노르웨이 췌장 이식(PTx) 연구 (PTx)

1. 소개 및 배경

   최초의 췌장 이식(PTx)은 Kelly와 동료들에 의해 1966년 미네소타에서 수행되었습니다(1). 최근 몇 년 동안 절차의 수는 전 세계적으로 상당히 증가했으며 현재 수반되는 당뇨병성 말기 신장 질환(ESRD)을 동반하거나 동반하지 않는 진성 당뇨병 환자를 위한 잘 확립된 치료 옵션입니다(2-4). PTx의 적응증은 진행성 및/또는 제대로 조절되지 않는 진성 당뇨병("부서지기 쉬운" 당뇨병, 심각한 저혈당 에피소드, "무감각" 등)입니다. 단독 췌장 이식(SPT; 동시 신장 이식 없음)은 일반적으로 PTx 단독(PTA), 신장 이식 후 PTx(PAK) 또는 섬 이식 후 PTx(PAI)로 분류됩니다. 당뇨병성 요독 인구의 신장 이식은 장기 투석에 비해 생존율을 높입니다(5, 6). 당뇨병성 말기 신병증 환자를 위한 이식 옵션에는 동시 췌장-신장(SPK) 이식, 생체 기증자 신장(LDK) 및 사망 기증자 신장(DDK) 이식이 포함됩니다. SPK 이식은 환자의 요독증을 완화시킬 뿐만 아니라 당뇨병의 고혈당 상태를 완화시킨다. 대규모 국제 환자 등록에 따르면 SPK 후 환자 생존율은 각각 이식 후 1년에 95%, 5년에 87%에 도달했습니다(2). 그럼에도 불구하고, 1형 당뇨병 치료제로서의 PTx는 다른 장기 이식만큼 인기를 얻지 못했는데, 부분적으로는 PTx가 높은 비율의 수술 합병증과 연관되었기 때문입니다. 특히 출혈, 혈전증 및 외분비 누출. 또한 신뢰할 수 있는 비침습적 거부반응 모니터링 기기가 부족하고 침습적 경피적 췌장 생검은 높은 비율의 합병증과 관련이 있습니다.

   PTx에서 직면한 어려움은 기증자에 대한 매우 선택적 태도로 어느 정도 보상되었지만 췌장 이식편을 희소한 자원으로 만들었습니다. 반복적인 생검이 면역 감시에 사용되는 간 이식(LTx) 및 신장 이식(KTx)과 같은 다른 복부 이식과 달리, 췌장 이식편의 경피적 생검은 전통적으로 생검 관련 합병증의 높은 비율로 인해 기피되었습니다. (외분비 누출/누공 및 출혈 에피소드). 따라서 급성 거부에 대한 두려움과 적절한 거부 마커의 부족으로 인해 PTx 수용자에게 다소 집중적인 면역억제 부하가 발생했습니다. 단일 췌장 이식(SPT)은 전통적으로 훨씬 더 높은 합병증과 거부율을 보였고 이식편과 환자 생존율이 낮았으며 따라서 결합된 SPK 절차를 선호했습니다. 이것은 "리포터" 동종이식 신장이 없는 훨씬 더 나쁜 거부 모니터링 능력에 기인합니다. 거절 감시에 효과적인 것으로 입증된 생화학적 표지자는 없습니다.

   췌장 이식편 혈전증은 수술 후 과정에서 두려운 합병증이며 부분적으로는 분리된 췌장 이식편을 통한 낮은 혈류와 함께 사용된 대형 혈관(coeliac trunk/superior mesenteric artery/portal vein)으로 인해 발생합니다. 자연 환경에서 이러한 혈관은 장과 비장에도 작용합니다. 따라서 PTx는 혈전증과 출혈 합병증 사이에 미묘한 균형을 이룹니다.

   노르웨이 경험:

   PTx는 오슬로의 단일 국립 센터에서 수행되며 1983년부터 현재까지 300건의 절차가 수행되었습니다(7-11). 최근 몇 년 동안 활동이 증가하여 2012년에는 28개에 이르렀습니다. 약 10개의 PTx 중 9개가 SPK였습니다. 1983년부터 1987년까지의 첫 번째 기간에는 관이 막힌 분절 췌장을 이식에 사용했습니다. 1988년부터는 전체 췌장 이식편을 사용하였고 십이지장 분절을 방광에 문합하여 외분비 분비물을 배출하였다. 이 기술 솔루션은 부분적으로 소변 아밀라아제 수와 방광경 췌장 생검을 통해 일종의 거부 모니터링을 제공했기 때문에 선택되었습니다. 그러나 많은 환자들이 중탄산염의 소실로 인해 화학적 방광염과 대사성 산증을 앓았습니다. 1998년에 방광 문합은 더 많은 생리학적 장 문합을 위해 폐기되었으며, 십이지장 분절은 근위 공장에 연결되었습니다. 그러나 이 솔루션은 이전에 언급한 위험으로 인해 경피 생검을 대부분 피했기 때문에 다가오는 거부를 모니터링할 수 있는 옵션이 훨씬 적었습니다.

   조사관은 최근에 2006-2010년 동안 조사원 병원에서 수행된 모든 PTx를 검사했습니다(n=61; 59 SPK, 2 PTA). 수사관의 전반적인 수술 합병증 발생률은 초기보다 감소했지만 여전히 상당한 재수술률(환자의 약 30%)을 겪고 있으며 주로 외분비 누출, 출혈 및 정맥 혈전증으로 인해 발생합니다. 재수술이 있거나 없는 모집단을 비교할 때 기증자의 나이가 높을수록 부정적인 영향이 상당히 컸습니다. 기증자 연령이 이식편 생존에 미치는 유의한 영향은 관찰되지 않았습니다. 수술 합병증 및 이식편 생존과 관련하여 여성 수혜자에서 더 나은 결과를 얻는 경향이 있었습니다. 거부율(전체 약 30%)은 이식 손실 그룹에서 상당히 높았습니다.

   2011년 말부터 결과를 개선하고 수술 합병증의 비율을 줄이기 위한 몇 가지 조치가 시행되었습니다. 스칸디나비아의 대부분의 Tx 센터와 일치하여 조사관은 예방적 항응고 치료를 조사관의 전통적인 Macrodex® 체제에서 Heparin®/Fragmin® 체제로 전환했습니다. 그러나 2016년 6월부터는 수술 중과 수술 후 1일에 Macrodex를 투여하고, 아세틸살리실산은 수술 후 7일이 아닌 3일과 5일 사이에 시작합니다. 이러한 조치는 우리의 정맥 혈전증 비율이 여전히 20%를 초과하는 것으로 보이기 때문에 수행되었습니다. 최근 몇 년 동안 몇 가지 기술적 변화도 구현되었습니다. 더 많은 비외상성 이식편 조달, 위십이지장 동맥을 포함한 전체 체강 동맥 축 보존, 연장할 필요 없이 긴 간문맥 확보, LigaSure를 통한 확장된 제자리 해부. 기존의 거부반응 모니터링 매개변수 부족으로 인해 조사관은 이중 풍선 장경 검사를 통해 십이지장 분절의 프로토콜 생검을 통해 조사 감시 프로그램을 시작했습니다(13). 이 프로그램의 영향과 가치는 아직 조사되지 않았습니다. 이전 보고서에서는 SPK 설정에서 췌장 또는 신장의 개별 거부를 설명했으며 췌장 거부를 증명하기 위한 황금 표준은 의심할 여지 없이 췌장 자체의 생검입니다. 이로 인해 EUSPB(Endoscopic transduodenal UltraSound-guided Pancreas Biopsies)와 같은 더 나은 감시를 위한 기술을 추가로 개발할 수 있었습니다. PTA의 열등한 결과와 동시 신장 이식편이 없는 경우 면역 감시를 위한 유효한 도구의 부족으로 인해 일부 센터에서는 외분비 췌장의 배액을 위한 십이지장 십이지장 절개술(DD)을 발전시켜 EUSPB를 가능하게 했습니다. DD에는 특히 거부 감시와 관련하여 많은 이론적 이점이 있으며 최근에 이 기술을 채택했습니다. DD가 제공하는 내시경적 접근은 또한 외분비 누출의 경우 췌관에 스텐트를 삽입하는 것을 가능하게 합니다.

   그러나 최근 몇 년 동안 우리는 기존의 경피적 초음파 유도 췌장 생검으로 매우 낮은 합병증 발생률을 경험했습니다. 십이지장 십이지장 절개술에 초점을 맞춘 최신 후향적 연구(Horneland et al., Am J Transpl; 15(1): 242-50, 2015)에서 수행된 18개의 경피적 췌장 생검 중 합병증은 없었습니다.

   면역억제 요법:

   시간이 지남에 따라 유도 요법 및 유지 면역 억제 프로토콜이 변경되었습니다. 1983년부터 2000년까지 모든 수혜자는 사이클로스포린, 아자티오프린 및 프레드니솔론(CS)을 포함한 삼중 면역억제 요법을 받았습니다. 1990년대 후반에 azathioprine은 Mycophenolate mofetil(MMF)로 대체되었고 cyclosporine은 tacrolimus로 대체되었습니다. 2000년 이후에는 PTx(항흉선세포 글로불린(ATG))와 신장 이식 단독(바실릭시맙) 모두에 대한 유도 요법으로 면역억제가 강화되었습니다. 따라서 최근 몇 년 동안 PTx 수혜자는 타크로리무스, MMF, 고용량 CS 및 ATG를 포함하는 4중 면역억제 요법을 받았습니다. ATG의 투여량은 T 세포 수에 따라 결정되었습니다.

   거부반응/공여자 특이적 항체(DSA):

   최근 몇 년 동안 4중 면역억제 요법으로 생검으로 확인된 거부율은 약 30%였습니다(12).

   이 연구에서 우리는 거부 치료를 위한 일상적인 프로토콜을 따를 것입니다. 1차적으로 더 많은 CS(SoluMedrol의 5-8회 용량), 2차적으로 더 많은 ATG(2-5회 용량; T 세포 유도) DSA의 영향. 433회의 PTx가 Oxford Transplant Center(317 SPK/116 Sol-PTx)에서 수행되었습니다. 환자의 39.8%에서 de novo HLA 항체가 발생했으며, 이 중 36.9%는 de novo DSA였습니다. 기증자 HLA에 대한 항체의 발달은 기증자 HLA가 아닌 이식편 결과와 유의미하게 관련이 있었으며 SPK 수용자에서 1년 및 3년 이식 생존율이 낮았으며 흥미롭게도 Sol-PTx 수용자에서는 훨씬 더 그러했습니다. 다변량 분석에서 de novo DSA의 개발은 췌장 이식 실패의 강력한 독립적인 예측 인자로 나타났습니다.

   이러한 결과는 본 연구에서 de novo DSA 개발을 조사하도록 촉구했습니다.

   미세 투석 카테터를 사용한 이식편 모니터링:

   이전 단락에서 언급한 바와 같이 췌장 이식 후 합병증 발생률이 높습니다. 심각한 출혈을 제외하고 모든 합병증은 감지하기 어렵다는 공통점이 있습니다. 따라서 췌장 이식을 더 잘 모니터링할 필요성이 대두되고 있습니다. 우리는 수술 기술과 면역 억제 프로토콜의 추가 개선이 더 나은 모니터링 도구에 의존한다고 생각합니다.

   미세투석은 관심 있는 조직과 장기를 '실시간'에 가깝게 모니터링할 수 있는 기술입니다. 막의 공극 크기에 따라 대사 물질(젖산, 피루브산, 포도당 및 글리세롤) 및/또는 염증 매개체(사이토카인, 케모카인 및 보체 인자)가 가능한 방식으로 샘플링됩니다(15). 지금까지 뇌 허혈을 감지하는 방법의 능력이 가장 검증되었습니다(16). 미국에서 임상 적용은 뇌 카테터(CMA 70, CMA Microdialysis AB, 스웨덴 스톡홀름)만이 임상적 사용을 위해 FDA의 승인을 받았기 때문에 지금까지 신경 집중 치료실로 제한되었습니다. 그러나 미세 투석 카테터에 대한 2000개 이상의 임상 보고서가 있으며 유럽에서 카테터는 더 넓은 범위의 적응증에 대해 Conformité Européenne 마크를 받았습니다.

   우리는 간 이식 환자에서 미세 투석 카테터를 사용하여 광범위한 임상 관찰 시험을 수행했으며 주요 합병증을 경험하지 않고 간 조직에 200개 이상의 카테터를 삽입했습니다(17-21). 젖산염과 젖산염 대 피루브산염 비율. 젖산의 증가와 피루브산에 대한 젖산 비율의 변화 없이 기존의 혈액 표지자(빌리루빈 및 트랜스아미나제)가 상승하기 며칠 전에 거부 반응이 감지되었습니다. 급성 세포 거부반응은 80% 이상의 민감도와 특이도로 검출되었습니다. 간동맥 혈전증과 같은 허혈성 합병증은 100% 민감도와 특이도로 감지되었습니다. 우리는 또한 허혈(보체 인자 5a) 및 거부 반응(CXCL-10)에 대한 잠재적으로 특정한 바이오마커를 밝혔습니다(19). 우리는 이제 소아 간 이식에서 일상적인 치료 표준으로 미세 투석을 구현했습니다.

   우리는 또한 췌장암 또는 십이지장암에 대한 Whipple 수술을 받은 환자를 모니터링하는 미세투석의 잠재적인 역할을 조사하고 있습니다. 예비 결과는 pancreaticojejunostomy의 누출이 enteroanastomosis에 가까운 위치에 있는 카테터에서 수집된 샘플의 글리세롤 농도 증가에 의해 매우 초기 시점에서 감지될 수 있음을 보여줍니다.

2. 연구 목적

   여러 연구에서 ATG를 바실리시맙으로 대체하여 PTx 후 허용 가능한 결과를 보여주었으며(14-18), 이는 상당히 적은 수의 부작용을 전달하는 것으로 간주됩니다. 그러나 PTx(2004년에 소개됨)에서 ATG에 대한 조사관의 경험은 훌륭했으며, 조사관이 아마도 T 세포 수에 따라 약물을 투여하는 부드러운 방법은 사실 독특합니다(12). 전체 코르티코스테로이드(CS) 부하를 줄이는 잠재적인 이점은 CS가 잘 알려진 당뇨병 촉진제이며 심각한 장기적 부작용을 일으키기 때문에 명백합니다(14).

   이러한 배경에서 우리는 최근 CS 투여량(일상 프로토콜에서)을 신장 Tx 프로토콜(2009년부터 유효)에 해당하는 수준으로 줄였습니다. 따라서, 우리는 현재 PTx 면역억제 프로토콜의 단일 코호트를 이전(과거) 코호트와 전향적으로 조사하고 비교하려고 합니다.

   연구의 근거는 다음과 같습니다. i) 높은 면역 억제 부하, 특히 CS는 PTx 관련 합병증/재수술의 높은 비율에 부분적으로 책임이 있을 수 있습니다. ii) 높은 면역 억제 부하는 감염 합병증과 관련이 있습니다. iii) DD 및 EUSBP에 의한 개선된 PTx 거부 감시는 낮은 등급의 면역억제 프로토콜을 허용합니다. iv) 지난 2년 동안 PTx 프로그램에 적용된 수술 및 의학적 조치 평가

   목표/목표에 대한 자세한 설명은 아래의 "결과 측정"을 참조하십시오.

3. 연구 설계

   이것은 과거 대조군을 비교로 사용하는 것을 목표로 하는 전향적 단일 코호트 관찰 연구입니다. 그것은 오슬로에 있는 단일 국가 장기 이식 센터에서 실시될 것입니다. 포함 기준을 충족하는 18세 이상의 모든 췌장 수용자는 이식 전에 포함하도록 요청받습니다.

4. 연구 기간

   3-5년 동안 모든 연속 PTx 수혜자는 60-80명의 환자를 대상으로 등록할 계획입니다. 연구는 모든 환자가 최소 60개월의 후속 조치를 완료하거나 연구 참여를 중단할 때까지 계속됩니다.

5. 환자 수

   60-80명의 환자가 연구에 등록되고 모두 이전 코호트와 비교하여 감소된 CS 투약과 함께 표준 4중 면역억제 요법을 받게 됩니다(새로 변경된 루틴 프로토콜에 따름).

6. 환자 선택 아래의 "자격 기준"을 참조하십시오.
7. 복용량 및 관리

7.1 면역 억제

단일 코호트 연구 그룹은 다음과 같이 ATG, 타크로리무스, 마이코페놀레이트 모페틸 및 코르티코스테로이드를 기반으로 하는 일상적인 면역억제 요법을 받게 됩니다.

7.1.1 ATG(티모글로불린): 0일(수술 전 첫 번째 용량)에 2,5 mg/kg i.v. 추후 투여는 T 세포 수에 의해 1일 1회 지시됩니다. T-세포는 Tx 후 10일 동안 억제된 상태로 유지되고 1,0-2,5 mg/kg의 새로운 용량이 i.v. T 세포 수가 0,050 x109 이상으로 증가할 때마다 제공됩니다. 일반적으로 ATG의 2-4회 복용량이 필요합니다.

7.1.2 타크로리무스:

0일(수술 전 첫 번째 용량)에 0,06 mg/kg x 2 p.o.의 용량으로 시작하고, 나중에 다음과 같이 정상 상태의 전혈 최저 수준을 달성하도록 조정했습니다.

1-3개월 8-12ng/ml 3-6개월 4-8ng/ml

7.1.3 미코페놀레이트 모페틸(MMF): MMF는 1일 2회 1000mg을 투여합니다. 부작용이 있는 경우 1일 2회 750mg으로, 부작용이 지속되는 경우 500mg까지 감량할 수 있습니다.

7.1.4 코르티코스테로이드: 0일: 메틸프레드니솔론 250 mg i.v. (수술적) 1-14일: 프레드니솔론 20 mg x 1 p.o. 15-28일: 프레드니솔론 15 mg x 1 p.o. 29-60일: 프레드니솔론 10 mg x 1 p.o. 61-180일: 프레드니솔론 7.5 mg x 1 p.o. 181일 - : 프레드니솔론 5 mg x 1 p.o.

7.2 병용 치료

7.2.1 필요한 치료

i) 치료 첫 6개월 동안 모든 환자에게 트리메토프림-설파와 함께 Pneumocystis carinii 발병 예방이 필요합니다.

ii) 기증자가 CMV +이고 수혜자가 CMV ÷인 경우 valganciclovir로 3개월 동안 Cytomegalovirus(CMV) 예방. - 다른 모든 CMV 성좌에서는 주간 CMV-PCR 분석(컷오프: CMV-PCR 수 > 0)을 기반으로 선제적 발간시클로버 치료가 제공됩니다.

iii) 0일에 메로페넴(2회 용량) 및 반코마이신(1회 용량)을 사용한 예방적 항생제.

(iv) Tx 후 최소 2개월 동안 양성자 펌프 억제제(판토프라졸/에소메프라졸)를 투여합니다.

7.2.2 금지된 치료

i) 조사 연구 약물 ii) NSAID는 피해야 합니다. iii) Terfenadine, cisapride, astemizole, pimozide, cimetidine 및 ketoconazole은 허용되지 않습니다.

8. 결과 분석

8.1 검정력 계산

이항 분포에 기반한 기존의 추정(Power 1-β=80%, α=0,05)에 따르면 거부/합병증 비율의 33% 상대적 변화를 감지하려면 3-400명의 환자(및 3-400명의 과거 대조군)가 필요합니다. .

그러나 실용성과 관련해서는 다음과 같습니다.

(i) 합리적인 기간 동안 3-400명의 PTx 환자를 포함하는 것은 전 세계 모든 Tx 센터에 대해 완전히 비현실적입니다. 오슬로에서 조사관은 스칸디나비아에서 단연코 볼륨이 가장 높은 센터입니다. 조사관이 2012년에 수행한 28개의 PTx는 오후 5,6시를 나타냅니다. (인구 100만 명당), 실제로 세계 어느 나라보다 훨씬 높습니다. 연구자들이 스칸디나비아의 다른 모든 PTx 센터(Uppsala/Göteborg/Helsinki)와 협력하더라도 잠재적인 환자는 연간 50명을 초과하지 않을 것입니다.

(ii) 합리적인 기간(2-3년) 동안 오슬로에 포함될 수 있는 최대 현실적인 PTx 환자 수는 60-80명입니다.

(iii) 따라서, 단일 코호트 관찰 연구의 경우 통계적 검정력에 대한 연구자의 의도는 더 완만해야 합니다. 그리고 단 42명의 환자에서 80% Power에서 두 배의 거부율을 감지할 수 있습니다.

(iv) 이 연구의 전망/비전은 거부/합병증 비율의 중요한 변화를 감지하는 것 이상으로 구성됩니다. 동시 생검 전략(D- + P- + K-생검)은 독특합니다. 그리고 이러한 동시 생검과 혈액 샘플의 '분자 생물학' 분석은 새로운 통찰력을 제공할 가능성이 있습니다. 또한, "새로운" 잠재적인 거부 마커(C-펩티드; CRP/아밀라제/리파제 결합 매개변수)를 탐색할 것입니다.

8.2 데이터 분석의 통계적 방법

• 범주형 매개변수의 분석은 다음으로 구성됩니다.

  i) Fisher 정확 검정을 사용한 그룹 비교. ii) 이러한 사건 발생률의 95% 신뢰 구간.

• 이식편의 손실 및 사망은 발생까지의 시간을 추정하기 위한 Kaplan-Meier 방법으로 분석할 것입니다.
• 연속(비범주) 변수는 학생 t-검정 및 카이제곱 검정으로 분석됩니다.