Результаты конфокальной лазерной эндомикроскопии у пациентов с проктосигмоидитом до и после начала лечения

Результаты конфокальной лазерной эндомикроскопии у больных проктосигмоидитом до и после начала лечения

Актуальность темы Воспалительное заболевание кишечника (ВЗК) включает болезнь Крона и язвенный колит. Болезнь Крона часто поражает терминальный отдел подвздошной кишки, но может распространяться от рта до ануса. Он характеризуется сегментарным распространением с трансмуральным воспалением и случайным присутствием гранулем в образцах ткани. Язвенный колит встречается только в толстой кишке и на практике всегда поражает прямую кишку. Воспаление ограничено слизистой оболочкой и подслизистой оболочкой, диффузия непрерывна.

Развитие эндоскопии сделало эти процедуры центральной частью диагностического и терапевтического лечения пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями, включая ВЗК. Весь желудочно-кишечный тракт теперь доступен для осмотра и лечения. Ограничением этих исследований является то, что гистология, которая часто необходима для диагностики и лечения пациента, не всегда может быть точно оценена при обычном обследовании. Надлежащее обращение с обнаруженными поражениями требует в дополнение к эндоскопической оценке гистологической оценки пораженной ткани, что делает образцы тканей необходимыми для получения окончательного диагноза и, следовательно, оптимального обращения. Поэтому во время эндоскопической процедуры необходимо брать образцы ткани со слизистой оболочки кишечника, что редко сопряжено с большим риском для пациента, но вызывает задержку, связанную со временем подготовки к гистологическому анализу, а в некоторых случаях даже из-за повторного исследования, если гистопатология отрицательная. При лечении ВЗК эндоскопическая оценка тяжести и распространенности абсолютно необходима для выбора лечения. «Золотым стандартом» оптимального лечения называется «глубокая» ремиссия, определяемая клинической и эндоскопической ремиссией, оцениваемой с помощью обычной эндоскопии.

В последние годы был внедрен новый подход, при котором микроскопические структуры слизистой оболочки кишечника можно непрерывно оценивать in vivo во время эндоскопической процедуры. Этот метод называется конфокальной лазерной эндомикроскопией (CLE). CLE функционирует с помощью лазерного устройства, которое вставляется или встраивается в эндоскоп и используется в качестве осветителя слизистой оболочки небольшого участка и на точной глубине. К ткани сначала добавляется флуоресценция путем внутривенного введения. Отражение слизистой оболочки фиксируется в сфокусированной области и увеличивается, благодаря чему формируется двухмерное изображение микроскопических структур слизистой оболочки. Это дает нам «оптическую биопсию», которую можно сравнить с аналогичным микроскопическим изображением.

Это дает нам потенциальную возможность для немедленной диагностики и целенаправленной терапии во время одной и той же процедуры. Оптическая биопсия хранится в цифровом виде таким образом, чтобы ее можно было оценить и после процедуры. Во время CLE в секунду генерируется несколько кадров, которые непрерывно сохраняются, тем самым формируя последовательность фильмов, так что микроскопическая оценка ткани становится динамической, т. е. можно наблюдать поток в мелких сосудах.

Текущая гипотеза о патогенезе ВЗК состоит в том, что дефектная барьерная функция может быть ключевым элементом. Кишечный барьер состоит из эпителиальных клеток, которые связаны между собой так называемыми «плотными соединениями». Экспериментальные исследования показали повышенную проницаемость кишечника у пациентов с ВЗК и что степень проницаемости является прогностическим показателем рецидива болезни Крона. В CLE-исследованиях нарушенная барьерная функция была идентифицирована in vivo как отток флуоресцеина через кишечную стенку и продемонстрировано, что она значительно выше у пациентов с ВЗК по сравнению со здоровой контрольной группой. Промежутки между эпителиальными клетками также увеличены. У больных в стадии ремиссии нарушенная барьерная функция предрасполагает к рецидиву заболевания. Однако выявить эту дисфункцию при обычном гистологическом исследовании невозможно, как и другие параметры, требующие динамической микроскопической оценки. При внедрении ХЛЭ может повыситься чувствительность эндоскопической оценки, что может изменить не только характеристики «глубокой» ремиссии, но и оценку активности заболевания.

CLE в настоящее время является быстро развивающейся областью развития, которая в основном использовалась в связи с эндоскопией пищеварительного тракта, но также использовалась в связи с эндоскопией мочевыводящих и дыхательных путей. Было показано, что CLE значительно уменьшает количество образцов ткани без ущерба для диагноза. Кроме того, несколько исследований показывают, что CLE может способствовать более точной диагностике, а предварительные исследования показывают, что степень заболевания можно оценить лучше, чем при обычной эндоскопии. Тем не менее, нет данных, оценивающих применимость метода в отношении мониторинга ответа на лечение и в качестве реального прогностического инструмента. CLE — это новый метод, и поэтому существует еще много нерешенных вопросов и областей, которые необходимо прояснить, прежде чем технология сможет быть окончательно внедрена в повседневную практику.

Там в исследовательской группе под руководством профессора эндоскопии Петера Вильманна несколько лет нарабатывался большой опыт внедрения новых методов. Это включает в себя проведение соответствующих исследований, а также сбор и публикацию научных данных на международном уровне, чтобы модальность могла найти свое надлежащее место для диагностики и лечения пациентов.

Введение. При традиционной колоноскопии степень и распространение воспаления часто недооцениваются или упускаются из виду у пациентов с острым воспалением из-за недостаточной чувствительности. При язвенном колите течение заболевания и, в частности, риск неэффективности лечения связаны со степенью острого воспаления, которое, помимо клинических и эндоскопических наблюдений, оценивается по изменениям архитектуры крипт и инфильтрации островоспалительными клетками пластинки. собственная Распространенность заболевания также имеет особое значение для выбора лечения, которое последовательно меняется от суппозиториев до клизм и системных кортикостероидов в зависимости от проксимальных границ воспаления. Взятие образцов тканей может частично предотвратить недооценку, но это требует много времени, дорого стоит и редко приводит к радикальному изменению стратегии лечения, поскольку в данном контексте эталоном является эндоскопия. В литературе предлагаются две классификации воспаления на основе CLE, которые мы частично — и для начала — будем использовать для оценки активности заболевания до и после начала лечения и в контрольной группе. Кроме того, будут записываться и анализироваться личные наблюдения. Эта оценка впоследствии будет использоваться для исследования внутри и между наблюдателями, а также для стратификации наблюдений CLE в отношении острого воспаления и степени в образцах тканей.

Гипотеза: CLE может использоваться для оценки степени и распространенности острого и хронического воспаления и ответа на лечение у пациентов с язвенным колитом и является чувствительным дополнением к традиционной диагностике.

Дизайн: слепое проспективное наблюдение и исследование методологии у пациентов до и после начала местного лечения стероидами с последующим расчетом вариабельности внутри и между наблюдателями.

Метод: Зарегистрированные пациенты будут обследованы с помощью обычной колоноскопии и CLE до и после начала местного лечения соответственно. Степень и распространение острого воспаления будут оцениваться с помощью обычной микроскопии (шкала Мейо), CLE (архитектура крипт, микрососудистые изменения и наличие воспалительных клеток в собственной пластинке и нарушение барьерной функции) и гистологической биопсии. Ожидается, что ранее не описанные результаты CLE будут обнаружены, и что они будут зарегистрированы и оценены, как описано выше.

Терминальный отдел подвздошной кишки и каждый сегмент толстой кишки (слепая кишка, восходящая ободочная кишка, поперечная ободочная кишка, нисходящая ободочная кишка, сигмовидная кишка и прямая кишка) оцениваются, как описано выше. Результаты CLE будут оцениваться для анализа в соответствии со следующими шкалами:

Архитектура склепа: 1: Нормальная, 2: Измененная форма, размер и распределение, 3: Разрушение склепа и абсцесс

Микрососудистые изменения: 1: Нормальные, 2: Немного больше и умеренно расширены, 3: Значительно больше и сильно расширены

Инфильтрация воспалительными клетками: 1: нет, 2: наличие 50% крипт

Дефект барьерной функции: 1: Нормальный, 2: Функциональный дефект, 3: Структурный дефект

Будет рассчитана корреляция между гистологией («золотой стандарт»), оценкой Мейо, которая представляет собой комбинированный клинический и эндоскопический показатель, и CLE. Это относится как к пациентам с ВЗК, так и к контрольной группе. Исследование внутри и между наблюдателями планируется после первоначального исследования, в котором операторы CLE ослеплены по отношению друг к другу. Патологоанатом слеп к обычным наблюдениям и наблюдениям CLE. Результаты CLE стратифицируются, чтобы определить, какой из зарегистрированных параметров CLE лучше всего коррелирует с двумя другими методами и, следовательно, наиболее подходит для дальнейших исследований с упором на воспаление. Кроме того, проводится определение взаимосвязи между результатами CLE и эффектом лечения для отдельного пациента.

Статистический метод: сравнение результатов CLE по шкале Мейо и гистологии проводится с использованием корреляционного анализа Спирмена. Для оценки эффекта лечения используют знаковый ранговый критерий Уилкоксона. В исследованиях между наблюдателями и внутри них используется взвешенная каппа-статистика.

Пациент: Был выполнен полный расчет размера выборки для исследования индивидуальных параметров CLE между и внутри наблюдателей тремя наблюдателями. Если возможно, для достижения значения каппа 0,9 с доверительным интервалом 0,05 должно быть 122 наблюдения. Если регистрировать шкалу Мейо, параметры CLE и брать образцы ткани на патологию во всех вышеперечисленных сегментах кишечника при двух эндоскопиях, то будет зарегистрировано 14 наблюдений для каждого пациента, которые в последующем оцениваются по отношению к каждому из используемых в исследовании параметров. Если нет отказов, выполнены все илеоколоноскопии и можно проанализировать все наблюдения CLE, необходимо включить только 9 пациентов. Однако предполагается, что если будет получено только 25% ожидаемых наблюдений, поскольку некоторые наблюдения CLE будут неудовлетворительными, некоторые исследования будут прерваны, а некоторые пациенты будут оценены только один раз. Таким образом, для достижения желаемой силы в исследование необходимо включить 36 пациентов, из которых 10 входят в контрольную группу.