ノルウェー膵臓移植（PTx）研究 (PTx)

1. はじめにと背景

   最初の膵臓移植 (PTx) は、1966 年にミネソタ州で Kelly らによって行われました (1)。 近年、この手術の数は世界中で大幅に増加しており、現在では、糖尿病性末期腎疾患（ESRD）を伴う、または伴わない糖尿病患者にとって、十分に確立された治療選択肢となっています（2-4）。 PTx の適応症は、進行した糖尿病および/または管理が不十分な糖尿病 (「脆弱な」糖尿病、重度の低血糖症状、「無自覚」など) です。 単独膵臓移植 (SPT; 腎臓移植を併用しない) は、通常、PTx 単独 (PTA)、腎臓移植後の PTx (PAK)、または膵島移植後の PTx (PAI) に分類されます。 糖尿病性尿毒症患者の腎移植は、長期透析と比較して生存率を高めます(5、6)。 糖尿病性末期腎症患者に対する移植の選択肢には、膵臓腎臓（SPK）、生体腎臓（LDK）、死亡腎臓（DDK）の同時移植が含まれます。 SPK移植は患者の尿毒症を軽減するだけでなく、糖尿病の高血糖状態も軽減します。 大規模な国際患者登録では、SPK 後の患者生存率が移植後 1 年で 95% 以上、5 年で 87% 以上に達していることが示されています (2)。 それにもかかわらず、1 型糖尿病の治療法としての PTx は、他の臓器の移植ほどの人気を得ていません。その理由の 1 つは、PTx が高率の手術合併症と関連しているためです。特に出血、血栓症、外分泌漏出。 さらに、信頼性の高い非侵襲性拒絶反応モニタリング機器が不足しており、侵襲性の経皮的膵臓生検は高率の合併症と関連している。

   PTx で直面する困難は、ドナーに対する非常に選択的な態度によってある程度補われてきましたが、それによって膵臓移植片は希少な資源となっています。 肝臓移植 (LTx) や腎臓移植 (KTx) などの他の腹部移植では、免疫監視のために繰り返し生検が使用されてきましたが、膵臓移植片の経皮生検は、生検関連の合併症が高率に発生するため伝統的に避けられてきました。 (外分泌漏出/瘻孔および出血エピソード)。 したがって、急性拒絶反応に対する恐怖と適切な拒絶マーカーの欠如により、PTx レシピエントではかなり集中的な免疫抑制負荷が生じています。 単独膵臓移植 (SPT) は伝統的に合併症や拒絶率がさらに高く、移植片や患者の生存率が劣るため、併用 SPK 手術が好まれてきました。 これは、「レポーター」同種移植腎臓がないと、拒絶反応モニタリング能力がさらに低下することに起因すると考えられています。 拒絶反応の監視に有効であると証明された生化学マーカーはありません。

   膵臓移植片血栓症は、術後経過において懸念される合併症であり、その理由の一部は、使用される血管（腹腔動脈幹/上腸間膜動脈/門脈）が大きすぎることと、単離された膵臓移植片を通る血流の低下にあります。 本来の環境では、これらの血管は腸や脾臓の役割も果たしています。 したがって、PTx は血栓症と出血合併症との間の微妙なバランスをとります。

   ノルウェー人の経験:

   PTx はオスロにある 1 つの国立センターで行われており、1983 年から現在までに 300 件の手術が行われています (7-11)。 近年その活動は増加し、2012年には28か所に達しました。 PTx の 10 個中約 9 個が SPK でした。 1983 年から 1987 年までの最初の期間では、管が閉塞した部分膵臓が移植に使用されました。 1988年からは膵臓移植片全体を使用し、十二指腸部分を膀胱に吻合して外分泌液を排出するようになった。 この技術的ソリューションが選択された理由の一部は、尿アミラーゼ数や膀胱鏡による膵臓生検による、ある種の拒絶反応モニタリングを提供するためでした。 しかし、重炭酸塩の喪失により、多くの患者が化学性膀胱炎や代謝性アシドーシスに悩まされました。 1998年、膀胱吻合は放棄され、十二指腸部分が近位空腸に接続される、より生理的な腸吻合が採用されました。 しかし、前述の危険性のため経皮生検はほとんど避けられていたため、このソリューションでは今後の拒絶反応を監視するための選択肢がさらに少なくなりました。

   研究者らは最近、2006年から2010年の間に研究者の病院で実施されたすべてのPTx（12件）を調査した（n=61; SPK 59件、PTA 2件）。 研究者らによる全体的な外科的合併症の発生率は以前に比べて減少しましたが、主に外分泌漏出、出血、静脈血栓症が原因で、依然としてかなりの割合の再手術(患者の約30%)に悩まされています。 再手術の有無で母集団を比較すると、ドナーの年齢が高いほど大きなマイナスの影響があった。 移植片の生着に対するドナーの年齢の有意な影響は観察されませんでした。 手術合併症と移植片生着の両方に関して、女性レシピエントの方が良好な結果をもたらす傾向がありました。 拒絶率（全体で約 30%）は、移植片喪失グループの方が有意に高かった。

   2011 年後半から、転帰を改善し、手術合併症の発生率を減らすために、いくつかの対策が導入されました。 スカンジナビアのほとんどの Tx センターと同様に、研究者らは予防的抗凝固療法を従来の Macrodex® 療法から Heparin®/Fragmin® 療法に切り替えました。 しかし、2016年6月からはマクロデックスを術中と術後1日目に投与し、アセチルサリチル酸の投与を術後7日目ではなく術後3日目から5日目の間に開始します。 静脈血栓症の発生率が依然として 20 % を超えていると思われるため、これらの措置が講じられました。 近年、いくつかの技術的な変更も実施されました。より非外傷性のグラフトの取得、胃十二指腸動脈を含む腹腔動脈軸全体の保存、伸長を必要としない長い門脈の取得、および LigaSure による拡張 in situ 解剖が可能です。 従来の拒絶反応モニタリングパラメータの欠如のため、研究者らはダブルバルーン小腸鏡検査による十二指腸部分の生検プロトコルを伴う研究監視プログラムを開始した(13)。 このプログラムの影響と価値はまだ調査されていません。 以前の報告では、SPK 設定における膵臓または腎臓の個別の拒絶反応について説明しており、膵臓の拒絶反応を証明するためのゴールドスタンダードは間違いなく膵臓自体の生検です。 これにより、内視鏡的経十二指腸超音波ガイド下膵臓生検 (EUSPB) など、より良い監視のための技術をさらに開発することができました。 PTA の転帰の不良と、同時腎移植がない場合の免疫監視のための有効なツールの欠如により、一部の施設では外分泌膵臓のドレナージのための十二指腸十二指腸吻合術 (DD) を進化させ、EUSPB を可能にしました。 DD には、特に拒絶反応監視に関して多くの理論上の利点があり、私たちは最近この技術を採用しました。 DD によって内視鏡アクセスが可能になるため、外分泌漏出の場合に膵管にステントを留置することも可能になります。

   ただし、近年、従来の経皮的超音波ガイド下の膵臓生検では合併症の発生率が非常に低いことがわかっています。 十二指腸十二指腸吻合術に焦点を当てた最新の遡及研究 (Horneland et al., Am J Transpl; 15(1): 242-50, 2015) では、実施された 18 件の経皮膵臓生検中に合併症は発生しませんでした。

   免疫抑制療法:

   時間の経過とともに、導入療法と維持免疫抑制プロトコルは変化してきました。 1983 年から 2000 年まで、すべてのレシピエントはシクロスポリン、アザチオプリン、プレドニゾロン (CS) による 3 回の免疫抑制療法を受けました。 1990 年代の後半には、アザチオプリンはミコフェノール酸モフェチル (MMF) に置き換えられ、シクロスポリンはタクロリムスに置き換えられました。 2000 年以降、PTx (抗胸腺細胞グロブリン (ATG)) と腎移植単独 (バシリキシマブ) の両方に対する導入療法によって免疫抑制が強化されました。 したがって、近年、PTx レシピエントは、タクロリムス、MMF、高用量 CS、ATG を含む 4 つの免疫抑制療法を受けています。 ATG の投与量は T 細胞数によって決まります。

   拒絶反応/ドナー特異的抗体 (DSA):

   近年、4 種類の免疫抑制療法を行っているため、生検で確認された拒絶率は約 30% でした (12)。

   この研究では、拒絶反応の治療のための日常的なプロトコルに従います。主に CS の増加（ソルメドロールの 5 ～ 8 回投与）、次に ATG の増加（2 ～ 5 回投与、T 細胞向け） 最近の研究 (14) では、PTx レシピエントのサーベイランスにおける Tx 後の HLA 抗体モニタリングの役割を評価しました。 DSA の影響。 オックスフォード移植センターでは 433 件の PTx が実施されました (SPK 317 件/Sol-PTx 116 件)。 患者の 39.8% が de novo HLA 抗体を発現し、そのうち 36.9% が de novo DSA であったことが実証されました。 ドナー HLA に対する抗体の発現は、非ドナー HLA に対する抗体の発現ではなく、移植結果の低下と有意に関連しており、SPK レシピエントでは 1 年および 3 年の移植片生存率が劣っており、興味深いことに、Sol-PTx レシピエントではさらにその傾向が顕著でした。 多変量解析では、de novo DSA の開発が膵臓移植片不全の強力な独立予測因子として浮上しました。

   これらの発見は、本研究で新たな DSA 開発を調査することを我々に促しました。

   微小透析カテーテルによる移植片モニタリング:

   前の段落で述べたように、膵臓移植後の合併症の発生率は高くなります。 おそらく重度の出血を除いて、すべての合併症は発見が難しいという共通点があります。 したがって、膵臓移植のより適切なモニタリングに対するニーズが新たに生じている。 私たちは、外科手技と免疫抑制プロトコルのさらなる改善は、より優れたモニタリングツールに依存していると考えています。

   微小透析は、対象の組織や臓器のほぼ「リアルタイム」モニタリングを可能にする技術です。 膜の孔径に応じて、代謝物質 (乳酸、ピルビン酸、グルコース、グリセロール) および/または炎症メディエーター (サイトカイン、ケモカイン、補体因子) が実行可能な方法でサンプリングされます (15)。 これまでのところ、脳虚血を検出するこの方法の能力は最もよく検証されています (16)。 米国では、脳カテーテル（CMA 70、CMA Microdialies AB、ストックホルム、スウェーデン）のみが臨床使用として食品医薬品局によって承認されているため、これまでのところ臨床応用は神経集中治療室に限定されている。 ただし、微小透析カテーテルに関する臨床報告は 2,000 件以上あり、ヨーロッパでは、カテーテルはより幅広い適応症に対して Conformité Européenne マークを取得しています。

   私たちは肝臓移植患者に対して微小透析カテーテルを使用した広範な臨床観察試験を実施し、重大な合併症を経験することなく肝臓組織に 200 本以上のカテーテルを挿入しました (17-21)。移植片血栓症は肝内血栓の上昇としてほぼ「リアルタイム」で検出されています。乳酸塩および乳酸塩とピルビン酸塩の比。 拒絶反応は、乳酸の上昇と乳酸対ピルビン酸の比率の変化により、従来の血液マーカー（ビリルビンおよびトランスアミナーゼ）が上昇する数日前に検出されています。 急性細胞拒絶反応は 80% 以上の感度と特異性で検出されました。 肝動脈血栓症などの虚血性合併症は、100% の感度と特異性で検出されています。 我々はまた、虚血（補体因子5a）および拒絶反応（CXCL-10）に特異的なバイオマーカーの可能性があることを明らかにした (19) 。 当社では現在、小児肝移植における日常的な標準治療として微小透析を導入しています。

   また、膵臓がんまたは十二指腸がんのホイップル手術を受けた患者のモニタリングにおける微小透析の潜在的な役割についても調査しています。 予備的な結果は、腸吻合部の近くに配置されたカテーテルから収集されたサンプル中のグリセロール濃度の増加により、膵空腸吻合部の漏出を非常に早い時点で検出できることを示しています。

2. 研究の目的

   いくつかの研究では、PTx 後に ATG をバシリキシマブに置き換えることによって許容できる結果が示されており (14-18)、これにより有害事象の数が大幅に減少すると考えられています。 しかし、PTx における ATG (2004 年に導入) に関する研究者の経験は良好であり、研究者らはおそらく T 細胞数に基づいて穏やかに薬剤を投与する方法が実際にユニークであると考えられています (12)。 コルチコステロイド (CS) はよく知られた糖尿病促進剤であり、長期にわたる深刻な副作用を引き起こすため、全体的なコルチコステロイド (CS) 負荷を減らすことの潜在的な利点は明らかです (14)。

   このような背景を踏まえ、当社はつい最近、CS 投与量 (ルーチン プロトコール) を腎臓 Tx プロトコール (2009 年から有効) に対応するレベルまで削減しました。 したがって、我々は、現在の PTx 免疫抑制プロトコルの単一コホートを前向きに調査し、以前の (歴史的) コホートと比較するつもりです。

   この研究の理論的根拠は次のとおりです。 i) 高い免疫抑制負荷、特に CS は、PTx 関連の合併症/再手術率の高さに部分的に関与している可能性があります。 ii) 高い免疫抑制負荷は感染性合併症に関連しています。 iii) DD および EUSBP による PTx 拒絶反応監視の改善により、よりグレードの低い免疫抑制プロトコルが可能になります。 iv) 過去 2 年間に PTx プログラムに対して行われた外科的および医学的措置を評価する

   目的/目標の詳細な説明については、以下の「結果の尺度」を参照してください。

3. 研究デザイン

   これは、歴史的対照群を比較として使用することを目的とした、前向きの単一コホート観察研究です。 それはオスロにある単一の国立臓器移植センターで実施されます。 対象基準を満たす 18 歳以上のすべての膵臓レシピエントは、移植前に対象に含めるよう求められます。

4. 学習期間

   3～5年間の連続したPTxレシピエント全員が登録される予定で、予定患者数は60～80人となる。 この研究は、すべての患者が少なくとも60か月の追跡調査を完了するか、研究への参加を中止するまで継続されます。

5. 患者数

   60～80人の患者が研究に登録され、全員が以前のコホートと比較してCS投与量を減らした標準的な4重免疫抑制療法を受けることになる（新たに変更されたルーチンプロトコールによる）。

6. 患者の選択 以下の「適格基準」を参照してください。
7. 投薬と管理

7.1 免疫抑制

単一コホート研究グループは、ATG、タクロリムス、ミコフェノール酸モフェチルおよびコルチコステロイドに基づく通常の免疫抑制レジメンを以下のように受けます。

7.1.1 ATG（チモグロブリン）：0日目（術前の最初の投与）に2.5 mg/kgの静脈内投与を開始。 その後の投与は、1 日 1 回の T 細胞数によって指示されます。 T 細胞は Tx 後 10 日間抑制された状態に保たれ、新たに 1,0-2,5 mg/kg の静脈内投与が行われます。 T 細胞数が 0,050 x109 を超えると常に与えられます。 通常、合計で 2 ～ 4 回の ATG が必要です。

7.1.2 タクロリムス:

0日目（術前の最初の投与）に0.06 mg/kg x 2 p.o.の用量で開始し、その後、以下のように定常状態の全血トラフレベルに達するように調整しました。

1 ～ 3 か月目 8 ～ 12 ng/ml 3 ～ 6 か月目 4 ～ 8 ng/ml

7.1.3 ミコフェノール酸モフェチル (MMF): MMF は 1000 mg を 1 日 2 回投与されます。 有害事象が発生した場合は1日2回750mgまで減量でき、有害事象が持続する場合はさらに500mgまで減量できます。

7.1.4 コルチコステロイド: 0日目: メチルプレドニゾロン 250 mg 静脈内投与 (手術中) 1～14日目: プレドニゾロン 20 mg x 1回経口投与15〜28日目: プレドニゾロン 15 mg x 1回経口投与29～60日目: プレドニゾロン 10 mg x 1 経口投与。 61～180日目: プレドニゾロン 7.5 mg x 1経口181 日目 - : プレドニゾロン 5 mg x 1 経口投与

7.2 併用治療

7.2.1 必要な治療

i) ニューモシスチス・カリニの発症に対するトリメトプリム・スルファによる予防は、治療開始から最初の 6 か月間、すべての患者に必要です。

ii) ドナーが CMV + でレシピエントが CMV ÷ の場合、バルガンシクロビルによるサイトメガロウイルス (CMV) に対する 3 か月間の予防。 - 他のすべての CMV コンステレーションでは、毎週の CMV-PCR 分析 (カットオフ: CMV-PCR カウント > 0) に基づいて、先制バルガンシクロビル治療が行われます。

iii) 0 日目にメロペネム (2 回投与) およびバンコマイシン (1 回投与) による抗生物質による予防。

(iv) プロトンポンプ阻害剤 (パントプラゾール/エソメプラゾール) は、Tx 後少なくとも 2 か月間投与されます。

7.2.2 禁止されている治療

i) 治験薬 ii) NSAID は避けるべきです iii) テルフェナジン、シサプリド、アステミゾール、ピモジド、シメチジン、ケトコナゾールは許可されていません。

8. 結果の分析

8.1 電力の計算

二項分布に基づく従来の推定 (検出力 1-β=80%、α=0.05) によれば、拒絶反応/合併症率の 33% の相対変化を検出するには、3 ～ 400 人の患者 (および 3 ～ 400 人の過去の対照) が必要となります。 。

ただし、実用性に関しては次のようになります。

(i) 世界中のどの Tx センターにとっても、妥当な期間内に 3 ～ 400 人の PTx 患者を受け入れることはまったく非現実的です。 オスロは、スカンジナビア諸国で最も捜査員の数が多いセンターです。 2012 年に調査員が実施した 28 回の PTx は午後 5、6 時を表しています。 (人口100万人あたり)、これは実際には世界の他のどの国よりもはるかに高いです。 たとえ研究者がスカンジナビアの他のすべての PTx センター (ウプサラ/ヨーテボリ/ヘルシンキ) と協力したとしても、患者数が年間 50 人を超える可能性はありません。

(ii) 妥当な期間 (2 ～ 3 年) 中にオスロに収容される PTx 患者の最大現実的な数は 60 ～ 80 人です。

(iii) したがって、単一コホート観察研究の場合、統計的検出力に関する研究者の意図はより控えめでなければなりません。 また、わずか 42 人の患者で 80% の出力で 2 倍の拒絶率を検出できます。

(iv) この研究の展望/ビジョンは、拒絶反応/合併症率の重大な変化を検出するだけではありません。 同時生検戦略 (D- + P- + K-生検) は独特です。 そして、これらの同時生検と血液サンプルの「分子生物学」分析は、新たな洞察を提供する可能性を秘めています。 さらに、「新しい」潜在的な拒絶マーカー (C ペプチド、CRP/アミラーゼ/リパーゼを組み合わせたパラメーター) が調査されます。

8.2 データ分析における統計的手法

• カテゴリパラメータの分析は次の内容で構成されます。

  i) フィッシャーの直接確率検定を使用したグループの比較。 ii) これらの事象の発生率の 95% の信頼区間。

• 移植片の喪失と死亡は、イベントが発生するまでの時間を推定するためのカプランマイヤー法によって分析されます。
• 連続 (非カテゴリ) 変数は、スチューデントの t 検定とカイ二乗検定によって分析されます。