L'étude norvégienne sur la transplantation du pancréas (PTx) (PTx)

1. INTRODUCTION ET CONTEXTE

   La première greffe de pancréas (PTx) a été réalisée au Minnesota en 1966 par Kelly et ses collègues (1). Au cours des dernières années, le nombre de procédures a considérablement augmenté dans le monde entier et constitue désormais une option de traitement bien établie pour les patients atteints de diabète sucré avec et sans insuffisance rénale terminale diabétique concomitante (IRT) (2-4). L'indication du PTx est le diabète sucré avancé et/ou mal contrôlé (diabète "fragile", épisodes hypoglycémiques sévères, "inconscience", etc.). La transplantation solitaire de pancréas (SPT ; sans transplantation rénale concomitante) est généralement classée comme PTx seule (PTA), PTx après transplantation rénale (PAK) ou PTx après transplantation d'îlots (PAI). La transplantation rénale de la population diabétique urémique augmente la survie par rapport à la dialyse à long terme (5, 6). Les options de transplantation pour les patients atteints de néphropathie diabétique en phase terminale comprennent la transplantation simultanée de pancréas-rein (SPK), de rein de donneur vivant (LDK) et de rein de donneur décédé (DDK). La greffe de SPK soulage non seulement l'urémie du patient, mais atténue également l'état hyperglycémique du diabète. De grands registres internationaux de patients montrent que les taux de survie des patients après SPK ont atteint respectivement plus de 95 % à 1 an et 87 % à 5 ans après la greffe (2). Néanmoins, le PTx comme traitement du diabète de type 1 n'a pas acquis la même popularité que la transplantation d'autres organes, en partie parce que le PTx a été associé à un taux élevé de complications chirurgicales ; en particulier les saignements, les thromboses et les fuites exocrines. De plus, il y a eu un manque d'instruments de surveillance du rejet fiables et non invasifs, et les biopsies percutanées invasives du pancréas ont été associées à un taux élevé de complications.

   Les difficultés rencontrées avec la PTx ont été en partie compensées par une attitude très sélective vis-à-vis des donneurs, mais faisant ainsi des greffes de pancréas une ressource rare. Contrairement à d'autres transplantations abdominales telles que la transplantation hépatique (LTx) et la transplantation rénale (KTx), où des biopsies répétées ont été utilisées pour l'immunosurveillance, les biopsies percutanées de la greffe de pancréas ont traditionnellement été évitées en raison d'un taux élevé de complications liées à la biopsie (fuites/fistules exocrines et épisodes hémorragiques). Ainsi, la peur des rejets aigus et le manque de marqueurs de rejet adéquats ont conduit à une charge immunosuppressive plutôt intensive chez les receveurs de PTx. La greffe solitaire de pancréas (SPT) a traditionnellement été soumise à des taux de complications et de rejet encore plus élevés, avec une survie inférieure du greffon et du patient - favorisant ainsi la procédure combinée SPK. Cela a été attribué à une capacité de surveillance du rejet encore pire, sans un rein d'allogreffe «rapporteur». Aucun marqueur biochimique ne s'est avéré efficace dans la surveillance des rejets.

   La thrombose du greffon pancréatique est une complication redoutée dans l'évolution postopératoire, en partie à cause du surdimensionnement des vaisseaux utilisés (tronc cœliaque/artère mésentérique supérieure/veine porte) associé au faible débit sanguin à travers un greffon pancréatique isolé. Dans le milieu indigène, ces vaisseaux desservent également les intestins et la rate. Par conséquent, PTx pose un équilibre délicat entre la thrombose et les complications hémorragiques.

   L'expérience norvégienne :

   Le PTx est réalisé dans un seul centre national à Oslo et, de 1983 à ce jour, 300 procédures ont été réalisées (7-11). Ces dernières années, l'activité a augmenté, atteignant 28 en 2012. Environ 9 PTx sur 10 ont été des SPK. Au cours de la première période de 1983 à 1987, un pancréas segmentaire à canal occlus a été utilisé pour la transplantation. A partir de 1988, la greffe de pancréas entier a été utilisée et la sécrétion exocrine a été drainée en anastomosant le segment duodénal à la vessie. Cette solution technique a été choisie en partie parce qu'elle offrait une sorte de surveillance du rejet, par numération de l'amylase urinaire et biopsies pancréatiques cystoscopiques. Cependant, de nombreux patients souffraient de cystite chimique et d'acidose métabolique, dues à la perte de bicarbonate. En 1998, l'anastomose vésicale a été abandonnée au profit de l'anastomose entérique plus physiologique, le segment duodénal étant relié au jéjunum proximal. Cependant, cette solution offrait encore moins d'options pour surveiller les rejets à venir, car les biopsies percutanées étaient généralement évitées en raison des risques mentionnés précédemment.

   Les enquêteurs ont récemment examiné (12) tous les PTx effectués à l'hôpital des enquêteurs entre 2006 et 2010 (n = 61 ; 59 SPK, 2 PTA). Le taux global de complications chirurgicales des investigateurs a diminué par rapport aux années précédentes, mais nous subissons toujours un taux substantiel de réopérations (environ 30 % des patients), principalement causées par des fuites exocrines, des saignements et des thromboses veineuses. Lorsque l'on compare les populations avec ou sans réintervention, l'âge plus élevé du donneur a eu un impact négatif significatif. Aucun effet significatif de l'âge du donneur sur la survie du greffon n'a été observé. Il y avait une tendance à de meilleurs résultats chez les receveuses, tant en ce qui concerne les complications chirurgicales que la survie du greffon. Le taux de rejet (au total environ 30 %) était significativement plus élevé dans le groupe de perte de greffe.

   Depuis fin 2011, plusieurs mesures ont été mises en place pour améliorer les résultats et réduire le taux de complications chirurgicales. Conformément à la plupart des centres Tx en Scandinavie, les investigateurs ont fait passer le traitement anticoagulant prophylactique du régime Macrodex® traditionnel des investigateurs à un régime Héparine®/Fragmin®. Cependant, à partir de juin 2016, nous donnons Macrodex en peropératoire et en postopératoire 1, et l'acide acétylsalicylique est commencé entre les jours postopératoires 3 et 5 au lieu du jour 7. Ces mesures ont été prises car notre taux de thrombose veineuse semble encore dépasser les 20 %. Plusieurs changements techniques ont également été mis en œuvre au cours des dernières années ; une prise de greffe plus atraumatique, en préservant tout l'axe artériel coeliaque y compris l'artère gastroduodénale, en obtenant une longue veine porte sans nécessité d'allongement, ainsi qu'une dissection in situ étendue au moyen de LigaSure. En raison de l'absence conventionnelle de paramètres de surveillance du rejet, les chercheurs ont lancé un programme de surveillance investigatrice, avec des biopsies protocolaires du segment duodénal par entéroscopie à double ballonnet (13). L'impact et la valeur de ce programme n'ont pas encore été étudiés. Des rapports antérieurs ont décrit un rejet séparé du pancréas ou du rein dans le cadre du SPK, et l'étalon-or pour prouver le rejet du pancréas est sans aucun doute une biopsie du pancréas lui-même. Cela nous a encouragés à développer davantage des techniques pour une meilleure surveillance, telles que les biopsies pancréatiques endoscopiques transduodénales guidées par ultrasons (EUSPB). Les résultats inférieurs de l'ATP et le manque d'outils valides pour l'immunosurveillance en l'absence d'une greffe rénale simultanée ont conduit certains centres à faire évoluer la duodénoduodénostomie (DD) pour le drainage du pancréas exocrine, rendant l'EUSPB possible. Les avantages théoriques du DD sont nombreux, notamment en ce qui concerne la surveillance du rejet, et nous avons récemment adopté cette technique. L'accès endoscopique offert par le DD permet également de stenter le canal pancréatique en cas de fuite exocrine.

   Cependant, ces dernières années, nous avons connu une très faible incidence de complications avec la biopsie percutanée conventionnelle du pancréas guidée par échographie. Dans notre dernière étude rétrospective (Horneland et al., Am J Transpl ; 15(1) : 242-50, 2015), portant sur la duodénoduodénostomie, il n'y a pas eu de complications parmi 18 biopsies pancréatiques percutanées réalisées.

   Thérapie immunosuppressive :

   Au fil du temps, les protocoles de traitement d'induction et d'immunosuppression d'entretien ont évolué. De 1983 à 2000, tous les receveurs ont reçu des régimes triples immunosuppresseurs avec de la cyclosporine, de l'azathioprine et de la prednisolone (CS). Au cours de la dernière partie des années 1990, l'azathioprine a été remplacée par le mycophénolate mofétil (MMF) et la cyclosporine a été remplacée par le tacrolimus. Après 2000, l'immunosuppression a été intensifiée par la thérapie d'induction à la fois pour le PTx (Antithymocyte globulin (ATG)) et pour les greffes de rein seul (basiliximab). Ainsi, ces dernières années, les receveurs de PTx ont reçu un régime immunosuppresseur quadruple, qui comprend du tacrolimus, du MMF, du CS à haute dose et de l'ATG. Le dosage d'ATG a été dirigé par le nombre de lymphocytes T.

   Rejets/Anticorps spécifiques au donneur (DSA) :

   Au cours des dernières années, avec le régime quadruple immunosuppresseur, notre taux de rejet vérifié par biopsie a été d'environ 30 % (12).

   Dans cette étude, nous suivrons le protocole de routine pour le traitement des rejets ; principalement plus de CS (5-8 doses de SoluMedrol), secondairement plus d'ATG (2-5 doses ; dirigé vers les cellules T) Une étude récente (14) a évalué le rôle de la surveillance des anticorps HLA post-Tx dans la surveillance des receveurs de PTx, et l'impact de l'ASD. Quatre cent trente-trois PTx ont été réalisées au Oxford Transplant Center (317 SPK/116 Sol-PTx). Il a été démontré que 39,8 % des patients ont développé des anticorps HLA de novo, dont 36,9 % étaient des DSA de novo. Le développement d'anticorps dirigés contre le HLA donneur, mais pas contre le HLA non donneur, était significativement associé à des résultats de greffe plus médiocres, avec une survie du greffon à 1 et 3 ans inférieure chez les receveurs SPK, et de manière intéressante encore plus chez les receveurs Sol-PTx. Dans une analyse multivariée, le développement de l'ASD de novo est apparu comme un puissant prédicteur indépendant de l'échec de la greffe pancréatique.

   Ces résultats nous ont incités à étudier le développement de novo DSA dans la présente étude.

   Surveillance du greffon avec des cathéters de microdialyse :

   Comme indiqué dans les paragraphes précédents, les taux de complications après une greffe de pancréas sont élevés. À l'exception peut-être des hémorragies graves, toutes les complications ont en commun d'être difficiles à détecter. En conséquence, il existe un besoin émergent pour une meilleure surveillance des greffes de pancréas. Nous considérons que l'amélioration des techniques chirurgicales et des protocoles immunosuppresseurs repose sur de meilleurs outils de surveillance.

   La microdialyse est une technique qui permet une surveillance proche du « temps réel » des tissus et des organes d'intérêt. En fonction de la taille des pores de la membrane, les substances métaboliques (lactate, pyruvate, glucose et glycérol) et/ou les médiateurs de l'inflammation (cytokines, chimiokines et facteurs du complément) sont prélevés de manière réalisable (15). Jusqu'à présent, la capacité de la méthode à détecter l'ischémie cérébrale est la mieux validée (16). Aux États-Unis, l'application clinique est jusqu'à présent limitée aux unités de soins neuro-intensifs, car seul le cathéter cérébral (CMA 70, CMA Microdialysis AB, Stockholm, Suède) est approuvé par la Food and Drug Administration pour un usage clinique. Cependant, il existe plus de 2000 rapports cliniques sur les cathéters de microdialyse et, en Europe, les cathéters sont marqués Conformité Européenne pour un plus large éventail d'indications.

   Nous avons effectué des essais d'observation clinique approfondis en utilisant des cathéters de microdialyse chez des patients transplantés hépatiques et nous avons inséré plus de 200 cathéters dans le tissu hépatique sans éprouver de complications majeures (17-21). La thrombose du greffon a été détectée presque en « temps réel » comme un lactate et rapport lactate sur pyruvate. Le rejet a été détecté plusieurs jours avant la remontée des marqueurs sanguins conventionnels (bilirubine et transaminases) par un lactate élevé et avec un rapport lactate sur pyruvate inchangé. Des rejets cellulaires aigus ont été détectés avec plus de 80 % de sensibilité et de spécificité. Les complications ischémiques comme les thromboses de l'artère hépatique ont été détectées avec une sensibilité et une spécificité de 100 %. Nous avons également mis en évidence des biomarqueurs potentiellement spécifiques de l'ischémie (facteur du complément 5a) et du rejet (CXCL-10) (19) . Nous avons maintenant mis en place la microdialyse comme norme de soins de routine dans les transplantations hépatiques pédiatriques.

   Nous étudions également le rôle potentiel de la microdialyse dans le suivi des patients ayant subi une opération de Whipple pour un cancer du pancréas ou du duodénum. Les résultats préliminaires montrent que les fuites dans la pancréaticojéjunostomie peuvent être détectées très tôt, par des concentrations accrues de glycérol dans des échantillons prélevés à partir de cathéters positionnés à proximité de l'entéroanastomose.

2. OBJECTIFS DE L'ÉTUDE

   Plusieurs études ont montré des résultats acceptables après PTx en remplaçant l'ATG par le basiliximab (14-18), qui est considéré comme véhiculant un nombre considérablement plus faible d'événements indésirables. Cependant, les expériences des chercheurs avec l'ATG dans le PTx (introduit en 2004) sont bonnes, et la manière vraisemblablement douce des chercheurs d'administrer le médicament - dirigée par le nombre de lymphocytes T - est en fait unique (12). Les avantages potentiels de la réduction de la charge globale de corticostéroïdes (CS) sont évidents, car le CS est un agent pro-diabétique bien connu et provoque de graves effets indésirables à long terme (14).

   Dans ce contexte, nous avons très récemment réduit notre dosage de CS (dans le protocole de routine) à un niveau correspondant à notre protocole Kidney Tx (valable depuis 2009). Ainsi, nous avons l'intention d'étudier de manière prospective et de comparer une seule cohorte de notre protocole immunosuppresseur PTx actuel avec les cohortes précédentes (historiques).

   La justification de l'étude est que; i) une charge immunosuppressive élevée, et en particulier le CS, peut être en partie responsable du taux élevé de complications/réopérations associées au PTx ; ii) une charge immunosuppressive élevée est liée à des complications infectieuses ; iii) l'amélioration de la surveillance du rejet de PTx par DD et EUSBP permet un protocole immunosuppresseur de moindre qualité ; iv) évaluer les mesures chirurgicales et médicales apportées à notre programme PTx au cours des deux dernières années

   Pour une description détaillée des objectifs/buts : Voir "Mesures des résultats" ci-dessous.

3. ÉTUDIER LE DESIGN

   Il s'agit d'une étude observationnelle prospective d'une seule cohorte, visant à utiliser un groupe témoin historique comme comparaison. Elle sera menée dans notre unique centre national de transplantation d'organes à Oslo. Tous les receveurs de pancréas âgés de plus de 18 ans, qui remplissent les critères d'inclusion, seront invités à être inclus avant la transplantation.

4. DURÉE DE L'ÉTUDE

   Il est prévu que tous les bénéficiaires consécutifs du PTx pendant 3 à 5 ans soient inscrits, avec un nombre prévu de 60 à 80 patients. L'étude se poursuivra jusqu'à ce que tous les patients aient terminé un minimum de 60 mois de suivi ou aient cessé de participer à l'étude.

5. NOMBRE DE PATIENTS

   60 à 80 patients seront inscrits à l'étude et tous recevront le régime immunosuppresseur quadruple standard avec une dose de CS réduite par rapport aux cohortes précédentes (selon le protocole de routine récemment modifié).

6. SÉLECTION DES PATIENTS Voir "Critères d'éligibilité" ci-dessous.
7. DOSAGE ET ADMINISTRATION

7.1 Immunosuppression

Le groupe d'étude de cohorte unique recevra notre régime immunosuppresseur de routine basé sur l'ATG, le tacrolimus, le mycophénolate mofétil et les corticostéroïdes comme suit :

7.1.1 ATG (thymoglobuline) : Initié au jour 0 (première dose préopératoire) à une dose de 2,5 mg/kg i.v. Le dosage ultérieur est dirigé par le nombre de lymphocytes T une fois par jour. Les cellules T sont maintenues supprimées pendant 10 jours après Tx, et de nouvelles doses de 1,0-2,5 mg/kg i.v. est donné chaque fois que le nombre de lymphocytes T dépasse 0,050 x109. Au total, 2 à 4 doses d'ATG sont généralement nécessaires.

7.1.2 Tacrolimus :

Initié au jour 0 (première dose en préopératoire) à une dose de 0,06 mg/kg x 2 p.o., ajusté ultérieurement pour atteindre l'état d'équilibre dans le sang total comme suit :

Mois 1-3 8-12 ng/ml Mois 3-6 4-8 ng/ml

7.1.3 Mycophénolate mofétil (MMF) : MMF sera administré 1000 mg deux fois par jour. Elle peut être réduite à 750 mg deux fois par jour en cas d'effets indésirables et à 500 mg en cas d'effets indésirables persistants.

7.1.4 Corticostéroïdes : Jour 0 : Méthylprednisolone 250 mg i.v. (peropératoire) Jour 1-14 : Prednisolone 20 mg x 1 p.o. Jour 15-28 : Prednisolone 15 mg x 1 p.o. Jour 29-60 : Prednisolone 10 mg x 1 p.o. Jour 61-180 : Prednisolone 7,5 mg x 1 p.o. Jour 181 - : Prednisolone 5 mg x 1 p.o.

7.2 Traitements concomitants

7.2.1 Traitement requis

i) Une prophylaxie contre le développement de Pneumocystis carinii, avec du triméthoprime-sulfa est nécessaire pour tous les patients pendant les 6 premiers mois de traitement.

ii) Prophylaxie contre le cytomégalovirus (CMV) avec du valganciclovir pendant 3 mois, si le donneur est CMV+ et le receveur est CMV ÷. - Pour toutes les autres constellations de CMV, un traitement préventif par valganciclovir est administré, sur la base d'analyses CMV-PCR hebdomadaires (seuil : nombre de CMV-PCR > 0).

iii) Prophylaxie antibiotique avec méropénem (2 doses) et vancomycine (1 dose) au jour 0.

(iv) Un inhibiteur de la pompe à protons (pantoprazole/ésoméprazole) est administré pendant au moins 2 mois après Tx.

7.2.2 Traitement interdit

i) Médicaments de l'étude expérimentale ii) Les AINS doivent être évités iii) La terfénadine, le cisapride, l'astémizole, le pimozide, la cimétidine et le kétoconazole ne sont pas autorisés.

8. ANALYSES DES RÉSULTATS

8.1 Calculs de puissance

Selon les hypothèses conventionnelles (Puissance 1-β=80 %, α=0,05) basées sur la distribution binomiale, 3-400 patients (et 3-400 témoins historiques) seraient nécessaires pour détecter un changement relatif de 33 % dans les taux de rejet/complication .

Cependant, concernant la praticabilité :

(i) Il est totalement irréaliste - pour n'importe quel centre Tx dans le monde - d'inclure 3 à 400 patients PTx, pendant un laps de temps raisonnable. À Oslo, les enquêteurs sont de loin le centre de volume le plus élevé de Scandinavie. Les 28 PTx réalisés par les investigateurs en 2012 représentent 5,6 p.m.p. (par million d'habitants), ce qui est en réalité bien plus élevé que dans tout autre pays du monde. Même si les investigateurs coopéraient avec tous les autres centres PTx de Scandinavie (Uppsala/Göteborg/Helsinki), le potentiel ne dépasserait pas 50 patients par an.

(ii) Le nombre maximal réaliste de patients PTx à inclure à Oslo pendant une période raisonnable (2-3 ans) sera de 60-80.

(iii) Ainsi, les intentions des enquêteurs en ce qui concerne la puissance statistique doivent être plus modestes - pour une seule étude observationnelle de cohorte. Et un taux de rejet doublé peut être détecté à 80% de puissance avec seulement 42 patients.

(iv) Les perspectives/visions de cette étude consistent en bien plus que la détection de changements significatifs dans les taux de rejet/complication. La stratégie de biopsie simultanée (D- + P- + K-biopsies) est unique. Et les analyses de «biologie moléculaire» de ces biopsies et échantillons de sang simultanés ont le potentiel de fournir de nouvelles informations. De plus, de "nouveaux" marqueurs de rejet potentiels (C-peptide ; paramètre combiné CRP/Amylase/Lipase) seront explorés.

8.2 Méthodes statistiques dans l'analyse des données

• L'analyse des paramètres catégoriels consistera à :

  i) Comparaisons de groupes à l'aide du test exact de Fisher. ii) Intervalles de confiance à 95 % du pourcentage d'incidence de ces événements.

• La perte de greffons et les décès seront analysés par la méthode de Kaplan-Meier pour estimer le temps jusqu'aux événements.
• Les variables continues (non catégorielles) seront analysées par des tests t de Student et des tests du chi carré.