Norweskie badanie transplantacji trzustki (PTx). (PTx)

1. WPROWADZENIE I TŁO

   Pierwszy przeszczep trzustki (PTx) został przeprowadzony w Minnesocie w 1966 roku przez Kelly'ego i współpracowników (1). W ostatnich latach liczba procedur znacznie wzrosła na całym świecie i obecnie jest to dobrze ugruntowana opcja terapeutyczna dla pacjentów z cukrzycą ze współistniejącą cukrzycową schyłkową niewydolnością nerek (ESRD) (2-4). Wskazaniem do PTx jest zaawansowana i/lub źle kontrolowana cukrzyca (cukrzyca „łamliwa”, ciężkie epizody hipoglikemii, „nieświadomość” itp.). Przeszczep pojedynczej trzustki (SPT; bez jednoczesnego przeszczepu nerki) jest zwykle klasyfikowany jako sam PTx (PTA), PTx po przeszczepie nerki (PAK) lub PTx po przeszczepie wysp trzustkowych (PAI). Przeszczep nerki populacji chorych na mocznicę z cukrzycą zwiększa przeżywalność w porównaniu z długotrwałymi dializami (5, 6). Opcje przeszczepu u pacjentów ze schyłkową nefropatią cukrzycową obejmują jednoczesny przeszczep trzustki i nerki (SPK), nerki od żywego dawcy (LDK) i nerki od zmarłego dawcy (DDK). Przeszczep SPK łagodzi nie tylko mocznicę pacjenta, ale także łagodzi stan hiperglikemiczny cukrzycy. Duże międzynarodowe rejestry pacjentów pokazują, że wskaźniki przeżywalności pacjentów po SPK osiągnęły odpowiednio ponad 95% po 1 roku i 87% po 5 latach od przeszczepu (2). Niemniej jednak PTx jako leczenie cukrzycy typu 1 nie zyskało takiej samej popularności jak przeszczepy innych narządów, częściowo dlatego, że PTx wiąże się z wysokim odsetkiem powikłań chirurgicznych; zwłaszcza krwawienie, zakrzepica i przeciek zewnątrzwydzielniczy. Ponadto brakowało niezawodnych, nieinwazyjnych narzędzi do monitorowania odrzucania, a inwazyjne, przezskórne biopsje trzustki były związane z wysokim odsetkiem powikłań.

   Trudności napotkane w przypadku PTx zostały w pewnym stopniu zrekompensowane bardzo selektywnym podejściem do dawców, co sprawiło, że przeszczepy trzustki stały się rzadkim zasobem. W przeciwieństwie do innych przeszczepów jamy brzusznej, takich jak przeszczep wątroby (LTx) i przeszczep nerki (KTx), w których powtarzane biopsje były wykorzystywane do nadzoru immunologicznego, tradycyjnie unikano przezskórnych biopsji przeszczepu trzustki ze względu na wysoki odsetek powikłań związanych z biopsją (przecieki zewnątrzwydzielnicze/przetoki i epizody krwawień). Tak więc strach przed ostrymi odrzutami i brak odpowiednich markerów odrzucenia doprowadziły do ​​dość intensywnego obciążenia immunosupresyjnego u biorców PTx. Transplantacja pojedynczej trzustki (SPT) tradycyjnie wiązała się z jeszcze wyższym odsetkiem powikłań i odrzuceń, z gorszą przeżywalnością przeszczepu i pacjenta - co sprzyjało połączonej procedurze SPK. Przypisuje się to jeszcze gorszym możliwościom monitorowania odrzucania, bez alloprzeszczepu nerki „reportera”. Żadne markery biochemiczne nie okazały się skuteczne w nadzorze odrzucenia.

   Zakrzepica przeszczepu trzustki jest powikłaniem budzącym obawy w przebiegu pooperacyjnym, częściowo z powodu zastosowanych zbyt dużych naczyń (pień trzewny/tętnica krezkowa górna/żyła wrotna) w połączeniu z niskim przepływem krwi przez izolowany przeszczep trzustki. W środowisku naturalnym naczynia te służą również jelitom i śledzionie. Dlatego PTx zapewnia delikatną równowagę między zakrzepicą a powikłaniami krwotocznymi.

   Norweskie doświadczenie:

   PTx jest wykonywany w jednym ośrodku krajowym w Oslo, a od 1983 roku do chwili obecnej wykonano 300 zabiegów (7-11). W ostatnich latach aktywność wzrosła, osiągając 28 w 2012 roku. Około 9 na 10 PTx było SPK. W pierwszym okresie od 1983 do 1987 roku do przeszczepu użyto trzustki segmentowej z niedrożnym przewodem. Od 1988 roku stosowano cały przeszczep trzustki, a wydzielinę zewnątrzwydzielniczą odprowadzano przez zespolenie odcinka dwunastnicy z pęcherzem moczowym. To rozwiązanie techniczne wybrano częściowo dlatego, że oferowało pewnego rodzaju monitorowanie odrzucania, poprzez zliczanie amylazy w moczu i cystoskopowe biopsje trzustki. Jednak wielu pacjentów cierpiało na chemiczne zapalenie pęcherza moczowego i kwasicę metaboliczną z powodu utraty wodorowęglanów. W 1998 roku zrezygnowano z zespolenia pęcherza moczowego na rzecz bardziej fizjologicznego zespolenia jelitowego, polegającego na połączeniu odcinka dwunastniczego z proksymalnym odcinkiem jelita czczego. Rozwiązanie to oferowało jednak jeszcze mniej opcji monitorowania nadchodzących odrzuceń, ponieważ biopsji przezskórnych w większości unikano ze względu na wspomniane wcześniej zagrożenia.

   Badacze przebadali ostatnio (12) wszystkie PTx wykonane w szpitalu badaczy w latach 2006-2010 (n=61; 59 SPK, 2 PTA). Ogólny odsetek powikłań chirurgicznych badaczy zmniejszył się w porównaniu z latami wcześniejszymi, ale nadal mamy do czynienia ze znacznym odsetkiem reoperacji (około 30% pacjentów), spowodowanych głównie wyciekiem zewnątrzwydzielniczym, krwawieniem i zakrzepicą żył. Porównując populacje z reoperacją lub bez, wyższy wiek dawców miał znaczący negatywny wpływ. Nie zaobserwowano istotnego wpływu wieku dawcy na przeżycie przeszczepu. Wystąpiła tendencja do lepszych wyników wśród biorczyń, zarówno pod względem powikłań chirurgicznych, jak i przeżywalności przeszczepu. Wskaźnik odrzucenia (łącznie około 30%) był istotnie wyższy w grupie z utratą przeszczepu.

   Od końca 2011 roku wdrożono kilka środków mających na celu poprawę wyników i zmniejszenie częstości powikłań chirurgicznych. Podobnie jak w przypadku większości ośrodków Tx w Skandynawii, badacze przestawili profilaktyczne leczenie przeciwzakrzepowe z tradycyjnego schematu Macrodex® na schemat Heparin®/Fragmin®. Natomiast od czerwca 2016 Macrodex podajemy śródoperacyjnie i w 1. po operacji, a kwas acetylosalicylowy zaczynamy między 3. a 5. dobą po operacji zamiast w 7. dobie. Środki te zostały podjęte, ponieważ nasz wskaźnik zakrzepicy żylnej nadal wydaje się przekraczać 20%. W ostatnich latach wprowadzono również kilka zmian technicznych; bardziej atraumatyczne pobranie przeszczepu, zachowujące całą oś tętnicy trzewnej, w tym tętnicę żołądkowo-dwunastniczą, uzyskanie długiej żyły wrotnej bez konieczności jej wydłużania, a także poszerzoną preparację in situ za pomocą LigaSure. Ze względu na konwencjonalny brak parametrów monitorowania odrzucania, badacze rozpoczęli program nadzoru badawczego, z biopsjami protokołowymi odcinka dwunastnicy za pomocą enteroskopii z podwójnym balonem (13). Wpływ i wartość tego programu nie zostały jeszcze zbadane. Wcześniejsze doniesienia opisywały odrębne odrzucenie trzustki lub nerki w warunkach SPK, a złotym standardem udowodnienia odrzucenia trzustki jest niewątpliwie biopsja samej trzustki. To zachęciło nas do dalszego rozwijania technik lepszego nadzoru, takich jak endoskopowa przezdwunastnicza biopsja trzustki pod kontrolą ultradźwięków (EUSPB). Gorsze wyniki PTA i brak ważnych narzędzi do nadzoru immunologicznego przy braku jednoczesnego przeszczepu nerki skłoniły niektóre ośrodki do ewolucji dwunastnicy (DD) w celu drenażu zewnątrzwydzielniczej trzustki, umożliwiając EUSPB. Istnieje wiele teoretycznych zalet DD, zwłaszcza w zakresie nadzoru nad odrzuceniem, a ostatnio przyjęliśmy tę technikę. Dostęp endoskopowy zapewniany przez DD umożliwia również stentowanie przewodu trzustkowego w przypadku przecieku zewnątrzwydzielniczego.

   Jednak w ostatnich latach odnotowaliśmy bardzo małą częstość powikłań po konwencjonalnej przezskórnej biopsji trzustki pod kontrolą USG. W naszym ostatnim, retrospektywnym badaniu (Horneland i wsp., Am J Transpl; 15(1): 242-50, 2015), skupiającym się na dwunastnicy i dwunastnicy, nie stwierdzono powikłań wśród 18 wykonanych przezskórnych biopsji trzustki.

   Terapia immunosupresyjna:

   Z biegiem czasu zmieniły się protokoły terapii indukcyjnej i podtrzymującej leczenia immunosupresyjnego. W latach 1983-2000 wszyscy biorcy otrzymywali potrójne schematy immunosupresyjne z cyklosporyną, azatiopryną i prednizolonem (CS). W ostatniej połowie lat 90-tych azatioprynę zastąpiono mykofenolanem mofetylu (MMF), a cyklosporynę takrolimusem. Po 2000 roku immunosupresję nasiliła terapia indukcyjna zarówno dla PTx (globulina antytymocytowa (ATG)), jak i dla samego przeszczepu nerki (bazyliksymab). Tak więc w ostatnich latach biorcy PTx otrzymali poczwórny schemat immunosupresyjny, który obejmuje takrolimus, MMF, duże dawki CS i ATG. Dawka ATG została ustalona na podstawie liczby limfocytów T.

   Odrzucenia/przeciwciała swoiste dla dawcy (DSA):

   W ostatnich latach, przy poczwórnym schemacie immunosupresyjnym, nasz wskaźnik odrzucenia potwierdzony biopsją wynosił około 30% (12).

   W tym badaniu będziemy postępować zgodnie z rutynowym protokołem postępowania w przypadku odrzucenia; przede wszystkim więcej CS (5-8 dawek SoluMedrol), wtórnie więcej ATG (2-5 dawek; ukierunkowane na limfocyty T) W niedawnym badaniu (14) oceniano rolę monitorowania przeciwciał HLA post-Tx w nadzorze biorców PTx oraz wpływ DSA. W Oxford Transplant Center (317 SPK/116 Sol-PTx) wykonano 433 PTx. Wykazano, że u 39,8% pacjentów rozwinęły się przeciwciała de novo HLA, z czego u 36,9% wystąpiły de novo DSA. Rozwój przeciwciał przeciwko HLA dawcy, ale nie przeciwko HLA niebędące dawcą, był istotnie związany z gorszymi wynikami przeszczepu, z 1- i 3-letnim przeżyciem przeszczepu gorszym u biorców SPK, a co ciekawe, jeszcze bardziej u biorców Sol-PTx. W analizie wieloczynnikowej rozwój DSA de novo okazał się silnym niezależnym predyktorem niepowodzenia przeszczepu trzustki.

   Odkrycia te skłoniły nas do zbadania rozwoju DSA de novo w niniejszym badaniu.

   Monitorowanie przeszczepu za pomocą cewników do mikrodializy:

   Jak stwierdzono w poprzednich akapitach, odsetek powikłań po przeszczepieniu trzustki jest wysoki. Z wyjątkiem może ciężkiego krwotoku, wszystkie powikłania mają wspólną cechę, że są trudne do wykrycia. W związku z tym pojawia się potrzeba lepszego monitorowania przeszczepów trzustki. Uważamy, że dalsza poprawa technik chirurgicznych i protokołów immunosupresyjnych polega na lepszych narzędziach monitorowania.

   Mikrodializa to technika, która umożliwia monitorowanie tkanek i narządów w czasie zbliżonym do rzeczywistego. W zależności od wielkości porów błony, w możliwy do wykonania sposób pobiera się próbki substancji metabolicznych (mleczan, pirogronian, glukoza i glicerol) i/lub mediatorów stanu zapalnego (cytokiny, chemokiny i czynniki dopełniacza) (15). Jak dotąd najlepiej potwierdzono zdolność tej metody do wykrywania niedokrwienia mózgu (16). W Stanach Zjednoczonych zastosowanie kliniczne jest jak dotąd ograniczone do oddziałów neurointensywnej terapii, ponieważ tylko cewnik mózgowy (CMA 70, CMA Microdialysis AB, Sztokholm, Szwecja) jest zatwierdzony przez Food and Drug Administration do użytku klinicznego. Istnieje jednak ponad 2000 doniesień klinicznych dotyczących cewników do mikrodializy, aw Europie cewniki są oznaczone Conformité Européenne dla szerszego zakresu wskazań.

   Przeprowadziliśmy szeroko zakrojone obserwacje kliniczne z użyciem cewników do mikrodializy u pacjentów po przeszczepieniu wątroby i wprowadziliśmy ponad 200 cewników do tkanki wątroby bez żadnych poważnych powikłań (17-21). stosunek mleczanu i mleczanu do pirogronianu. Odrzucenie zostało wykryte kilka dni przed wzrostem konwencjonalnych markerów krwi (bilirubiny i transaminaz) przez podwyższony poziom mleczanu i niezmieniony stosunek mleczanu do pirogronianu. Ostre odrzucenia komórek wykryto z ponad 80% czułością i specyficznością. Powikłania niedokrwienne, takie jak zakrzepica tętnicy wątrobowej, zostały wykryte ze 100% czułością i swoistością. Odkryliśmy również potencjalnie specyficzne biomarkery niedokrwienia (czynnik dopełniacza 5a) i odrzucenia (CXCL-10) (19). Obecnie wdrożyliśmy mikrodializę jako rutynowy standard opieki w przeszczepach wątroby u dzieci.

   Badamy również potencjalną rolę mikrodializy w monitorowaniu pacjentów po operacji Whipple'a z powodu raka trzustki lub dwunastnicy. Wstępne wyniki wskazują, że przecieki w pankreatojejunostomii można wykryć w bardzo wczesnym punkcie czasowym, na podstawie podwyższonych stężeń glicerolu w próbkach pobranych z cewników umieszczonych blisko zespolenia jelitowego.

2. CELE BADANIA

   Kilka badań wykazało akceptowalne wyniki po PTx poprzez zastąpienie ATG bazyliksymabem (14-18), co uważa się za niosące ze sobą znacznie mniejszą liczbę zdarzeń niepożądanych. Jednak doświadczenia badaczy z ATG w PTx (wprowadzone w 2004 r.) są dobre, a przypuszczalnie łagodny sposób podawania leku przez badaczy – kierowany liczbą limfocytów T – jest faktycznie wyjątkowy (12). Potencjalne korzyści wynikające ze zmniejszenia całkowitego ładunku kortykosteroidów (CS) są oczywiste, ponieważ CS jest dobrze znanym środkiem procukrzycowym i powoduje poważne, długoterminowe skutki uboczne (14).

   Na tym tle niedawno zmniejszyliśmy dawkowanie CS (w protokole rutynowym) do poziomu odpowiadającego naszemu protokołowi Kidney Tx (obowiązującemu od 2009 r.). Dlatego zamierzamy prospektywnie zbadać i porównać pojedynczą kohortę naszego obecnego protokołu immunosupresyjnego PTx z poprzednimi (historycznymi) kohortami.

   Uzasadnieniem badania jest to, że; i) duże obciążenie immunosupresyjne, aw szczególności CS, może być częściowo odpowiedzialne za wysoki odsetek powikłań/reoperacji związanych z PTx; ii) wysokie obciążenie immunosupresyjne jest związane z powikłaniami infekcyjnymi; iii) ulepszone monitorowanie odrzucania PTx przez DD i EUSBP umożliwia protokół immunosupresyjny niższego stopnia; iv) ocena środków chirurgicznych i medycznych zastosowanych w naszym programie PTx w ciągu ostatnich dwóch lat

   Szczegółowy opis celów/celów: Zob. „Miary wyników” poniżej.

3. PROJEKT BADANIA

   Jest to prospektywne, obserwacyjne badanie kohortowe, którego celem jest wykorzystanie historycznej grupy kontrolnej jako porównania. Zostanie on przeprowadzony w naszym jedynym krajowym centrum transplantacji narządów w Oslo. Wszyscy biorcy trzustki w wieku > 18 lat, którzy spełniają kryteria włączenia, zostaną przed przeszczepem poproszeni o włączenie.

4. CZAS TRWANIA NAUKI

   Planuje się włączenie wszystkich kolejnych biorców PTx w ciągu 3-5 lat, z docelową liczbą 60-80 pacjentów. Badanie będzie kontynuowane do czasu, aż wszyscy pacjenci zakończą co najmniej 60-miesięczną obserwację lub zrezygnują z udziału w badaniu.

5. LICZBA PACJENTÓW

   Do badania zostanie włączonych 60-80 pacjentów i wszyscy otrzymają standardowy poczwórny schemat immunosupresyjny ze zmniejszoną dawką kortykosteroidów w porównaniu z poprzednimi kohortami (zgodnie z nowo zmienionym rutynowym protokołem).

6. WYBÓR PACJENTÓW Patrz „Kryteria kwalifikacji” poniżej.
7. DAWKOWANIE I SPOSÓB PODAWANIA

7.1 Immunosupresja

Pojedyncza grupa badawcza otrzyma nasz rutynowy schemat immunosupresyjny oparty na ATG, takrolimusie, mykofenolanie mofetylu i kortykosteroidach w następujący sposób:

7.1.1 ATG (Thymoglobulin): Rozpoczęcie w dniu 0 (pierwsza dawka przedoperacyjna) w dawce 2,5 mg/kg i.v. Późniejsze dawkowanie jest kierowane przez liczbę limfocytów T raz dziennie. Komórki T są utrzymywane w stanie supresji przez 10 dni po Tx i nowe dawki 1,0-2,5 mg/kg i.v. podaje się zawsze, gdy liczba limfocytów T wzrośnie powyżej 0,050 x 109. W sumie zwykle potrzebne są 2-4 dawki ATG.

7.1.2 Takrolimus:

Rozpoczęcie w dniu 0 (pierwsza dawka przed operacją) w dawce 0,06 mg/kg x 2 doustnie, później dostosowywane w celu osiągnięcia minimalnych poziomów w pełnej krwi w stanie stacjonarnym w następujący sposób:

Miesiąc 1-3 8-12 ng/ml Miesiąc 3-6 4-8 ng/ml

7.1.3 Mykofenolan mofetylu (MMF): MMF będzie podawany w dawce 1000 mg dwa razy na dobę. Można ją zmniejszyć do 750 mg dwa razy dziennie w przypadku wystąpienia działań niepożądanych i dalej do 500 mg w przypadku utrzymujących się działań niepożądanych.

7.1.4 Kortykosteroidy: Dzień 0: Metyloprednizolon 250 mg i.v. (okołooperacyjnie) Dzień 1-14: Prednizolon 20 mg x 1 p.o. Dzień 15-28: Prednizolon 15 mg x 1 p.o. Dzień 29-60: Prednizolon 10 mg x 1 p.o. Dzień 61-180: Prednizolon 7,5 mg x 1 p.o. Dzień 181 -: Prednizolon 5 mg x 1 p.o.

7.2 Leczenie towarzyszące

7.2.1 Wymagane leczenie

i) Profilaktyka rozwoju Pneumocystis carinii za pomocą trimetoprimu z sulfonamidami jest wymagana u wszystkich pacjentów przez pierwsze 6 miesięcy leczenia.

ii) Profilaktyka cytomegalowirusa (CMV) walgancyklowirem przez 3 miesiące, jeśli dawcą jest CMV +, a biorcą CMV ÷. - W przypadku wszystkich innych konstelacji CMV stosuje się zapobiegawcze leczenie walgancyklowirem na podstawie cotygodniowych analiz CMV-PCR (odcięcie: liczba CMV-PCR > 0).

iii) Profilaktyka antybiotykowa meropenemem (2 dawki) i wankomycyną (1 dawka) w dniu 0.

(iv) Inhibitor pompy protonowej (pantoprazol/esomeprazol) podaje się przez co najmniej 2 miesiące po Tx.

7.2.2 Zakazane traktowanie

i) Badane leki ii) Należy unikać NLPZ iii) Terfenadyna, cyzapryd, astemizol, pimozyd, cymetydyna i ketokonazol są niedozwolone.

8. ANALIZA WYNIKÓW

8.1 Obliczenia mocy

Przy konwencjonalnych założeniach (moc 1-β=80%, α=0,05) opartych na rozkładzie dwumianowym, potrzebnych byłoby 3-400 pacjentów (i 3-400 historycznych kontroli), aby wykryć 33% względną zmianę we wskaźnikach odrzucenia/powikłania .

Jednak jeśli chodzi o praktyczność:

(i) Całkowicie nierealne jest – dla jakiegokolwiek ośrodka Tx na świecie – włączenie 3-400 pacjentów PTx w jakimkolwiek rozsądnym przedziale czasowym. W Oslo śledczy są zdecydowanie największym ośrodkiem w Skandynawii. 28 PTx badaczy wykonanych w 2012 roku odpowiada 5,6 p.m.p. (na milion mieszkańców), która w rzeczywistości jest znacznie wyższa niż w jakimkolwiek innym kraju na świecie. Nawet gdyby badacze współpracowali ze wszystkimi innymi ośrodkami PTx w Skandynawii (Uppsala/Göteborg/Helsinki), potencjał nie przekroczyłby 50 pacjentów rocznie.

(ii) Maksymalnie realistyczna liczba pacjentów z PTx, którzy zostaną włączeni do Oslo w rozsądnym przedziale czasowym (2-3 lata), wyniesie 60-80.

(iii) Zatem intencje badaczy w odniesieniu do mocy statystycznej muszą być skromniejsze - dla pojedynczego kohortowego badania obserwacyjnego. Podwójny wskaźnik odrzucenia można wykryć przy mocy 80% tylko u 42 pacjentów.

(iv) Perspektywy/wizje tego badania obejmują znacznie więcej niż wykrywanie znaczących zmian we wskaźnikach odrzucenia/powikłania. Jednoczesna strategia biopsji (D- + P- + K-biopsje) jest wyjątkowa. A analizy „biologii molekularnej” tych jednoczesnych biopsji i próbek krwi mogą dostarczyć nowych informacji. Ponadto zbadane zostaną „nowe” markery potencjalnego odrzucenia (peptyd C; połączony parametr CRP/amylaza/lipaza).

8.2 Metody statystyczne w analizie danych

• Analiza parametrów kategorycznych polegać będzie na:

  i) Porównania grup przy użyciu dokładnego testu Fishera. ii) Przedziały ufności 95% procentowej częstości występowania tych zdarzeń.

• Utrata przeszczepów i zgony zostaną przeanalizowane metodą Kaplana-Meiera w celu oszacowania czasu do zdarzeń.
• Zmienne ciągłe (niekategoryczne) będą analizowane za pomocą testów t-Studenta i testów chi-kwadrat.