Норвежское исследование трансплантации поджелудочной железы (PTx) (PTx)

1. ВВЕДЕНИЕ И ПРЕДЫСТОРИЯ

   Первая трансплантация поджелудочной железы (PTx) была проведена в Миннесоте в 1966 г. Келли и его коллегами (1). В последние годы количество процедур во всем мире значительно выросло, и в настоящее время это хорошо зарекомендовавший себя вариант лечения пациентов с сахарным диабетом с сопутствующей диабетической терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН) и без нее (2-4). Показанием для ПТ является запущенный и/или плохо контролируемый сахарный диабет («нестабильный» диабет, тяжелые эпизоды гипогликемии, «неосознанность» и т. д.). Солитарная трансплантация поджелудочной железы (SPT; без сопутствующей трансплантации почки) обычно классифицируется как PTx отдельно (PTA), PTx после трансплантации почки (PAK) или PTx после трансплантации островков (PAI). Трансплантация почки диабетической уремической популяции увеличивает выживаемость по сравнению с длительным диализом (5, 6). Варианты трансплантации для пациентов с диабетической терминальной стадией нефропатии включают одновременную трансплантацию поджелудочной железы и почки (SPK), почки живого донора (LDK) и почки умершего донора (DDK). Трансплантация СПК купирует не только уремию больного, но и облегчает гипергликемическое состояние диабета. Крупные международные регистры пациентов показывают, что выживаемость пациентов после СПК достигла более 95% через 1 год и 87% через 5 лет после трансплантации соответственно (2). Тем не менее, PTx как лечение диабета 1 типа не приобрело такой же популярности, как трансплантация других органов, отчасти потому, что PTx был связан с высоким уровнем хирургических осложнений; особенно кровотечение, тромбоз и экзокринная утечка. Кроме того, не хватало надежных неинвазивных инструментов для мониторинга отторжения, а инвазивная чрескожная биопсия поджелудочной железы была связана с высоким уровнем осложнений.

   Трудности, возникающие при ПТ, в какой-то мере компенсируются очень избирательным отношением к донорам, что делает трансплантаты поджелудочной железы дефицитным ресурсом. В отличие от других абдоминальных трансплантаций, таких как трансплантация печени (LTx) и трансплантация почки (KTx), где повторные биопсии использовались для иммунологического надзора, чрескожной биопсии трансплантата поджелудочной железы традиционно избегали из-за высокой частоты осложнений, связанных с биопсией. (экзокринные утечки/свищи и эпизоды кровотечения). Таким образом, боязнь острого отторжения и отсутствие адекватных маркеров отторжения привели к достаточно интенсивной иммуносупрессивной нагрузке у реципиентов ПТХ. Солитарная трансплантация поджелудочной железы (SPT) традиционно подвергалась еще более высокому уровню осложнений и отторжений, с более низкой выживаемостью трансплантата и пациента, что благоприятствовало комбинированной процедуре SPK. Это было связано с еще худшей способностью мониторинга отторжения без «репортерской» аллотрансплантированной почки. Никакие биохимические маркеры не доказали свою эффективность в наблюдении за отторжением.

   Тромбоз трансплантата поджелудочной железы является опасным осложнением в послеоперационном периоде, отчасти из-за использования слишком крупных сосудов (чревный ствол/верхняя брыжеечная артерия/воротная вена) в сочетании с низким кровотоком через изолированный трансплантат поджелудочной железы. В нативных условиях эти сосуды также обслуживают кишечник и селезенку. Таким образом, PTx обеспечивает тонкий баланс между тромбозом и геморрагическими осложнениями.

   Норвежский опыт:

   PTx выполняется в одном национальном центре в Осло, и с 1983 г. по настоящее время было выполнено 300 процедур (7-11). В последние годы активность увеличилась, достигнув 28 в 2012 году. Примерно 9 из 10 PTx были SPK. В первый период с 1983 по 1987 г. для трансплантации использовалась сегментарная поджелудочная железа с окклюзией протока. С 1988 г. использовали весь трансплантат поджелудочной железы, а экзокринный секрет дренировали путем анастомозирования сегмента двенадцатиперстной кишки с мочевым пузырем. Это техническое решение было выбрано отчасти потому, что оно предлагало своего рода мониторинг отторжения по подсчету амилазы в моче и цистоскопическим биоптатам поджелудочной железы. Однако многие пациенты страдали химическим циститом и метаболическим ацидозом из-за потери бикарбоната. В 1998 г. от анастомоза мочевого пузыря отказались в пользу более физиологичного тонкокишечного анастомоза, при этом сегмент двенадцатиперстной кишки был соединен с проксимальным отделом тощей кишки. Однако это решение предлагало еще меньше возможностей для мониторинга предстоящих отторжений, поскольку чрескожной биопсии в основном избегали из-за ранее упомянутых опасностей.

   Исследователи недавно изучили (12) все ПТ, выполненные в больнице исследователей в течение 2006-2010 гг. (n = 61; 59 SPK, 2 PTA). Общая частота хирургических осложнений у исследователей снизилась по сравнению с предыдущими годами, но мы по-прежнему сталкиваемся со значительной частотой повторных операций (около 30% пациентов), в основном вызванных экзокринной утечкой, кровотечением и тромбозом вен. При сравнении популяций с повторной операцией и без нее более высокий возраст донора имел значительное негативное влияние. Существенного влияния возраста донора на приживаемость трансплантата не наблюдалось. Отмечена тенденция к лучшим результатам у женщин-реципиентов, как в отношении хирургических осложнений, так и в отношении приживаемости трансплантата. Частота отторжения (всего около 30%) была значительно выше в группе с потерей трансплантата.

   С конца 2011 года было реализовано несколько мер для улучшения результатов и снижения частоты хирургических осложнений. Как и в большинстве центров Tx в Скандинавии, исследователи переключили профилактическую антикоагулянтную терапию с традиционного для исследователей режима Macrodex® на режим Heparin®/Fragmin®. Однако с июня 2016 года мы назначаем Макродекс интраоперационно и в 1-й послеоперационный период, а ацетилсалициловую кислоту начинаем вводить между 3-м и 5-м днем ​​после операции, а не на 7-й день. Эти меры были предприняты, поскольку частота венозных тромбозов у ​​нас все еще превышает 20 %. За последние годы также было внесено несколько технических изменений; получение более атравматичного трансплантата, сохранение всей чревной артериальной оси, включая гастродуоденальную артерию, получение длинной воротной вены без необходимости ее удлинения, а также расширенная диссекция in situ с помощью LigaSure. Из-за традиционного отсутствия параметров мониторинга отторжения исследователи запустили программу исследовательского наблюдения с биопсией сегмента двенадцатиперстной кишки с помощью двухбаллонной энтероскопии (13). Воздействие и ценность этой программы еще предстоит изучить. В предыдущих отчетах описывалось отдельное отторжение поджелудочной железы или почки в условиях SPK, а золотым стандартом для доказательства отторжения поджелудочной железы, несомненно, является биопсия самой поджелудочной железы. Это побудило нас к дальнейшей разработке методов для лучшего наблюдения, таких как эндоскопическая трансдуоденальная биопсия поджелудочной железы под ультразвуковым контролем (EUSPB). Неудовлетворительные результаты ЧТА и отсутствие действенных инструментов для иммунологического надзора в отсутствие одновременного трансплантата почки привели к тому, что в некоторых центрах была разработана дуоденодуоденостомия (ДД) для дренирования экзокринной части поджелудочной железы, что сделало возможной ЭПППБ. У DD есть много теоретических преимуществ, особенно в отношении наблюдения за отбраковкой, и мы недавно приняли этот метод. Эндоскопический доступ, обеспечиваемый ДД, также позволяет стентировать панкреатический проток в случае экзокринной утечки.

   Тем не менее, в последние годы мы столкнулись с очень низкой частотой осложнений при традиционной чрескожной биопсии поджелудочной железы под ультразвуковым контролем. В нашем последнем ретроспективном исследовании (Horneland et al., Am J Transpl; 15(1): 242-50, 2015), посвященном дуоденодуоденостомии, не было осложнений среди 18 выполненных чрескожных биопсий поджелудочной железы.

   Иммуносупрессивная терапия:

   Со временем протоколы индукционной терапии и поддерживающей иммуносупрессии изменились. С 1983 по 2000 год все реципиенты получали тройные иммуносупрессивные схемы с циклоспорином, азатиоприном и преднизолоном (КС). В конце 1990-х годов азатиоприн был заменен на микофенолата мофетил (ММФ), а циклоспорин был заменен на такролимус. После 2000 г. иммуносупрессия была усилена индукционной терапией как при ПТ (антитимоцитарный глобулин (АТГ)) так и только при трансплантации почки (базиликсимаб). Таким образом, в последние годы реципиенты PTx получали четырехкратную иммуносупрессивную схему, которая включает такролимус, MMF, высокие дозы CS и ATG. Дозировка ATG определялась количеством Т-клеток.

   Отторжение/донор-специфические антитела (ДСА):

   В последние годы при четырехкратном иммуносупрессивном режиме частота отторжения, подтвержденная биопсией, составила около 30% (12).

   В этом исследовании мы будем следовать обычному протоколу лечения отторжений; в первую очередь больше кортикостероидов (5-8 доз SoluMedrol), во вторую очередь больше АТГ (2-5 доз; направлено на Т-клетки). воздействие ДСА. В Оксфордском центре трансплантации было выполнено 433 PTx (317 SPK/116 Sol-PTx). Было продемонстрировано, что у 39,8% пациентов вырабатывались антитела к HLA de novo, из них у 36,9% — DSA de novo. Выработка антител к донорскому HLA, но не к недонорскому HLA, была в значительной степени связана с худшими результатами трансплантата, с худшей 1- и 3-летней выживаемостью трансплантата у реципиентов SPK и, что интересно, даже в большей степени у реципиентов Sol-PTx. В многомерном анализе развитие DSA de novo оказалось сильным независимым предиктором несостоятельности трансплантата поджелудочной железы.

   Эти результаты побудили нас исследовать развитие DSA de novo в настоящем исследовании.

   Мониторинг трансплантата с помощью микродиализных катетеров:

   Как указано в предыдущих параграфах, частота осложнений после трансплантации поджелудочной железы высока. За исключением, может быть, сильного кровотечения, все осложнения объединяет то, что их трудно обнаружить. Соответственно, возникает потребность в улучшении мониторинга трансплантатов поджелудочной железы. Мы считаем, что дальнейшее совершенствование хирургических методов и иммуносупрессивных протоколов зависит от более совершенных инструментов мониторинга.

   Микродиализ — это метод, который позволяет проводить мониторинг интересующих тканей и органов в режиме, близком к «реальному времени». В зависимости от размера пор мембраны возможным способом отбираются метаболические вещества (лактат, пируват, глюкоза и глицерин) и/или медиаторы воспаления (цитокины, хемокины и факторы комплемента) (15). На сегодняшний день способность метода обнаруживать ишемию головного мозга является наиболее подтвержденной (16). В Соединенных Штатах клиническое применение до сих пор ограничено отделениями нейрореанимации, поскольку только катетер в головной мозг (CMA 70, CMA Microdialysis AB, Стокгольм, Швеция) одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для клинического использования. Тем не менее, существует более 2000 клинических отчетов о катетерах для микродиализа, и в Европе катетеры имеют маркировку Conformité Européenne для более широкого спектра показаний.

   Мы провели обширные клинические наблюдательные испытания с использованием катетеров для микродиализа у пациентов с трансплантацией печени, и мы установили более 200 катетеров в ткани печени без каких-либо серьезных осложнений (17-21). лактат и отношение лактата к пирувату. Отторжение было обнаружено за несколько дней до повышения обычных маркеров крови (билирубина и трансаминаз) по повышенному уровню лактата и неизменному соотношению лактата и пирувата. Острые клеточные отторжения выявлялись с чувствительностью и специфичностью более 80 %. Ишемические осложнения, такие как тромбозы печеночных артерий, выявляются со 100 % чувствительностью и специфичностью. Мы также выявили потенциально специфические биомаркеры ишемии (фактор комплемента 5а) и отторжения (CXCL-10) (19). В настоящее время мы внедрили микродиализ в качестве рутинного стандарта лечения при трансплантации печени у детей.

   Мы также изучаем потенциальную роль микродиализа в наблюдении за пациентами, перенесшими операцию Уиппла по поводу рака поджелудочной железы или двенадцатиперстной кишки. Предварительные результаты показывают, что несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза может быть обнаружена на очень ранней стадии по повышенным концентрациям глицерина в образцах, взятых из катетеров, расположенных вблизи энтероанастомоза.

2. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

   Несколько исследований продемонстрировали приемлемые результаты после ПТ ​​при замене АТГ базиликсимабом (14–18), что, как считается, приводит к значительно меньшему количеству нежелательных явлений. Тем не менее, опыт исследователей с ATG при PTx (введенный в 2004 г.) является хорошим, и исследователи предположительно щадящий способ введения препарата, управляемый количеством Т-клеток, на самом деле уникален (12). Потенциальные преимущества снижения общей кортикостероидной (КС) нагрузки очевидны, поскольку КС является хорошо известным продиабетическим средством и вызывает серьезные долгосрочные побочные эффекты (14).

   На этом фоне мы совсем недавно снизили дозировку КС (в обычном протоколе) до уровня, соответствующего нашему протоколу передачи почек (действует с 2009 г.). Таким образом, мы намерены проспективно исследовать и сравнить одну когорту нашего текущего иммуносупрессивного протокола PTx с предыдущими (историческими) когортами.

   Обоснование исследования заключается в том, что; i) высокая иммуносупрессивная нагрузка и, в частности, КС, могут быть частично ответственны за высокую частоту осложнений/повторных операций, связанных с ПТ; ii) высокая иммунодепрессивная нагрузка связана с инфекционными осложнениями; iii) улучшенный надзор за отторжением PTx с помощью DD и EUSBP позволяет использовать иммуносупрессивный протокол более низкой степени; iv) оценка хирургических и медицинских мероприятий, проведенных в рамках нашей программы PTx за последние два года.

   Подробное описание задач/целей: См. «Показатели результатов» ниже.

3. ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

   Это проспективное обсервационное исследование с одной когортой, целью которого является использование исторической контрольной группы в качестве сравнения. Она будет проводиться в нашем единственном национальном центре трансплантации органов в Осло. Всех реципиентов поджелудочной железы старше 18 лет, отвечающих критериям включения, перед трансплантацией попросят включить.

4. ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ОБУЧЕНИЯ

   Планируется включить всех последовательных реципиентов ЧТ в течение 3-5 лет с предполагаемым количеством 60-80 пациентов. Исследование будет продолжаться до тех пор, пока все пациенты не завершат как минимум 60 месяцев наблюдения или не прекратят участие в исследовании.

5. КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ

   В исследование будут включены 60-80 пациентов, и все они будут получать стандартный четырехкомпонентный иммуносупрессивный режим с уменьшенной дозой кортикостероидов по сравнению с предыдущими когортами (в соответствии с недавно измененным рутинным протоколом).

6. ОТБОР ПАЦИЕНТОВ См. «Критерии приемлемости» ниже.
7. ДОЗИРОВКА И АДМИНИСТРИРОВАНИЕ

7.1 Иммуносупрессия

Исследуемая группа с одной когортой будет получать нашу обычную иммуносупрессивную схему, основанную на АТГ, такролимусе, микофенолата мофетиле и кортикостероидах, следующим образом:

7.1.1 ATG (тимоглобулин): начато в день 0 (первая доза перед операцией) в дозе 2,5 мг/кг внутривенно. Более позднее дозирование определяется числом Т-клеток один раз в день. Т-клетки сохраняют подавленными в течение 10 дней после трансплантации и вводят новые дозы 1,0-2,5 мг/кг в/в. назначается всякий раз, когда количество Т-клеток превышает 0,050 x 109. Всего обычно требуется 2-4 дозы АТГ.

7.1.2 Такролимус:

Начато в день 0 (первая доза перед операцией) в дозе 0,06 мг/кг x 2 р.о., позже скорректированная для достижения равновесных минимальных уровней в цельной крови следующим образом:

Месяц 1-3 8-12 нг/мл Месяц 3-6 4-8 нг/мл

7.1.3 Микофенолата мофетил (ММФ): ММФ назначают по 1000 мг два раза в день. Ее можно уменьшить до 750 мг два раза в день в случае нежелательных явлений и далее до 500 мг в случае сохраняющихся нежелательных явлений.

7.1.4 Кортикостероиды: День 0: метилпреднизолон 250 мг в/в. (до операции) День 1-14: преднизолон 20 мг x 1 р.о. День 15-28: Преднизолон 15 мг x 1 р.о. День 29-60: Преднизолон 10 мг x 1 р.о. День 61-180: Преднизолон 7,5 мг x 1 р.о. День 181 - : Преднизолон 5 мг x 1 р.о.

7.2 Сопутствующее лечение

7.2.1 Требуемое лечение

i) Профилактика развития Pneumocystis carinii с помощью триметоприма-сульфа необходима для всех пациентов в течение первых 6 месяцев лечения.

ii) Профилактика цитомегаловируса (ЦМВ) валганцикловиром в течение 3 месяцев, если донор ЦМВ +, а реципиент - ЦМВ ÷. - При всех других сочетаниях ЦМВ назначается упреждающее лечение валганцикловиром на основании еженедельных анализов ЦМВ-ПЦР (пороговое значение: число ЦМВ-ПЦР > 0).

iii) Антибиотикопрофилактика меропенемом (2 дозы) и ванкомицином (1 доза) в день 0.

(iv) Ингибитор протонной помпы (пантопразол/эзомепразол) назначают в течение не менее 2 месяцев после трансплантации.

7.2.2 Запрещенное лечение

i) Исследовательские препараты ii) Следует избегать НПВП iii) Терфенадин, цизаприд, астемизол, пимозид, циметидин и кетоконазол не допускаются.

8. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ

8.1 Расчет мощности

Согласно общепринятым предположениям (мощность 1-β=80%, α=0,05), основанным на биномиальном распределении, потребуется 3-400 пациентов (и 3-400 исторических контролей) для выявления относительного изменения частоты отторжения/осложнений на 33%. .

Однако, что касается практичности:

(i) Совершенно нереально - для любого Tx-центра в мире - включить 3-400 пациентов с PTx в любой разумный период времени. В Осло следователи, безусловно, являются самым большим центром в Скандинавии. 28 PTx, выполненных исследователями в 2012 г., представляют собой 5,6 p.m.p. (на миллион населения), что на самом деле намного выше, чем в любой другой стране мира. Даже если бы исследователи сотрудничали со всеми другими центрами PTx в Скандинавии (Уппсала/Гетеборг/Хельсинки), потенциал не превышал бы 50 пациентов в год.

(ii) Максимально реалистичное количество пациентов с PTx, которые будут включены в Осло в течение разумного периода времени (2-3 года), будет составлять 60-80.

(iii) Таким образом, намерения исследователей в отношении статистической мощности должны быть более скромными - для одного когортного обсервационного исследования. А удвоенная частота отторжения может быть обнаружена при мощности 80% всего у 42 пациентов.

(iv) Перспективы/видения этого исследования заключаются не только в обнаружении значительных изменений в показателях отторжения/осложнений. Стратегия одновременной биопсии (D- + P- + K-биопсия) уникальна. И «молекулярно-биологический» анализ этих одновременных биопсий и образцов крови может дать новое понимание. Кроме того, будут изучены «новые» потенциальные маркеры отторжения (С-пептид; комбинированный параметр СРБ/амилазы/липазы).

8.2 Статистические методы анализа данных

• Анализ категориальных параметров будет состоять из:

  i) Сравнение групп с использованием точного критерия Фишера. ii) Доверительные интервалы 95% процента частоты этих событий.

• Потеря трансплантатов и смерть будут проанализированы методом Каплана-Мейера для оценки времени до события.
• Непрерывные (некатегориальные) переменные будут анализироваться с помощью t-тестов Стьюдента и тестов хи-квадрат.