Risultati dell'endomicroscopia laser confocale in pazienti con proctosigmoidite prima e dopo l'inizio del trattamento

Reperti di endomicroscopia laser confocale in pazienti con proctosigmoidite prima e dopo l'inizio del trattamento

Background La malattia infiammatoria intestinale (IBD) comprende il morbo di Crohn e la colite ulcerosa. La malattia di Crohn colpisce spesso l'ileo terminale, ma può verificarsi dalla bocca all'ano. È caratterizzata da diffusione segmentale con infiammazione transmurale e presenza occasionale di granulomi nei campioni di tessuto. La colite ulcerosa si riscontra solo nel colon e coinvolge in pratica sempre il retto. L'infiammazione è limitata alla mucosa e alla sottomucosa e la diffusione è continua.

Lo sviluppo dell'endoscopia ha reso queste procedure una parte centrale della gestione diagnostica e terapeutica dei pazienti con malattie gastrointestinali, inclusa l'IBD. L'intero tratto gastrointestinale è ora disponibile per l'ispezione e la terapia. Un limite di questi studi è che l'istologia, che spesso è essenziale per la diagnosi e il trattamento del paziente, non può sempre essere valutata con precisione da un esame convenzionale. La corretta manipolazione delle lesioni rilevate richiede, oltre alla valutazione endoscopica, una valutazione istologica del tessuto interessato, rendendo necessari campioni di tessuto per ottenere una diagnosi definitiva e quindi una manipolazione ottimale. Pertanto, durante la procedura endoscopica devono essere prelevati campioni di tessuto dalla mucosa intestinale, che raramente comporta un rischio maggiore per il paziente, ma causa un ritardo, dovuto al tempo di preparazione per l'analisi istologica e in alcuni casi anche a causa del riesame se l'istopatologia è negativa. Nel trattamento delle IBD la valutazione endoscopica della gravità e dell'estensione è assolutamente essenziale per la scelta del trattamento. Il "Gold standard" per il trattamento ottimale è chiamato remissione "profonda", definita dalla remissione clinica ed endoscopica valutata dall'endoscopia convenzionale.

Negli ultimi anni è stato introdotto un nuovo approccio, in cui le strutture microscopiche della mucosa intestinale possono essere valutate continuamente in vivo durante la procedura endoscopica. La tecnica è chiamata endomicroscopia laser confocale (CLE). CLE funziona per mezzo di un dispositivo laser, che viene inserito o incorporato in un endoscopio, e utilizzato come illuminatore del rivestimento di una piccola area e ad una profondità precisa. Il tessuto viene prima aggiunto con fluorescenza mediante somministrazione endovenosa. Il riflesso della mucosa viene catturato in un'area focalizzata e ingrandita da cui si forma un'immagine bidimensionale delle strutture microscopiche della mucosa. Questo ci fornisce una "biopsia ottica", che può essere confrontata con un'immagine microscopica simile.

Questo ci offre una potenziale opportunità per una diagnosi immediata e una terapia mirata durante la stessa procedura. La biopsia ottica viene memorizzata digitalmente in modo tale da poter essere valutata anche dopo la procedura. Durante il CLE vengono generati più fotogrammi al secondo, che vengono memorizzati continuamente, formando così una sequenza di film, in modo che la valutazione microscopica del tessuto diventi dinamica, ovvero si possa osservare il flusso nei piccoli vasi.

Un'ipotesi corrente sulla patogenesi dell'IBD è che una funzione di barriera difettosa possa essere un elemento chiave. La barriera intestinale è composta da cellule epiteliali, che sono legate tra loro dalle cosiddette "giunzioni strette". Studi sperimentali hanno mostrato un aumento della permeabilità intestinale nei pazienti con IBD e che il grado di permeabilità è un indicatore prognostico per la recidiva della malattia di Crohn. Negli studi CLE, la funzione di barriera difettosa è stata identificata in vivo come un efflusso di fluoresceina attraverso la parete intestinale e si è dimostrata significativamente maggiore nei pazienti con IBD rispetto a un gruppo di controllo sano. Anche la distanza tra le cellule epiteliali è aumentata. Nei pazienti in remissione una funzione di barriera difettosa predispone alla ricaduta della loro malattia. Tuttavia, non è possibile realizzare questa disfunzione mediante un esame istologico convenzionale, così come altri parametri, che richiedono una valutazione microscopica dinamica. Implementando il CLE la sensibilità della valutazione endoscopica può aumentare, il che può modificare non solo le caratteristiche della remissione "profonda", ma anche la valutazione dell'attività della malattia.

CLE è attualmente un campo di sviluppo in rapida crescita che è stato utilizzato principalmente in connessione con l'endoscopia del tratto digerente, ma è stato utilizzato anche in connessione con l'endoscopia del tratto urinario e respiratorio. È stato dimostrato che il CLE riduce significativamente il numero di campioni di tessuto senza compromettere la diagnosi. Inoltre, diversi studi suggeriscono che il CLE può contribuire a una diagnosi più accurata e studi preliminari suggeriscono che il grado della malattia può essere stimato meglio rispetto all'endoscopia convenzionale. Tuttavia, non ci sono dati che valutino l'applicabilità del metodo in relazione al monitoraggio della risposta al trattamento e come un vero strumento prognostico. CLE è un nuovo metodo, e quindi esistono ancora molte questioni irrisolte e aree da chiarire prima che la tecnologia possa finalmente essere implementata nella pratica quotidiana.

C'è nel gruppo di ricerca guidato dal professore di endoscopia Peter Vilmann da diversi anni ha favorito una maggiore esperienza nell'introduzione di nuovi metodi. Ciò include l'implementazione di studi pertinenti e la raccolta e la pubblicazione di dati scientifici a livello internazionale, in modo che la modalità possa trovare la sua giusta collocazione per la diagnosi e il trattamento dei pazienti.

Introduzione: con la colonscopia convenzionale, il grado e la diffusione dell'infiammazione sono spesso sottovalutati o trascurati nei pazienti con infiammazione acuta a causa di una sensibilità insufficiente. Nella colite ulcerosa il decorso della malattia e in particolare il rischio di fallimento del trattamento è correlato al grado di infiammazione acuta, che oltre alle osservazioni cliniche ed endoscopiche è valutata dai cambiamenti nell'architettura della cripta e dall'infiltrazione di cellule infiammatorie acute nella lamina propria. La diffusione della malattia è anche particolarmente importante per la scelta del trattamento, che passa successivamente dalle supposte ai clisteri e ai corticosteroidi sistemici a seconda del limite prossimale dell'infiammazione. Il prelievo di campioni di tessuto può in parte prevenire la sottovalutazione, ma ciò richiede tempo, denaro e raramente porta a un cambiamento radicale della strategia di trattamento, poiché l'endoscopia è il riferimento in questo contesto. La letteratura suggerisce due classificazioni dell'infiammazione basate sul CLE, che in parte - e per cominciare, utilizzeremo per stimare l'attività della malattia prima e dopo l'inizio del trattamento e in un gruppo di controllo. Inoltre, le osservazioni personali saranno registrate e analizzate. Questa valutazione verrà successivamente utilizzata per uno studio intra- e inter-osservatore e una stratificazione delle osservazioni CLE in relazione all'infiammazione acuta e al grado nei campioni di tessuto.

Ipotesi: il CLE può essere utilizzato per valutare il grado e l'estensione dell'infiammazione acuta e cronica e la risposta al trattamento nei pazienti con colite ulcerosa ed è un supplemento sensibile alla diagnostica convenzionale.

Disegno: uno studio metodologico e di osservazione prospettica in cieco nei pazienti prima e dopo l'inizio del trattamento con steroidi topici con successivo calcolo della variabilità intra e inter-osservatore.

Metodo: I pazienti arruolati saranno esaminati mediante colonscopia convenzionale e CLE prima e dopo l'inizio del trattamento topico, rispettivamente. Il grado e la distribuzione dell'infiammazione acuta saranno valutati mediante microscopia convenzionale (punteggio Mayo), CLE (architettura della cripta, alterazioni microvascolari e presenza di cellule infiammatorie nella lamina propria e funzione di barriera difettosa) e biopsie istologiche. Ci si aspetta che vengano trovati reperti CLE non descritti in precedenza e che questi vengano registrati e valutati come descritto sopra.

L'ileo terminale e ogni segmento del colon (cieco, colon ascendente, colon trasverso, colon discendente, colon sigmoideo e retto) vengono valutati come descritto sopra. I risultati del CLE saranno classificati per l'analisi secondo le seguenti scale:

Architettura della cripta: 1: normale, 2: forma, dimensione e distribuzione modificate, 3: distruzione e ascesso della cripta

Alterazioni microvascolari: 1: Normale, 2: Numero leggermente più alto e moderatamente dilatato, 3: Numero significativamente più alto e massicciamente dilatato

Infiltrazione di cellule infiammatorie: 1: No, 2: Presenza 50% delle cripte

Funzione barriera difettosa: 1: normale, 2: difetto funzionale, 3: difetto strutturale

Verrà calcolata la correlazione tra istologia (il "gold standard"), il punteggio Mayo, che è un indice clinico ed endoscopico combinato, e CLE. Questo vale per entrambi i pazienti IBD come gruppo di controllo. Dopo lo studio iniziale è previsto uno studio intra- e inter-osservatore, in cui gli operatori CLE sono in cieco l'uno rispetto all'altro. Il patologo è cieco alle osservazioni convenzionali e CLE. I risultati CLE sono stratificati per identificare quale dei parametri CLE registrati si correla meglio con gli altri due metodi, ed è quindi più adatto per ulteriori studi con particolare attenzione all'infiammazione. Inoltre, viene condotta una determinazione della relazione tra i risultati del CLE e l'effetto del trattamento per il singolo paziente.

Metodo statistico: il confronto dei risultati CLE in relazione al punteggio di Mayo e all'istologia viene effettuato utilizzando l'analisi di correlazione di Spearman. Per valutare l'effetto del trattamento viene utilizzato il test Wilcoxon Signed Rank. Nello studio inter e intra-osservatore vengono utilizzate le statistiche kappa pesate.

Paziente: è stato effettuato un calcolo completo della dimensione del campione per lo studio inter e intra-osservatore dei singoli parametri CLE da parte di 3 osservatori. Se possibile, per ottenere un valore kappa di 0,9 con un intervallo di confidenza di 0,05, devono essere presenti 122 osservazioni. Se registriamo il punteggio Mayo, i parametri CLE e preleviamo campioni di tessuto per patologia in tutti i suddetti segmenti intestinali durante due endoscopie, verranno registrate 14 osservazioni per ogni paziente che successivamente vengono valutate in relazione a ciascuno dei parametri utilizzati nello studio. Se non ci sono deroghe, tutte le ileocolonoscopie sono soddisfatte e tutte le osservazioni CLE possono essere analizzate, devono essere inclusi solo 9 pazienti. Si presume, tuttavia, che se si ottiene solo il 25% delle osservazioni attese, poiché alcune osservazioni CLE saranno insoddisfacenti, alcuni esami verranno interrotti e alcuni pazienti verranno valutati solo una volta. Pertanto, 36 pazienti devono essere arruolati nello studio per raggiungere la forza desiderata, di cui 10 nel gruppo di controllo.