Nálezy konfokální laserové endomikroskopie u pacientů s proktosigmoiditidou před a po zahájení léčby

Nálezy konfokální laserové endomikroskopie u pacientů s proktosigmoiditidou před a po zahájení léčby

Pozadí Zánětlivé onemocnění střev (IBD) zahrnuje Crohnovu chorobu a ulcerózní kolitidu. Crohnova choroba často postihuje terminální ileum, ale může se vyskytovat od úst až po konečník. Je charakterizována segmentálním šířením s transmurálním zánětem a občasnou přítomností granulomů ve vzorcích tkáně. Ulcerózní kolitida se vyskytuje pouze v tlustém střevě a v praxi postihuje vždy konečník. Zánět je omezen na sliznici a submukózu a difúze je kontinuální.

Rozvoj endoskopie učinil tyto postupy ústřední součástí diagnostického a terapeutického managementu pacientů s gastrointestinálními onemocněními, včetně IBD. Celý gastrointestinální trakt je nyní k dispozici pro kontrolu a terapii. Limitací těchto studií je, že histologie, která je často nezbytná pro diagnostiku a léčbu pacienta, nelze vždy přesně vyhodnotit konvenčním vyšetřením. Správná manipulace s detekovanými lézemi vyžaduje kromě endoskopického hodnocení také histologické hodnocení postižené tkáně, provedení vzorků tkáně nezbytných pro získání definitivní diagnózy, a tedy optimální manipulace. Proto je při endoskopickém výkonu nutné odebírat vzorky tkáně ze střevní sliznice, což jen zřídka představuje pro pacienta větší riziko, ale způsobuje zpoždění kvůli době přípravy na histologický rozbor a v některých případech i kvůli opakovanému vyšetření, pokud histopatologie je negativní. Při léčbě IBD je endoskopické posouzení závažnosti a rozsahu zcela zásadní pro volbu léčby. „Zlatý standard“ pro optimální léčbu se nazývá „hluboká“ remise, definovaná klinickou a endoskopickou remisí hodnocenou konvenční endoskopií.

V posledních letech byl zaveden nový přístup, kdy mikroskopické struktury střevní sliznice lze kontinuálně hodnotit in vivo během endoskopického výkonu. Technika se nazývá konfokální laserová endomikroskopie (CLE). CLE funguje pomocí laserového zařízení, které se vkládá nebo zabudovává do endoskopu a používá se jako osvětlovač výstelky malé oblasti a v přesné hloubce. Tkáň se nejprve přidá s fluorescencí intravenózním podáním. Odraz sliznice je zachycen v zaostřené oblasti a zvětšen, čímž se vytvoří dvourozměrný obraz slizničních mikroskopických struktur. To nám poskytuje „optickou biopsii“, kterou lze srovnat s podobným mikroskopickým obrazem.

To nám poskytuje potenciální příležitost pro okamžitou diagnostiku a cílenou terapii během stejného postupu. Optická biopsie je uložena digitálně tak, aby mohla být vyhodnocena i postproceduře. Během CLE je generováno více snímků za sekundu, které jsou nepřetržitě ukládány, čímž se vytváří filmová sekvence, takže mikroskopické hodnocení tkáně se stává dynamickým, tj. lze pozorovat tok v malých cévách.

Současná hypotéza o patogenezi IBD je, že klíčovým prvkem může být defektní bariérová funkce. Střevní bariéra je složena z epiteliálních buněk, které jsou vzájemně spojeny tzv. „těsnými spoji“. Experimentální studie prokázaly zvýšenou střevní propustnost u pacientů s IBD a že stupeň propustnosti je prognostickým ukazatelem pro relaps Crohnovy choroby. Ve studiích CLE byla defektní bariérová funkce identifikována in vivo jako eflux fluoresceinu přes střevní stěnu a bylo prokázáno, že je významně větší u pacientů s IBD ve srovnání se zdravou kontrolní skupinou. Vzdálenost mezi epiteliálními buňkami je také zvětšena. U pacientů v remisi defektní bariérová funkce predisponuje k relapsu jejich onemocnění. Tuto dysfunkci však není možné realizovat klasickým histologickým vyšetřením, stejně jako další parametry, které vyžadují dynamické mikroskopické hodnocení. Zavedením CLE se může zvýšit senzitivita endoskopického hodnocení, což může změnit nejen charakteristiku "hluboké" remise, ale i hodnocení aktivity onemocnění.

CLE je v současné době rychle se rozvíjející oblastí vývoje, která byla primárně využívána v souvislosti s endoskopií trávicího traktu, ale byla také využívána v souvislosti s endoskopií močového a dýchacího traktu. Bylo prokázáno, že CLE významně snižuje počet vzorků tkáně, aniž by byla ohrožena diagnóza. Kromě toho několik studií naznačuje, že CLE může přispět k přesnější diagnóze, a předběžné studie naznačují, že stupeň onemocnění lze lépe odhadnout ve srovnání s konvenční endoskopií. Zatím nejsou k dispozici data hodnotící použitelnost metody ve vztahu k monitorování léčebné odpovědi a jako skutečný prognostický nástroj. CLE je nová metoda, a proto stále existuje mnoho nevyřešených problémů a oblastí, které je třeba vyjasnit, než bude možné technologii konečně implementovat do každodenní praxe.

Ve výzkumné skupině vedené profesorem endoskopie Peterem Vilmannem se několik let pěstuje větší zkušenost se zaváděním nových metod. To zahrnuje provádění příslušných studií a shromažďování a zveřejňování vědeckých dat na mezinárodní úrovni, aby si tato modalita našla své správné místo pro diagnostiku a léčbu pacientů.

Úvod: Klasickou kolonoskopií bývá u pacientů s akutním zánětem pro nedostatečnou citlivost často podceňován nebo přehlížen stupeň a šíření zánětu. U ulcerózní kolitidy souvisí průběh onemocnění a zejména riziko selhání léčby se stupněm akutního zánětu, který je kromě klinických a endoskopických pozorování hodnocen i změnami v architektuře krypt a infiltrací akutních zánětlivých buněk v lamině propria. Diseminace onemocnění je zvláště důležitá pro volbu léčby, která se postupně mění od čípků k klystýru a k systémovým kortikosteroidům v závislosti na proximální hranici zánětu. Odebírání vzorků tkáně může částečně zabránit podcenění, ale je to časově náročné, drahé a zřídka vede k radikální změně léčebné strategie, protože endoskopie je v tomto kontextu referenční. V literatuře jsou navrženy dvě klasifikace zánětu založené na CLE, které částečně - a pro začátek použijeme k odhadu aktivity onemocnění před a po zahájení léčby a v kontrolní skupině. Kromě toho budou zaznamenána a analyzována osobní pozorování. Toto hodnocení bude následně použito pro intra- a inter-pozorovatelskou studii a stratifikaci pozorování CLE ve vztahu k akutnímu zánětu a stupni ve vzorcích tkání.

Hypotéza: CLE lze použít k posouzení stupně a rozsahu akutního a chronického zánětu a léčebné odpovědi u pacientů s ulcerózní kolitidou a je citlivým doplňkem konvenční diagnostiky.

Typ studie: Zaslepená prospektivní pozorovací a metodologická studie u pacientů před a po zahájení topické léčby steroidy s následným výpočtem intra- a inter-observer variability.

Metoda: Zařazení pacienti budou vyšetřeni konvenční kolonoskopií a CLE před a po zahájení topické léčby, resp. Stupeň a distribuce akutního zánětu bude hodnocena konvenční mikroskopií (Mayo skóre), CLE (architektura krypt, mikrovaskulární změny a přítomnost zánětlivých buněk v lamina propria a defektní bariérová funkce) a histologickými biopsiemi. Očekává se, že bude nalezen dříve nepopsaný CLE nález a že bude zaznamenán a vyhodnocen, jak je popsáno výše.

Terminální ileum a každý segment tlustého střeva (cékum, vzestupný tračník, transverzální tračník, sestupný tračník, sigmoid tlustého střeva a konečník) jsou hodnoceny, jak je popsáno výše. Nálezy CLE budou pro analýzu klasifikovány podle následujících stupnic:

Architektura krypty: 1: Normální, 2: Změněný tvar, velikost a distribuce, 3: Destrukce krypty a absces

Mikrovaskulární změny: 1: Normální, 2: Mírně vyšší počet a středně rozšířené, 3: Významně vyšší počet a masivně rozšířené

Infiltrace zánětlivých buněk: 1: Ne, 2: Přítomnost 50 % krypt

Vadná bariérová funkce: 1: Normální, 2: Funkční vada, 3: Strukturální vada

Bude vypočítána korelace mezi histologií („zlatý standard“), Mayovým skóre, což je kombinovaný klinický a endoskopický index, a CLE. To platí pro oba pacienty s IBD jako pro kontrolní skupinu. Po úvodní studii je plánována intra- a inter-pozorovatelská studie, kde jsou operátoři CLE vzájemně zaslepeni. Patolog je zaslepený ke konvenčnímu pozorování a pozorování CLE. Výsledky CLE jsou stratifikovány, aby bylo možné identifikovat, který ze zaznamenaných parametrů CLE nejlépe koreluje s ostatními dvěma metodami, a je tedy nejvhodnější pro další studie se zaměřením na zánět. Kromě toho se provádí stanovení vztahu mezi nálezy CLE a léčebným efektem pro jednotlivého pacienta.

Statistická metoda: Porovnání nálezů CLE ve vztahu k Mayo skóre a histologii se provádí pomocí Spearmanovy korelační analýzy. K hodnocení účinku léčby se používá test Wilcoxon Signed Rank. V inter- a intra-pozorovatelské studii se používá vážená kappa statistika.

Pacient: Byl proveden kompletní výpočet velikosti vzorku pro inter-a intra-observer studii jednotlivých parametrů CLE 3 pozorovateli. Pokud je to možné, k dosažení hodnoty kappa 0,9 s intervalem spolehlivosti 0,05 musí být 122 pozorování. Pokud zaregistrujeme Mayo skóre, parametry CLE a odebereme vzorky tkáně pro patologii ve všech výše uvedených střevních segmentech během dvou endoskopií, zaznamená se 14 pozorování u každého pacienta, která se následně vyhodnotí ve vztahu ke každému z parametrů použitých ve studii. Pokud neexistují žádné výjimky, jsou splněny všechny ileokolonoskopie a lze analyzovat všechna pozorování CLE, je třeba zahrnout pouze 9 pacientů. Předpokládá se však, že pokud bude získáno pouze 25 % očekávaných pozorování, protože některá pozorování CLE budou neuspokojivá, některá vyšetření budou přerušena a někteří pacienti budou hodnoceni pouze jednou. Do studie tedy musí být zařazeno 36 pacientů k dosažení požadované síly, z toho 10 je v kontrolní skupině.