O Estudo Norueguês de Transplante de Pâncreas (PTx) (PTx)

1. INTRODUÇÃO E CONTEXTUALIZAÇÃO

   O primeiro transplante de pâncreas (PTx) foi realizado em Minnesota em 1966 por Kelly e colegas (1). Nos últimos anos, o número de procedimentos tem crescido consideravelmente em todo o mundo, e agora é uma opção de tratamento bem estabelecida para pacientes com diabetes mellitus com e sem doença renal terminal diabética concomitante (DRT) (2-4). A indicação de PTx é o diabetes mellitus avançado e/ou mal controlado (diabetes "frágil", episódios hipoglicêmicos graves, "desconsciência", etc). O transplante de pâncreas solitário (SPT; sem transplante renal concomitante) é geralmente classificado como PTx sozinho (PTA), PTx após transplante renal (PAK) ou PTx após transplante de ilhotas (PAI). O transplante renal da população urêmica diabética aumenta a sobrevida em comparação com a diálise de longo prazo (5, 6). As opções de transplante para pacientes com nefropatia diabética terminal incluem transplante simultâneo de pâncreas-rim (SPK), rim de doador vivo (LDK) e rim de doador falecido (DDK). O transplante de SPK alivia não apenas a uremia do paciente, mas também o estado hiperglicêmico do diabetes. Grandes registros internacionais de pacientes mostram que as taxas de sobrevivência dos pacientes após SPK atingiram mais de 95% em 1 ano e 87% em 5 anos após o transplante, respectivamente (2). No entanto, a PTx como tratamento para diabetes tipo 1 não ganhou a mesma popularidade que o transplante de outros órgãos, em parte porque a PTx tem sido associada a uma alta taxa de complicações cirúrgicas; particularmente sangramento, trombose e vazamento exócrino. Além disso, há uma falta de instrumentos de monitoramento de rejeição confiáveis ​​e não invasivos, e as biópsias percutâneas invasivas do pâncreas têm sido associadas a uma alta taxa de complicações.

   As dificuldades encontradas com a PTx foram, até certo ponto, compensadas por uma atitude muito seletiva em relação aos doadores, mas tornando os enxertos de pâncreas um recurso escasso. Em contraste com outros transplantes abdominais, como transplante de fígado (LTx) e transplante de rim (KTx), onde biópsias repetidas têm sido usadas para imunovigilância, biópsias percutâneas do enxerto de pâncreas têm sido tradicionalmente evitadas devido a uma alta taxa de complicações relacionadas à biópsia (vazamentos/fístulas exócrinas e episódios hemorrágicos). Assim, o medo de rejeições agudas e a falta de marcadores de rejeição adequados levaram a uma carga imunossupressora bastante intensa em receptores de PTx. O transplante de pâncreas solitário (SPT) tem sido tradicionalmente submetido a taxas de complicação e rejeição ainda mais altas, com sobrevida inferior do enxerto e do paciente - favorecendo assim o procedimento SPK combinado. Isso foi atribuído a uma capacidade de monitoramento de rejeição ainda pior, sem um rim de aloenxerto "repórter". Nenhum marcador bioquímico provou ser eficaz na vigilância de rejeição.

   A trombose do enxerto pancreático é uma complicação temida no pós-operatório, em parte devido aos vasos de grandes dimensões utilizados (tronco celíaco/artéria mesentérica superior/veia porta) em conjunto com o baixo fluxo sanguíneo através de um enxerto isolado de pâncreas. No ambiente nativo, esses vasos também servem os intestinos e o baço. Portanto, PTx representa um delicado equilíbrio entre trombose e complicações hemorrágicas.

   A experiência norueguesa:

   A PTx é realizada em um único centro nacional em Oslo e, de 1983 até hoje, 300 procedimentos foram realizados (7-11). Nos últimos anos, a atividade aumentou, chegando a 28 em 2012. Aproximadamente 9 em cada 10 PTxs foram SPKs. No primeiro período de 1983 a 1987, um pâncreas segmentar com ducto ocluído foi usado para transplante. A partir de 1988, utilizou-se todo o enxerto de pâncreas e a secreção exócrina foi drenada por meio da anastomose do segmento duodenal à bexiga urinária. Essa solução técnica foi escolhida em parte porque oferecia algum tipo de monitoramento da rejeição, por contagens de amilase na urina e biópsias cistoscópicas do pâncreas. No entanto, muitos pacientes sofriam de cistite química e acidose metabólica, devido à perda de bicarbonato. Em 1998, a anastomose vesical foi abandonada, em favor da anastomose entérica mais fisiológica, sendo o segmento duodenal conectado ao jejuno proximal. No entanto, essa solução oferecia ainda menos opções para monitorar rejeições futuras, pois as biópsias percutâneas eram evitadas devido aos riscos mencionados anteriormente.

   Os investigadores examinaram recentemente (12) todas as PTx realizadas no hospital dos investigadores durante 2006-2010 (n=61; 59 SPK, 2 PTA). A taxa geral de complicações cirúrgicas dos investigadores diminuiu em relação aos anos anteriores, mas ainda sofremos uma taxa substancial de reoperações (cerca de 30% dos pacientes), causadas principalmente por vazamento exócrino, sangramento e trombose venosa. Ao comparar as populações com ou sem reoperação, a maior idade do doador teve um impacto negativo significativo. Não foi observado efeito significativo da idade do doador na sobrevida do enxerto. Houve uma tendência de melhores resultados em receptores do sexo feminino, tanto em relação às complicações cirúrgicas quanto à sobrevida do enxerto. A taxa de rejeição (cerca de 30%) foi significativamente maior no grupo de perda do enxerto.

   Desde o final de 2011, várias medidas foram implementadas para melhorar o resultado e reduzir a taxa de complicações cirúrgicas. Em linha com a maioria dos centros de Tx na Escandinávia, os investigadores mudaram o tratamento de anticoagulação profilática do regime tradicional Macrodex® dos investigadores para um regime Heparin®/Fragmin®. No entanto, a partir de junho de 2016, administramos Macrodex no intraoperatório e no 1º pós-operatório, e o ácido acetilsalicílico é iniciado entre o 3º e o 5º dia de pós-operatório, em vez do 7º dia. Essas medidas foram tomadas porque nossa taxa de trombose venosa ainda parece ultrapassar 20%. Várias mudanças técnicas também foram implementadas nos últimos anos; obtenção de enxerto mais atraumática, preservando todo o eixo arterial celíaco incluindo a artéria gastroduodenal, obtendo uma veia porta longa sem a necessidade de alongamento, bem como dissecção in situ estendida por meio de LigaSure. Devido à falta convencional de parâmetros de monitoramento de rejeição, os pesquisadores lançaram um programa de vigilância investigativa, com protocolo de biópsias do segmento duodenal via enteroscopia de duplo balão (13). O impacto e o valor deste programa ainda não foram investigados. Relatórios anteriores descreveram a rejeição separada do pâncreas ou rim no cenário SPK, e o padrão-ouro para provar a rejeição do pâncreas é, sem dúvida, uma biópsia do próprio pâncreas. Isso nos encorajou a desenvolver técnicas para uma melhor vigilância, como as Biópsias de Pâncreas Endoscópicas Transduodenais Guiadas por Ultrassom (EUSPB). O resultado inferior da PTA e a falta de ferramentas válidas para imunovigilância na ausência de enxerto renal simultâneo, levaram alguns centros a evoluir para a duodenoduodenostomia (DD) para drenagem do pâncreas exócrino, tornando possível a EUSPB. Existem muitas vantagens teóricas com o DD, especialmente em relação à vigilância de rejeição, e recentemente adotamos essa técnica. O acesso endoscópico proporcionado pelo DD também possibilita a colocação de stent no ducto pancreático em caso de vazamento exócrino.

   Porém, nos últimos anos, temos experimentado uma incidência muito baixa de complicações com a biópsia pancreática percutânea convencional guiada por ultrassom. Em nosso último estudo retrospectivo (Horneland et al., Am J Transpl; 15(1): 242-50, 2015), com foco na duodenoduodenostomia, não houve complicações entre as 18 biópsias pancreáticas percutâneas realizadas.

   Terapia imunossupressora:

   Ao longo do tempo, a terapia de indução e os protocolos imunossupressores de manutenção mudaram. De 1983 a 2000, todos os receptores receberam regimes imunossupressores triplos com ciclosporina, azatioprina e prednisolona (CS). Durante a última parte da década de 1990, a azatioprina foi substituída por micofenolato de mofetil (MMF) e a ciclosporina foi substituída por tacrolimus. Após 2000, a imunossupressão foi intensificada pela terapia de indução tanto para PTx (globulina antitimócito (ATG)) quanto para transplantes renais isolados (basiliximabe). Assim, nos últimos anos, os receptores de PTx receberam um regime imunossupressor quádruplo, que inclui tacrolimus, MMF, altas doses de CS e ATG. A dosagem de ATG foi direcionada por contagens de células T.

   Rejeições/anticorpos específicos do doador (DSA):

   Nos últimos anos, com o esquema imunossupressor quádruplo, nossa taxa de rejeição verificada por biópsia foi de cerca de 30% (12).

   Neste estudo seguiremos o protocolo de rotina para tratamento de rejeições; principalmente mais CS (5-8 doses de SoluMedrol), secundariamente mais ATG (2-5 doses; direcionado para células T) Um estudo recente (14) avaliou o papel do monitoramento de anticorpos HLA pós-Tx na vigilância de receptores de PTx e o impacto do DSA. Quatrocentos e trinta e três PTxs foram realizados no Oxford Transplant Center (317 SPK/116 Sol-PTx). Foi demonstrado que 39,8% dos pacientes desenvolveram anticorpos HLA de novo, dos quais 36,9% eram DSA de novo. O desenvolvimento de anticorpos para o HLA do doador, mas não para o HLA do não doador, foi significativamente associado a piores resultados do enxerto, com sobrevida do enxerto de 1 e 3 anos inferior em receptores SPK e, curiosamente, ainda mais em receptores Sol-PTx. Em uma análise multivariada, o desenvolvimento de DSA de novo emergiu como um forte preditor independente de falência do enxerto pancreático.

   Esses achados nos levaram a investigar o desenvolvimento de DSA de novo no presente estudo.

   Monitoramento do enxerto com cateteres de microdiálise:

   Como afirmado nos parágrafos anteriores, as taxas de complicações após o transplante de pâncreas são altas. Exceto talvez por hemorragia grave, todas as complicações têm em comum o fato de serem difíceis de detectar. Consequentemente, há uma necessidade emergente de melhor monitoramento dos transplantes de pâncreas. Consideramos que o aperfeiçoamento das técnicas cirúrgicas e dos protocolos imunossupressores depende de melhores ferramentas de monitoramento.

   A microdiálise é uma técnica que permite o monitoramento quase em tempo real dos tecidos e órgãos de interesse. Dependendo do tamanho do poro da membrana, substâncias metabólicas (lactato, piruvato, glicose e glicerol) e/ou mediadores da inflamação (citocinas, quimiocinas e fatores de complemento) são amostrados de forma viável (15). Até o momento, a capacidade do método em detectar isquemia cerebral é a mais bem validada (16). Nos Estados Unidos, a aplicação clínica está até agora restrita a unidades de terapia neurointensiva, pois apenas o cateter cerebral (CMA 70, CMA Microdialysis AB, Estocolmo, Suécia) é aprovado pela Food and Drug Administration para uso clínico. No entanto, existem mais de 2.000 relatórios clínicos sobre cateteres de microdiálise e, na Europa, os cateteres são marcados pela Conformité Européenne para uma gama mais ampla de indicações.

   Fizemos extensos ensaios clínicos de observação usando cateteres de microdiálise em pacientes transplantados de fígado e inserimos mais de 200 cateteres no tecido hepático sem apresentar nenhuma complicação maior (17-21). A trombose do enxerto foi detectada quase em 'tempo real' como elevação intra-hepática lactato e relação lactato/piruvato. A rejeição foi detectada vários dias antes do aumento dos marcadores sanguíneos convencionais (bilirrubina e transaminases) por lactato elevado e com relação lactato/piruvato inalterada. As rejeições celulares agudas foram detectadas com mais de 80% de sensibilidade e especificidade. Complicações isquêmicas como trombose da artéria hepática foram detectadas com 100% de sensibilidade e especificidade. Também revelamos biomarcadores potencialmente específicos para isquemia (fator de complemento 5a) e rejeição (CXCL-10) (19) . Agora implementamos a microdiálise como padrão de tratamento de rotina em transplantes hepáticos pediátricos.

   Também estamos investigando o papel potencial da microdiálise no monitoramento de pacientes submetidos à operação de Whipple para câncer pancreático ou duodenal. Resultados preliminares mostram que vazamentos na pancreaticojejunostomia podem ser detectados precocemente, por concentrações aumentadas de glicerol em amostras coletadas de cateteres posicionados próximos à enteroanastomose.

2. OBJETIVOS DO ESTUDO

   Vários estudos mostraram resultados aceitáveis ​​após PTx, substituindo o ATG por basiliximab (14-18), que é considerado como portador de um número consideravelmente menor de eventos adversos. No entanto, as experiências dos investigadores com ATG em PTx (introduzido em 2004) são boas, e a maneira presumivelmente suave dos investigadores de administrar a droga - dirigida por contagens de células T - é de fato única (12). As potenciais vantagens de reduzir a carga global de corticosteroides (CS) são óbvias, pois o CS é um conhecido agente pró-diabético e causa efeitos adversos graves a longo prazo (14).

   Com base nisso, muito recentemente reduzimos nossa dosagem de CS (no protocolo de rotina) a um nível correspondente ao nosso protocolo Kidney Tx (válido desde 2009). Assim, pretendemos investigar prospectivamente e comparar uma única coorte de nosso atual protocolo imunossupressor PTx com coortes anteriores (históricas).

   A justificativa para o estudo é que; i) uma alta carga imunossupressora, e em particular CS, pode ser parcialmente responsável pela alta taxa de complicações/reoperações associadas à PTx; ii) uma alta carga imunossupressora está relacionada a complicações infecciosas; iii) melhor vigilância da rejeição de PTx por DD e EUSBP permite um protocolo imunossupressor de menor grau; iv) avaliar as medidas cirúrgicas e médicas feitas ao nosso programa PTx durante os últimos dois anos

   Para uma descrição detalhada dos objetivos/metas: Ver "Medidas de resultados" abaixo.

3. DESIGN DE ESTUDO

   Este é um estudo observacional prospectivo, de coorte única, com o objetivo de usar um grupo de controle histórico como comparação. Será realizado em nosso único centro nacional de transplante de órgãos em Oslo. Todos os receptores de pâncreas > 18 anos de idade, que preencham os critérios de inclusão, serão solicitados a inclusão antes do transplante.

4. DURAÇÃO DO ESTUDO

   Todos os receptores de PTx consecutivos durante 3-5 anos estão planejados para serem inscritos, com um número pretendido de 60-80 pacientes. O estudo continuará até que todos os pacientes tenham completado um mínimo de 60 meses de acompanhamento ou tenham descontinuado a participação no estudo.

5. NÚMERO DE PACIENTES

   60-80 pacientes serão incluídos no estudo e todos receberão o regime imunossupressor quádruplo padrão com dosagem reduzida de CS em comparação com coortes anteriores (de acordo com o protocolo de rotina recém-alterado).

6. SELEÇÃO DE PACIENTES Consulte "Critérios de Elegibilidade" abaixo.
7. DOSAGEM E ADMINISTRAÇÃO

7.1 Imunossupressão

O grupo de estudo de coorte única receberá nosso regime imunossupressor de rotina baseado em ATG, tacrolimus, micofenolato de mofetil e corticosteróides da seguinte forma:

7.1.1 ATG (Timoglobulina): Iniciado no dia 0 (a primeira dose no pré-operatório) na dose de 2,5 mg/kg i.v. A dosagem posterior é direcionada por contagens de células T uma vez ao dia. As células T são mantidas suprimidas por 10 dias pós-Tx, e novas doses de 1,0-2,5 mg/kg i.v. é dada sempre que a contagem de células T sobe acima de 0,050 x109. Ao todo, geralmente são necessárias 2-4 doses de ATG.

7.1.2 Tacrolimo:

Iniciado no dia 0 (a primeira dose no pré-operatório) em uma dose de 0,06 mg/kg x 2 p.o., posteriormente ajustada para atingir os níveis mínimos de sangue total em estado estacionário como segue:

Mês 1-3 8-12 ng/ml Mês 3-6 4-8 ng/ml

7.1.3 Micofenolato de mofetil (MMF): MMF será administrado 1000 mg duas vezes ao dia. Pode ser reduzido para 750 mg duas vezes ao dia em caso de eventos adversos e ainda mais para 500 mg em caso de eventos adversos persistentes.

7.1.4 Corticosteróides: Dia 0: Metilprednisolona 250 mg i.v. (peroperativamente) Dia 1-14: Prednisolona 20 mg x 1 p.o. Dia 15-28: Prednisolona 15 mg x 1 p.o. Dia 29-60: Prednisolona 10 mg x 1 p.o. Dia 61-180: Prednisolona 7,5 mg x 1 p.o. Dia 181 - : Prednisolona 5 mg x 1 p.o.

7.2 Tratamentos concomitantes

7.2.1 Tratamento necessário

i) A profilaxia contra o desenvolvimento de Pneumocystis carinii, com trimetoprim-sulfa, é necessária para todos os pacientes durante os primeiros 6 meses de tratamento.

ii) Profilaxia contra Citomegalovírus (CMV) com valganciclovir por 3 meses, se o doador for CMV+ e o receptor for CMV ÷. - Para todas as outras constelações de CMV, é administrado tratamento preventivo com valganciclovir, com base em análises semanais de CMV-PCR (corte: contagem de CMV-PCR > 0).

iii) Antibioticoprofilaxia com meropenem (2 doses) e vancomicina (1 dose) no dia 0.

(iv) Inibidor da bomba de prótons (pantoprazol/esomeprazol) é administrado por pelo menos 2 meses após o Tx.

7.2.2 Tratamento proibido

i) Medicamentos do estudo experimental ii) AINEs devem ser evitados iii) Terfenadina, cisaprida, astemizol, pimozida, cimetidina e cetoconazol não são permitidos.

8. ANÁLISES DE RESULTADOS

8.1 Cálculos de potência

Pelas presunções convencionais (Potência 1-β=80%, α=0,05) com base na distribuição binomial, seriam necessários 3-400 pacientes (e 3-400 controles históricos) para detectar uma mudança relativa de 33% nas taxas de rejeição/complicação .

No entanto, em relação à praticidade:

(i) É totalmente irreal - para qualquer centro de Tx no mundo - incluir 3-400 pacientes de PTx, durante qualquer período de tempo razoável. Em Oslo, os investigadores são de longe o centro de maior volume na Escandinávia. As 28 PTx dos investigadores realizadas em 2012 representam 17h60. (por milhão de habitantes), que na verdade é muito maior do que qualquer outro país do mundo. Mesmo que os investigadores cooperassem com todos os outros centros de PTx na Escandinávia (Uppsala/Göteborg/Helsinki), o potencial não excederia 50 pacientes por ano.

(ii) O número realista máximo de pacientes PTx a serem incluídos em Oslo durante um período de tempo razoável (2-3 anos) será de 60-80.

(iii) Assim, as intenções dos investigadores em relação ao poder estatístico devem ser mais modestas - para um único estudo observacional de coorte. E uma taxa de rejeição dobrada pode ser detectada em 80% de potência com apenas 42 pacientes.

(iv) As perspectivas/visões deste estudo consistem em muito mais do que detectar mudanças significativas nas taxas de rejeição/complicações. A estratégia de biópsia simultânea (D- + P- + K-biópsias) é única. E as análises de 'biologia molecular' dessas biópsias simultâneas e amostras de sangue têm o potencial de fornecer novos insights. Além disso, serão explorados "novos" potenciais marcadores de rejeição (peptídeo-C; parâmetro combinado CRP/Amilase/Lipase).

8.2 Métodos estatísticos na análise de dados

• A análise dos parâmetros categóricos consistirá em:

  i) Comparações de grupos usando o teste exato de Fisher. ii) Intervalos de confiança de 95% do percentual de incidência desses eventos.

• A perda de enxertos e óbitos serão analisados ​​pelo método de Kaplan-Meier para estimativa do tempo para eventos.
• Variáveis ​​contínuas (não categóricas) serão analisadas por testes t de Student e qui-quadrado.