum. L'inflammation est limitée à la muqueuse et à la sous-muqueuse, et la diffusion est continue.

Le développement de l'endoscopie a fait de ces procédures un élément central de la prise en charge diagnostique et thérapeutique des patients atteints de maladies gastro-intestinales, dont les MII. L'ensemble du tractus gastro-intestinal est maintenant disponible pour l'inspection et la thérapie. Une limite de ces études est que l'histologie, souvent indispensable au diagnostic et au traitement du patient, ne peut pas toujours être précisément évaluée par un examen conventionnel. La bonne manipulation des lésions détectées nécessite en plus de l'évaluation endoscopique, une évaluation histologique des tissus concernés, rendant nécessaires des prélèvements tissulaires afin d'obtenir un diagnostic définitif et donc une manipulation optimale. Par conséquent, au cours de la procédure endoscopique, des échantillons de tissus de la muqueuse intestinale doivent être prélevés, ce qui implique rarement un plus grand risque pour le patient, mais entraîne un retard, en raison du temps de préparation de l'analyse histologique et dans certains cas même en raison d'un réexamen si l'histopathologie est négative. Dans le traitement des MICI, l'évaluation endoscopique de la gravité et de l'extension est absolument essentielle pour le choix du traitement. Le "Gold standard" pour le traitement optimal est appelé rémission "profonde", définie par la rémission clinique et endoscopique telle qu'évaluée par l'endoscopie conventionnelle.

Au cours des dernières années, une nouvelle approche a été introduite, dans laquelle les structures microscopiques de la muqueuse intestinale peuvent être évaluées en continu in vivo au cours de la procédure endoscopique. La technique est appelée endomicroscopie laser confocale (CLE). CLE fonctionne au moyen d'un dispositif laser, qui est inséré ou intégré dans un endoscope, et utilisé comme illuminateur du revêtement d'une petite zone et à une profondeur précise. Le tissu est d'abord additionné de fluorescence par administration intraveineuse. La réflexion de la muqueuse est capturée dans une zone focalisée et agrandie par laquelle une image bidimensionnelle des structures microscopiques muqueuses est formée. Cela nous fournit une "biopsie optique", qui peut être comparée à une image microscopique similaire.

Cela nous offre une possibilité potentielle de diagnostic immédiat et de thérapie ciblée au cours de la même procédure. La biopsie optique est stockée numériquement de manière à pouvoir également être évaluée après la procédure. Pendant le CLE, plusieurs images sont générées par seconde, qui sont stockées en continu, formant ainsi une séquence de film, de sorte que l'évaluation microscopique du tissu devient dynamique, c'est-à-dire que le flux dans les petits vaisseaux peut être observé.

Une hypothèse actuelle sur la pathogenèse des MICI est qu'une fonction barrière défectueuse pourrait être un élément clé. La barrière intestinale est composée de cellules épithéliales, qui sont liées entre elles par ce que l'on appelle les "jonctions serrées". Des études expérimentales ont montré une augmentation de la perméabilité intestinale chez les patients atteints de MICI et que le degré de perméabilité est un indicateur pronostique de la rechute de la maladie de Crohn. Dans les études CLE, la fonction de barrière défectueuse a été identifiée in vivo comme un efflux de fluorescéine à travers la paroi intestinale et s'est avérée significativement plus importante chez les patients atteints de MII par rapport à un groupe témoin sain. L'espacement entre les cellules épithéliales est également augmenté. Chez les patients en rémission, une fonction barrière défectueuse prédispose à la rechute de leur maladie. Cependant, il n'est pas possible de se rendre compte de ce dysfonctionnement par un examen histologique classique, ainsi que d'autres paramètres, qui nécessitent une évaluation microscopique dynamique. En mettant en œuvre le CLE, la sensibilité de l'évaluation endoscopique peut augmenter, ce qui peut modifier non seulement les caractéristiques de la rémission "profonde", mais également l'évaluation de l'activité de la maladie.

Le CLE est actuellement un domaine de développement en croissance rapide qui a été principalement utilisé en relation avec l'endoscopie du tractus digestif, mais a également été utilisé en relation avec l'endoscopie des voies urinaires et respiratoires. Il a été démontré que les CLE réduisaient considérablement le nombre d'échantillons de tissus sans compromettre le diagnostic. De plus, plusieurs études suggèrent que le CLE peut contribuer à un diagnostic plus précis, et des études préliminaires suggèrent que le degré de la maladie peut être mieux estimé par rapport à l'endoscopie conventionnelle. Pourtant, il n'existe pas de données évaluant l'applicabilité de la méthode par rapport au suivi de la réponse au traitement et comme véritable outil pronostique. Le CLE est une nouvelle méthode, et il existe donc encore de nombreux problèmes non résolus et des domaines à clarifier avant que la technologie puisse enfin être mise en œuvre dans la pratique quotidienne.

Il y a dans le groupe de recherche dirigé par le professeur d'endoscopie Peter Vilmann plusieurs années favorisé une plus grande expérience dans l'introduction de nouvelles méthodes. Cela comprend la mise en œuvre d'études pertinentes et la collecte et la publication de données scientifiques au niveau international, afin que la modalité puisse trouver sa juste place pour le diagnostic et le traitement des patients.

Introduction : Par coloscopie conventionnelle, le degré et la propagation de l'inflammation sont souvent sous-estimés ou négligés chez les patients présentant une inflammation aiguë en raison d'une sensibilité insuffisante. Dans la colite ulcéreuse, l'évolution de la maladie et en particulier le risque d'échec du traitement est lié au degré d'inflammation aiguë, qui, en plus des observations cliniques et endoscopiques, est évalué par des modifications de l'architecture des cryptes et l'infiltration de cellules inflammatoires aiguës dans la lame. proprement. La dissémination de la maladie est aussi particulièrement importante pour le choix du traitement qui passe successivement des suppositoires aux lavements et aux corticoïdes systémiques selon la limite proximale de l'inflammation. Le prélèvement de tissus permet d'éviter partiellement la sous-estimation, mais cela est long, coûteux et conduit rarement à un changement radical de stratégie thérapeutique, l'endoscopie étant la référence dans ce contexte. La littérature propose deux classifications de l'inflammation basées sur le CLE, que nous utiliserons en partie - et pour commencer, pour estimer l'activité de la maladie avant et après l'initiation du traitement et dans un groupe témoin. De plus, les observations personnelles seront enregistrées et analysées. Cette évaluation sera ensuite utilisée pour une étude intra- et inter-observateur et une stratification des observations CLE par rapport à l'inflammation aiguë et au degré dans les échantillons de tissus.

Hypothèse : La CLE peut être utilisée pour évaluer le degré et l'étendue de l'inflammation aiguë et chronique et la réponse au traitement chez les patients atteints de colite ulcéreuse et est un complément sensible aux diagnostics conventionnels.

Conception : Une observation prospective en aveugle et une étude méthodologique chez des patients avant et après le début d'un traitement stéroïdien topique avec calcul ultérieur de la variabilité intra- et inter-observateur.

Méthode : Les patients inscrits seront examinés par coloscopie conventionnelle et CLE avant et après le début du traitement topique, respectivement. Le degré et la distribution de l'inflammation aiguë seront évalués par microscopie conventionnelle (score Mayo), CLE (architecture des cryptes, modifications microvasculaires et présence de cellules inflammatoires dans la lamina propria et fonction barrière défectueuse) et biopsies histologiques. On s'attend à ce que des découvertes CLE non décrites précédemment soient trouvées, et qu'elles soient enregistrées et évaluées comme décrit ci-dessus.

L'iléon terminal et chaque segment colique sont évalués (caecum, côlon ascendant, côlon transverse, côlon descendant, côlon sigmoïde et rectum) comme décrit ci-dessus. Les résultats du CLE seront notés pour analyse selon les échelles suivantes :

Architecture de la crypte : 1 : Normal, 2 : Forme, taille et distribution modifiées, 3 : Destruction de la crypte et abcès

Changements microvasculaires : 1 : Normal, 2 : Légèrement plus élevé en nombre et modérément dilaté, 3 : Significativement plus élevé en nombre et massivement dilaté

Infiltration de cellules inflammatoires : 1 : Non, 2 : Présence 50% des cryptes

Fonction barrière défectueuse : 1 : Normal, 2 : Défaut fonctionnel, 3 : Défaut structurel

La corrélation entre l'histologie (le "gold standard"), le score Mayo, qui est un index clinique et endoscopique combiné, et le CLE sera calculé. Cela s'applique aussi bien aux patients atteints de MII qu'au groupe témoin. Une étude intra et inter-observateur est prévue après l'étude initiale, où les opérateurs CLE sont en aveugle les uns par rapport aux autres. Le pathologiste est aveugle aux observations conventionnelles et CLE. Les résultats CLE sont stratifiés afin d'identifier lequel des paramètres CLE enregistrés est le mieux corrélé avec les deux autres méthodes, et est donc le plus approprié pour d'autres études axées sur l'inflammation. En outre, une détermination de la relation entre les résultats du CLE et l'effet du traitement pour le patient individuel est effectuée.

Méthode statistique : La comparaison des résultats CLE par rapport au score Mayo et à l'histologie est effectuée à l'aide de l'analyse de corrélation de Spearman. Pour évaluer l'effet du traitement, le test Wilcoxon Signed Rank est utilisé. Dans l'étude inter- et intra-observateur, des statistiques kappa pondérées sont utilisées.

Patient : Un calcul complet de la taille de l'échantillon a été effectué pour l'étude inter- et intra-observateur des paramètres CLE individuels par 3 observateurs. Si possible, pour obtenir une valeur kappa de 0,9 avec un intervalle de confiance de 0,05, il doit y avoir 122 observations. Si nous enregistrons le score Mayo, les paramètres CLE et prélevons des échantillons de tissus pour la pathologie dans tous les segments intestinaux susmentionnés au cours de deux endoscopies, 14 observations pour chaque patient seront enregistrées qui seront ensuite évaluées par rapport à chacun des paramètres utilisés dans l'étude. S'il n'y a pas de dérogation, toutes les iléocoloscopies sont remplies et toutes les observations CLE peuvent être analysées, seuls 9 patients doivent être inclus. On suppose cependant que si seulement 25% des observations attendues sont obtenues, puisque certaines observations CLE seront insatisfaisantes, certains examens seront interrompus, et certains patients ne seront évalués qu'une seule fois. Ainsi, 36 patients doivent être recrutés dans l'étude pour atteindre la force souhaitée, dont 10 sont dans le groupe témoin.