Wyniki endomikroskopii laserowej konfokalnej u pacjentów z zapaleniem odbytnicy i esicy przed i po rozpoczęciu leczenia

Wyniki endomikroskopii laserowej konfokalnej u pacjentów z zapaleniem proktozy i esicy przed i po rozpoczęciu leczenia

Wstęp Nieswoiste zapalenia jelit (IBD) obejmują chorobę Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejące zapalenie jelita grubego. Choroba Leśniowskiego-Crohna często dotyka końcowego jelita krętego, ale może wystąpić od ust do odbytu. Charakteryzuje się segmentalnym rozprzestrzenianiem się z przezściennym zapaleniem i sporadyczną obecnością ziarniniaków w próbkach tkanek. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego występuje tylko w okrężnicy iw praktyce obejmuje zawsze odbytnicę. Zapalenie ogranicza się do błony śluzowej i podśluzowej, a dyfuzja jest ciągła.

Rozwój endoskopii sprawił, że procedury te stały się centralnym elementem postępowania diagnostyczno-terapeutycznego pacjentów z chorobami przewodu pokarmowego, w tym NZJ. Cały przewód pokarmowy jest teraz dostępny do kontroli i terapii. Ograniczeniem tych badań jest to, że histologia, która jest często niezbędna do diagnozy i leczenia pacjenta, nie zawsze może być dokładnie oceniona za pomocą konwencjonalnego badania. Właściwe postępowanie z wykrytymi zmianami wymaga, oprócz oceny endoskopowej, oceny histologicznej zajętej tkanki, co wymaga pobrania próbek tkanek w celu uzyskania ostatecznej diagnozy, a tym samym optymalnego postępowania. Dlatego podczas zabiegu endoskopowego konieczne jest pobranie wycinków tkankowych z błony śluzowej jelita, co rzadko wiąże się z większym ryzykiem dla pacjenta, ale powoduje opóźnienie, ze względu na czas przygotowania do analizy histologicznej, a w niektórych przypadkach nawet z powodu ponownego badania, jeśli histopatologia jest ujemna. W leczeniu NZJ endoskopowa ocena nasilenia i zasięgu jest absolutnie niezbędna dla wyboru leczenia. „Złotym standardem” optymalnego leczenia jest tzw. „głęboka” remisja, definiowana jako remisja kliniczna i endoskopowa oceniana za pomocą konwencjonalnej endoskopii.

W ostatnich latach wprowadzono nowe podejście, w którym struktury mikroskopowe błony śluzowej jelit można oceniać w sposób ciągły in vivo podczas zabiegu endoskopowego. Technika ta nosi nazwę laserowej endomikroskopii konfokalnej (CLE). CLE działa za pomocą urządzenia laserowego, które jest wkładane lub wbudowane w endoskop i używane jako oświetlacz wyściółki o małej powierzchni i na określonej głębokości. Najpierw dodaje się tkankę z fluorescencją przez podanie dożylne. Odbicie błony śluzowej jest rejestrowane w zogniskowanym obszarze i powiększane, dzięki czemu powstaje dwuwymiarowy obraz mikroskopowych struktur błony śluzowej. Daje nam to „biopsję optyczną”, którą można porównać z podobnym obrazem mikroskopowym.

Daje nam to potencjalną szansę na natychmiastową diagnostykę i ukierunkowaną terapię w trakcie tego samego zabiegu. Biopsja optyczna jest przechowywana cyfrowo w taki sposób, aby można ją było ocenić również po zabiegu. Podczas CLE generowanych jest wiele klatek na sekundę, które są przechowywane w sposób ciągły, tworząc w ten sposób sekwencję filmową, dzięki czemu mikroskopowa ocena tkanki staje się dynamiczna, tj. można obserwować przepływ w małych naczyniach.

Obecna hipoteza dotycząca patogenezy IBD głosi, że wadliwa funkcja bariery może być kluczowym elementem. Bariera jelitowa zbudowana jest z komórek nabłonka, które są połączone ze sobą tzw. „ciasnymi połączeniami”. Badania eksperymentalne wykazały zwiększoną przepuszczalność jelitową u pacjentów z NZJ i że stopień przepuszczalności jest wskaźnikiem prognostycznym nawrotu choroby Leśniowskiego-Crohna. W badaniach CLE wadliwa funkcja barierowa została zidentyfikowana in vivo jako wypływ fluoresceiny przez ścianę jelita i wykazano, że jest ona znacznie większa u pacjentów z IBD w porównaniu ze zdrową grupą kontrolną. Zwiększają się również odstępy między komórkami nabłonka. U pacjentów w remisji wadliwa funkcja bariery predysponuje do nawrotu choroby. Nie jest jednak możliwe rozpoznanie tej dysfunkcji za pomocą konwencjonalnego badania histologicznego, jak również innych parametrów, które wymagają dynamicznej oceny mikroskopowej. Wdrożenie CLE może zwiększyć czułość oceny endoskopowej, co może zmienić nie tylko charakterystykę „głębokiej” remisji, ale także ocenę aktywności choroby.

CLE jest obecnie szybko rozwijającą się dziedziną rozwoju, która była stosowana przede wszystkim w połączeniu z endoskopią przewodu pokarmowego, ale była również stosowana w połączeniu z endoskopią dróg moczowych i oddechowych. Wykazano, że CLE znacznie zmniejsza liczbę próbek tkanek bez uszczerbku dla diagnozy. Ponadto kilka badań sugeruje, że CLE może przyczynić się do dokładniejszej diagnozy, a wstępne badania sugerują, że stopień zaawansowania choroby można lepiej oszacować w porównaniu z konwencjonalną endoskopią. Brak jest jednak danych oceniających przydatność metody w odniesieniu do monitorowania odpowiedzi na leczenie oraz jako realnego narzędzia prognostycznego. CLE jest nową metodą, dlatego wciąż pozostaje wiele nierozwiązanych kwestii i obszarów do wyjaśnienia, zanim technologia ta będzie mogła zostać ostatecznie wdrożona do codziennej praktyki.

Jest w grupie badawczej kierowanej przez profesora endoskopii Petera Vilmanna, która od kilku lat zasłużyła na większe doświadczenie we wprowadzaniu nowych metod. Obejmuje to realizację odpowiednich badań oraz gromadzenie i publikowanie danych naukowych na poziomie międzynarodowym, tak aby moda mogła znaleźć swoje właściwe miejsce w diagnostyce i leczeniu pacjentów.

Wprowadzenie: Podczas konwencjonalnej kolonoskopii stopień i rozprzestrzenianie się stanu zapalnego jest często niedoceniany lub pomijany u pacjentów z ostrym stanem zapalnym z powodu niedostatecznej czułości. We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego przebieg choroby, a w szczególności ryzyko niepowodzenia leczenia, jest związane ze stopniem ostrego stanu zapalnego, który oprócz obserwacji klinicznych i endoskopowych ocenia się na podstawie zmian w architekturze krypt oraz naciekania komórek ostrego stanu zapalnego w blaszce właściwy. Rozsiew choroby ma również szczególne znaczenie dla wyboru leczenia, które zmienia się sukcesywnie od czopków do lewatyw i ogólnoustrojowych kortykosteroidów w zależności od proksymalnej granicy stanu zapalnego. Pobieranie próbek tkanek może częściowo zapobiec niedoszacowaniu, ale jest to czasochłonne, kosztowne i rzadko prowadzi do radykalnej zmiany strategii leczenia, ponieważ endoskopia jest w tym kontekście punktem odniesienia. W piśmiennictwie proponuje się dwie klasyfikacje stanu zapalnego oparte na CLE, które częściowo - i na początek - wykorzystamy do oceny aktywności choroby przed i po rozpoczęciu leczenia oraz w grupie kontrolnej. Ponadto osobiste obserwacje będą rejestrowane i analizowane. Ta ocena zostanie następnie wykorzystana do badania wewnątrz i między obserwatorami oraz do stratyfikacji obserwacji CLE w odniesieniu do ostrego stanu zapalnego i stopnia w próbkach tkanek.

Hipoteza: CLE może służyć do oceny stopnia i rozległości ostrego i przewlekłego stanu zapalnego oraz odpowiedzi na leczenie u pacjentów z wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego i stanowi czułe uzupełnienie konwencjonalnej diagnostyki.

Projekt: Zaślepione prospektywne obserwacje i badanie metodologiczne u pacjentów przed i po rozpoczęciu miejscowego leczenia steroidami z późniejszym obliczeniem zmienności wewnątrz- i międzyobserwacyjnej.

Metoda: Zakwalifikowani pacjenci zostaną zbadani odpowiednio za pomocą konwencjonalnej kolonoskopii i CLE przed i po rozpoczęciu leczenia miejscowego. Stopień i rozmieszczenie ostrego stanu zapalnego zostaną ocenione za pomocą konwencjonalnej mikroskopii (skala Mayo), CLE (architektura krypty, zmiany mikronaczyniowe i obecność komórek zapalnych w blaszce właściwej i wadliwej funkcji barierowej) oraz biopsje histologiczne. Oczekuje się, że zostaną znalezione nieopisane wcześniej wyniki CLE oraz że zostaną one zarejestrowane i ocenione w sposób opisany powyżej.

Końcowe jelito kręte i każdy odcinek okrężnicy (jelito ślepe, okrężnica wstępująca, okrężnica poprzeczna, okrężnica zstępująca, esica okrężnicy i odbyt) ocenia się jak opisano powyżej. Wyniki CLE zostaną ocenione do analizy zgodnie z następującymi skalami:

Architektura krypty: 1: normalna, 2: zmieniony kształt, rozmiar i rozmieszczenie, 3: zniszczenie i ropień krypty

Zmiany mikronaczyniowe: 1: normalne, 2: nieco większa liczba i umiarkowanie rozszerzone, 3: znacznie większa liczba i masywne rozszerzone

Naciek komórek zapalnych: 1: nie, 2: obecność 50% krypt

Wadliwa funkcja bariery: 1: Normalna, 2: Wada funkcjonalna, 3: Wada strukturalna

Zostanie obliczona korelacja między histologią („złotym standardem”), wynikiem Mayo, który jest połączonym wskaźnikiem klinicznym i endoskopowym, oraz CLE. Dotyczy to obu pacjentów z IBD jako grupy kontrolnej. Po wstępnym badaniu planowane jest badanie wewnątrz i między obserwatorami, w którym operatorzy CLE są zaślepieni względem siebie. Patolog jest ślepy na obserwacje konwencjonalne i CLE. Wyniki CLE są stratyfikowane w celu określenia, który z zarejestrowanych parametrów CLE najlepiej koreluje z pozostałymi dwiema metodami, a zatem jest najbardziej odpowiedni do dalszych badań z naciskiem na zapalenie. Dodatkowo przeprowadzane jest określenie związku między wynikami CLE a efektem leczenia dla indywidualnego pacjenta.

Metoda statystyczna: Porównanie wyników CLE w odniesieniu do wyniku Mayo i histologii przeprowadza się za pomocą analizy korelacji Spearmana. Do oceny efektu leczenia stosuje się test Wilcoxon Signed Rank. W badaniu międzyobserwacyjnym i wewnątrzobserwacyjnym wykorzystuje się ważone statystyki kappa.

Pacjent: Pełne obliczenie wielkości próby zostało wykonane przez 3 obserwatorów w ramach międzyobserwacyjnego i wewnątrzobserwacyjnego badania poszczególnych parametrów CLE. Jeśli to możliwe, aby osiągnąć wartość kappa 0,9 z przedziałem ufności 0,05, muszą być 122 obserwacje. Jeśli zarejestrujemy punktację Mayo, parametry CLE i pobierzemy próbki tkanek do patologii we wszystkich ww. odcinkach jelita podczas dwóch endoskopii, dla każdego pacjenta zostanie zarejestrowanych 14 obserwacji, które następnie zostaną ocenione w odniesieniu do każdego z parametrów użytych w badaniu. Jeśli nie ma zwolnień, wszystkie ileokolonoskopie są wykonane i wszystkie obserwacje CLE mogą być analizowane, wystarczy uwzględnić tylko 9 pacjentów. Zakłada się jednak, że jeśli uzyska się tylko 25% oczekiwanych obserwacji, ponieważ niektóre obserwacje CLE będą niezadowalające, część badań zostanie przerwana, a część pacjentów zostanie oceniona tylko raz. Tak więc do badania należy włączyć 36 pacjentów, aby osiągnąć pożądaną siłę, z czego 10 znajduje się w grupie kontrolnej.