Achados de endomicroscopia confocal a laser em pacientes com proctosigmoidite antes e depois do início do tratamento

Achados da endomicroscopia confocal a laser em pacientes com proctossigmoidite antes e após o início do tratamento

Antecedentes A doença inflamatória do intestino (DII) inclui a doença de Crohn e a colite ulcerosa. A doença de Crohn geralmente atinge o íleo terminal, mas pode ocorrer da boca ao ânus. Caracteriza-se por disseminação segmentar com inflamação transmural e presença ocasional de granulomas nas amostras de tecido. A colite ulcerativa é encontrada apenas no cólon e envolve, na prática, sempre o reto. A inflamação é limitada à mucosa e submucosa, e a difusão é contínua.

O desenvolvimento da endoscopia tornou esses procedimentos uma parte central do manejo diagnóstico e terapêutico de pacientes com doenças gastrointestinais, incluindo DII. Todo o trato gastrointestinal está agora disponível para inspeção e terapia. Uma limitação desses estudos é que a histologia, muitas vezes essencial para o diagnóstico e tratamento do paciente, nem sempre pode ser avaliada com precisão por um exame convencional. O manejo adequado das lesões detectadas requer, além da avaliação endoscópica, uma avaliação histológica do tecido envolvido, tornando-se necessárias amostras de tecido para obter um diagnóstico definitivo e, assim, o manuseio ideal. Portanto, durante o procedimento endoscópico devem ser colhidas amostras de tecido da mucosa intestinal, o que raramente envolve um risco maior para o paciente, mas causa um atraso, devido ao tempo de preparação para a análise histológica e, em alguns casos, até mesmo devido ao reexame se histopatologia é negativa. No tratamento da DII a avaliação endoscópica da gravidade e extensão é absolutamente essencial para a escolha do tratamento. O "padrão ouro" para o tratamento ideal é chamado de remissão "profunda", definida pela remissão clínica e endoscópica avaliada por endoscopia convencional.

Nos últimos anos, uma nova abordagem foi introduzida, em que as estruturas microscópicas da mucosa intestinal podem ser avaliadas continuamente in vivo durante o procedimento endoscópico. A técnica é chamada de endomicroscopia confocal a laser (CLE). O CLE funciona por meio de um dispositivo a laser, que é inserido ou embutido em um endoscópio, e usado como um iluminador do revestimento de uma pequena área e em uma profundidade precisa. O tecido é primeiro adicionado com fluorescência por administração intravenosa. A reflexão da mucosa é capturada em uma área focalizada e ampliada pela qual é formada uma imagem bidimensional das estruturas microscópicas da mucosa. Isso nos fornece uma "biópsia óptica", que pode ser comparada com uma imagem microscópica semelhante.

Isso nos oferece uma oportunidade potencial para diagnóstico imediato e terapia direcionada durante o mesmo procedimento. A biópsia óptica é armazenada digitalmente de forma que também possa ser avaliada após o procedimento. Durante o CLE são gerados múltiplos quadros por segundo, que são armazenados continuamente, formando assim uma sequência de filme, para que a avaliação microscópica do tecido se torne dinâmica, ou seja, o fluxo nos pequenos vasos pode ser observado.

Uma hipótese atual sobre a patogênese da DII é que uma função de barreira defeituosa pode ser um elemento-chave. A barreira intestinal é composta por células epiteliais, que são unidas pelas chamadas "junções apertadas". Estudos experimentais demonstraram um aumento da permeabilidade intestinal em pacientes com DII e que o grau de permeabilidade é um indicador prognóstico para a recidiva da doença de Crohn. Em estudos de CLE, a função de barreira defeituosa foi identificada in vivo como um efluxo de fluoresceína através da parede intestinal e demonstrou ser significativamente maior em pacientes com DII em comparação com um grupo de controle saudável. O espaçamento entre as células epiteliais também é aumentado. Em pacientes em remissão, uma função de barreira defeituosa predispõe à recidiva da doença. No entanto, não é possível perceber essa disfunção por um exame histológico convencional, assim como outros parâmetros, que requerem uma avaliação microscópica dinâmica. Com a implementação do CLE, a sensibilidade da avaliação endoscópica pode aumentar, o que pode alterar não apenas as características de remissão "profunda", mas também a avaliação da atividade da doença.

Atualmente, o CLE é um campo de desenvolvimento em rápido crescimento que tem sido usado principalmente em conexão com a endoscopia do trato digestivo, mas também tem sido usado em conexão com a endoscopia do trato urinário e respiratório. Foi demonstrado que o CLE reduz significativamente o número de amostras de tecido sem comprometer o diagnóstico. Além disso, vários estudos sugerem que o ELC pode contribuir para um diagnóstico mais preciso, e estudos preliminares sugerem que o grau da doença pode ser melhor estimado em comparação com a endoscopia convencional. Ainda, não há dados que avaliem a aplicabilidade do método em relação ao monitoramento da resposta ao tratamento e como uma ferramenta real de prognóstico. O CLE é um método novo e, portanto, ainda existem muitas questões não resolvidas e áreas a serem esclarecidas antes que a tecnologia possa finalmente ser implementada na prática diária.

Há no grupo de pesquisa liderado pelo professor de endoscopia Peter Vilmann vários anos fomentou uma maior experiência na introdução de novos métodos. Isso inclui a implementação de estudos relevantes e a coleta e publicação de dados científicos em nível internacional, para que a modalidade encontre seu lugar adequado para o diagnóstico e tratamento dos pacientes.

Introdução: Pela colonoscopia convencional, o grau e a propagação da inflamação são muitas vezes subestimados ou negligenciados em pacientes com inflamação aguda devido à sensibilidade insuficiente. Na colite ulcerosa, o curso da doença e, em particular, o risco de insucesso do tratamento está relacionado com o grau de inflamação aguda, que além das observações clínicas e endoscópicas é avaliado por alterações na arquitetura da cripta e infiltração de células inflamatórias agudas na lâmina próprio. A disseminação da doença também é particularmente importante para a escolha do tratamento, que muda sucessivamente de supositórios para enemas e corticosteróides sistêmicos, dependendo do limite proximal da inflamação. A coleta de amostras de tecido pode evitar parcialmente a subestimação, mas é demorada, cara e raramente leva a uma mudança radical da estratégia de tratamento, já que a endoscopia é a referência nesse contexto. A literatura sugere duas classificações de inflamação com base no CLE, que usaremos parcialmente - e para começar, para estimar a atividade da doença antes e depois do início do tratamento e em um grupo de controle. Além disso, observações pessoais serão registradas e analisadas. Esta avaliação será subsequentemente utilizada para um estudo intra e interobservador e uma estratificação das observações do CLE em relação à inflamação aguda e grau em amostras de tecido.

Hipótese: O CLE pode ser usado para avaliar o grau e a extensão da inflamação aguda e crônica e a resposta ao tratamento em pacientes com colite ulcerativa e é um complemento sensível ao diagnóstico convencional.

Projeto: Uma observação prospectiva cega e estudo de metodologia em pacientes antes e após o início do tratamento com esteroides tópicos com cálculo subsequente da variabilidade intra e interobservador.

Método: Os pacientes inscritos serão examinados por colonoscopia convencional e CLE antes e após o início do tratamento tópico, respectivamente. O grau e a distribuição da inflamação aguda serão avaliados por microscopia convencional (escore de Mayo), CLE (arquitetura da cripta, alterações microvasculares e presença de células inflamatórias na lâmina própria e função de barreira defeituosa) e biópsias histológicas. Espera-se que achados de CLE não descritos anteriormente sejam encontrados, e que estes sejam registrados e avaliados conforme descrito acima.

O íleo terminal e cada segmento colônico (ceco, cólon ascendente, cólon transversal, cólon descendente, cólon sigmóide e reto) são avaliados conforme descrito acima. Os achados do CLE serão classificados para análise de acordo com as seguintes escalas:

Arquitetura da cripta: 1: Normal, 2: Forma, tamanho e distribuição alterados, 3: Destruição da cripta e abscesso

Alterações microvasculares: 1: Normal, 2: Número ligeiramente maior e dilatação moderada, 3: Número significativamente maior e dilatação maciça

Infiltração de células inflamatórias: 1: Não, 2: Presença de 50% das criptas

Função de barreira defeituosa: 1: Normal, 2: Defeito funcional, 3: Defeito estrutural

Será calculada a correlação entre a histologia (o "padrão ouro"), o escore de Mayo, que é um índice clínico e endoscópico combinado, e o CLE. Isso se aplica tanto a pacientes com DII quanto ao grupo de controle. Um estudo intra e interobservador é planejado após o estudo inicial, onde os operadores CLE são cegos em relação uns aos outros. O patologista é cego para as observações convencionais e CLE. Os resultados do CLE são estratificados para identificar qual dos parâmetros registrados do CLE se correlaciona melhor com os outros dois métodos e, portanto, é mais adequado para estudos posteriores com foco na inflamação. Além disso, é realizada uma determinação da relação entre os achados do CLE e o efeito do tratamento para o paciente individual.

Método estatístico: A comparação dos achados do CLE em relação ao escore de Mayo e à histologia é feita usando a análise de correlação de Spearman. Para avaliar o efeito do tratamento, é utilizado o teste Wilcoxon Signed Rank. No estudo inter e intra-observador são usadas estatísticas kappa ponderadas.

Paciente: Um cálculo completo do tamanho da amostra foi feito para o estudo inter e intra-observador dos parâmetros individuais do CLE por 3 observadores. Se possível, para atingir um valor kappa de 0,9 com um intervalo de confiança de 0,05, deve haver 122 observações. Se registrarmos o escore de Mayo, os parâmetros do CLE e colhermos amostras de tecido para patologia em todos os segmentos intestinais mencionados durante duas endoscopias, serão registradas 14 observações para cada paciente que posteriormente serão avaliadas em relação a cada um dos parâmetros utilizados no estudo. Se não houver isenções, todas as ileocolonoscopias forem realizadas e todas as observações do CLE puderem ser analisadas, apenas 9 pacientes precisam ser incluídos. Supõe-se, porém, que se obtiver apenas 25% das observações esperadas, pois algumas observações do ECL serão insatisfatórias, alguns exames serão interrompidos e alguns pacientes serão avaliados apenas uma vez. Assim, 36 pacientes devem ser incluídos no estudo para atingir a força desejada, dos quais 10 estão no grupo controle.