Studie norské transplantace pankreatu (PTx). (PTx)

1. ÚVOD A POZADÍ

   První transplantaci pankreatu (PTx) provedli v roce 1966 v Minnesotě Kelly a kolegové (1). V posledních letech počet výkonů celosvětově značně vzrostl a nyní jsou dobře zavedenou léčebnou možností pro pacienty s diabetem mellitus s nebo bez souběžného diabetického konečného onemocnění ledvin (ESRD) (2-4). Indikací pro PTx je pokročilý a/nebo špatně kontrolovaný diabetes mellitus ("křehký" diabetes, těžké hypoglykemické epizody, "neuvědomění" atd.). Solitární transplantace pankreatu (SPT; bez současné transplantace ledviny) je obvykle klasifikována jako PTx samotný (PTA), PTx po transplantaci ledviny (PAK) nebo PTx po transplantaci ostrůvků (PAI). Transplantace ledvin diabetické uremické populace zvyšuje přežití ve srovnání s dlouhodobou dialýzou (5, 6). Možnosti transplantace pro pacienty s diabetickou nefropatií v konečném stadiu zahrnují současnou transplantaci pankreatu a ledvin (SPK), ledviny od živého dárce (LDK) a transplantaci ledviny od mrtvého dárce (DDK). Transplantace SPK uvolňuje nejen uremii pacienta, ale také zmírňuje hyperglykemický stav diabetu. Velké mezinárodní registry pacientů ukazují, že míra přežití pacientů po SPK dosáhla více než 95 % za 1 rok a 87 % za 5 let po transplantaci (2). Nicméně PTx jako léčba diabetu 1. typu nezískala stejnou popularitu jako transplantace jiných orgánů, částečně proto, že PTx byla spojena s vysokou mírou chirurgických komplikací; zejména krvácení, trombóza a exokrinní únik. Kromě toho chyběly spolehlivé, neinvazivní nástroje pro monitorování rejekce a invazivní perkutánní biopsie pankreatu byly spojeny s vysokou mírou komplikací.

   Potíže, s nimiž se setkáváme u PTx, byly do určité míry kompenzovány velmi selektivním přístupem k dárcům, čímž se pankreatické štěpy staly vzácným zdrojem. Na rozdíl od jiných abdominálních transplantací, jako je transplantace jater (LTx) a transplantace ledvin (KTx), kde se pro imunosurveillanci používají opakované biopsie, se perkutánní biopsie štěpu slinivky břišní tradičně vyhýbaly kvůli vysoké míře komplikací souvisejících s biopsií (exokrinní úniky/píštěle a epizody krvácení). Strach z akutní rejekce a nedostatek adekvátních rejekčních markerů tedy vedly k poměrně intenzivní imunosupresivní zátěži u příjemců PTx. Solitární transplantace pankreatu (SPT) byla tradičně vystavena ještě vyššímu výskytu komplikací a rejekcí, s horším přežíváním štěpu a pacientem, což upřednostňuje kombinovaný postup SPK. To bylo přičítáno ještě horší schopnosti monitorování odmítnutí bez "reportérské" ledviny s aloštěpem. Žádné biochemické markery se neprokázaly jako účinné při sledování rejekce.

   Trombóza štěpu slinivky břišní je obávanou komplikací v pooperačním průběhu, částečně kvůli použitým nadměrným cévám (coeliac trunk/superior mezenterica arteria/portal vena) ve spojení s nízkým průtokem krve izolovaným štěpem pankreatu. V nativním prostředí slouží tyto cévy také střevům a slezině. Proto PTx představuje křehkou rovnováhu mezi trombózou a krvácivými komplikacemi.

   Norská zkušenost:

   PTx se provádí v jediném národním centru v Oslu a od roku 1983 do dnešního dne bylo provedeno 300 výkonů (7-11). V posledních letech se aktivita zvýšila a v roce 2012 dosáhla 28. Přibližně 9 z 10 PTx byly SPK. V prvním období od roku 1983 do roku 1987 byl k transplantaci použit segmentální pankreas s uzavřeným kanálem. Od roku 1988 se používal celý štěp pankreatu a exokrinní sekrece byla odváděna anastomózou duodenálního segmentu k močovému měchýři. Toto technické řešení bylo zvoleno částečně proto, že nabízelo určitý druh monitorování rejekce, pomocí stanovení počtu amylázy v moči a cystoskopických biopsií pankreatu. Mnoho pacientů však trpělo chemickou cystitidou a metabolickou acidózou v důsledku ztráty bikarbonátu. V roce 1998 byla opuštěna anastomóza močového měchýře ve prospěch fyziologickější enterální anastomózy, kdy duodenální segment byl napojen na proximální jejunum. Toto řešení však nabízelo ještě méně možností sledování nadcházejících rejekcí, protože perkutánní biopsie se většinou vyhýbaly kvůli výše zmíněným rizikům.

   Vyšetřovatelé nedávno prozkoumali (12) všechny PTx provedené v nemocnici vyšetřovatelů v letech 2006-2010 (n=61; 59 SPK, 2 PTA). Celkový počet chirurgických komplikací u vyšetřovatelů se oproti dřívějším letům snížil, ale stále trpíme značným počtem reoperací (asi 30 % pacientů), způsobených především exokrinním únikem, krvácením a žilní trombózou. Při srovnání populací s reoperací nebo bez reoperace měl výrazně negativní dopad vyšší věk dárce. Nebyl pozorován žádný významný vliv věku dárce na přežití štěpu. U příjemkyň byla tendence k lepším výsledkům, a to jak z hlediska chirurgických komplikací, tak přežití štěpu. Míra odmítnutí (celkem asi 30 %) byla významně vyšší ve skupině se ztrátou štěpu.

   Od konce roku 2011 bylo zavedeno několik opatření ke zlepšení výsledků a snížení počtu chirurgických komplikací. V souladu s většinou Tx center ve Skandinávii výzkumníci převedli profylaktickou antikoagulační léčbu z tradičního režimu Macrodex® na režim Heparin®/Fragmin®. Od června 2016 však podáváme Macrodex peroperačně a 1. pooperačně a acetylsalicylovou začínáme mezi 3. a 5. pooperačním dnem místo 7. dne. Tato opatření byla přijata, protože se zdá, že naše míra žilní trombózy stále přesahuje 20 %. Během posledních let bylo také provedeno několik technických změn; atraumatičtější odběr štěpu, zachování celé celiakální arteriální osy včetně gastroduodenální arterie, získání dlouhé portální žíly bez nutnosti prodlužování, stejně jako prodloužení in situ disekce pomocí LigaSure. Vzhledem ke konvenčnímu nedostatku parametrů monitorování rejekce vyšetřovatelé zahájili vyšetřovací sledovací program s protokolárními biopsiemi duodenálního segmentu pomocí dvoubalonkové enteroskopie [13]. Dopad a hodnotu tohoto programu je třeba teprve prozkoumat. Předchozí zprávy popisovaly oddělenou rejekci pankreatu nebo ledviny v nastavení SPK a zlatým standardem pro prokázání rejekce pankreatu je nepochybně biopsie pankreatu samotné. To nás povzbudilo k dalšímu vývoji technik pro lepší sledování, jako jsou endoskopické transduodenální ultrazvukem řízené biopsie pankreatu (EUSPB). Horší výsledek PTA a nedostatek platných nástrojů pro imunosurveillanci při absenci simultánního transplantátu ledviny vedly některá centra k vývoji duodenoduodenostomie (DD) pro drenáž exokrinního pankreatu, což umožnilo EUSPB. Existuje mnoho teoretických výhod s DD, zejména pokud jde o sledování odmítnutí, a nedávno jsme tuto techniku ​​přijali. Endoskopický přístup poskytovaný DD také umožňuje stentovat pankreatický vývod v případě exokrinního úniku.

   V posledních letech jsme však zaznamenali velmi nízký výskyt komplikací u konvenční perkutánní ultrazvukem řízené biopsie pankreatu. V naší nejnovější retrospektivní studii (Horneland et al., Am J Transpl; 15(1): 242-50, 2015), zaměřené na duodenoduodenostomii, nebyly mezi 18 provedenými perkutánními biopsiemi pankreatu žádné komplikace.

   Imunosupresivní terapie:

   Postupem času se změnily protokoly indukční terapie a udržovací imunosupresivní léčby. Od roku 1983 do roku 2000 dostávali všichni příjemci trojité imunosupresivní režimy s cyklosporinem, azathioprinem a prednisolonem (CS). Během poslední části 90. let byl azathioprin nahrazen mykofenolát mofetilem (MMF) a cyklosporin byl nahrazen takrolimem. Po roce 2000 byla imunosuprese zesílena indukční terapií jak u PTx (antithymocytární globulin (ATG)), tak u samotných transplantací ledvin (basiliximab). V posledních letech tak příjemci PTx dostávali čtyřnásobný imunosupresivní režim, který zahrnuje takrolimus, MMF, vysokou dávku CS a ATG. Dávkování ATG bylo řízeno počtem T-buněk.

   Odmítnutí/dárcovské specifické protilátky (DSA):

   Během posledních let, se čtyřnásobným imunosupresivním režimem, byla naše biopsií ověřená rejekce asi 30 % [12].

   V této studii se budeme řídit rutinním protokolem pro léčbu rejekcí; primárně více CS (5-8 dávek SoluMedrolu), sekundárně více ATG (2-5 dávek; řízeno T-buňkami) Nedávná studie (14) hodnotila roli post-Tx monitorování HLA protilátek v dozoru nad příjemci PTx a dopad DSA. V Oxford Transplant Center bylo provedeno čtyři sta třicet tři PTx (317 SPK/116 Sol-PTx). Bylo prokázáno, že u 39,8 % pacientů se vyvinuly de novo HLA protilátky, z nichž 36,9 % byly de novo DSA. Vývoj protilátek proti dárcovské HLA, ale ne proti nedárcovské HLA, byl významně spojen s horšími výsledky štěpu, s 1- a 3letým přežitím štěpu horším u příjemců SPK a zajímavé ještě více u příjemců Sol-PTx. V multivariační analýze se vývoj de novo DSA ukázal jako silný nezávislý prediktor selhání štěpu pankreatu.

   Tato zjištění nás přiměla, abychom v této studii prozkoumali vývoj de novo DSA.

   Monitorování štěpu pomocí mikrodialyzačních katetrů:

   Jak bylo uvedeno v předchozích odstavcích, míra komplikací po transplantaci pankreatu je vysoká. Snad kromě těžkého krvácení mají všechny komplikace společné to, že je těžké je odhalit. V souladu s tím se objevuje potřeba lepšího monitorování transplantací pankreatu. Domníváme se, že další zlepšování chirurgických technik a imunosupresivních protokolů závisí na lepších monitorovacích nástrojích.

   Mikrodialýza je technika, která umožňuje sledování tkání a orgánů, které jsou předmětem zájmu, téměř „v reálném čase“. V závislosti na velikosti pórů membrány se proveditelným způsobem odebírají vzorky metabolických látek (laktát, pyruvát, glukóza a glycerol) a/nebo mediátory zánětu (cytokiny, chemokiny a komplementové faktory) (15). Zatím nejlépe ověřená je schopnost metody detekovat ischemii mozku (16). Ve Spojených státech je klinická aplikace zatím omezena na jednotky neurointenzivní péče, protože pouze mozkový katétr (CMA 70, CMA Microdialysis AB, Stockholm, Švédsko) je schválen Food and Drug Administration pro klinické použití. Existuje však více než 2000 klinických zpráv o mikrodialyzačních katétrech a v Evropě jsou katétry označeny Conformité Européenne pro širší škálu indikací.

   Provedli jsme rozsáhlé klinické pozorovací studie s použitím mikrodialyzačních katétrů u pacientů s transplantovanými játry a zavedli jsme více než 200 katétrů do jaterní tkáně, aniž bychom zaznamenali nějaké větší komplikace (17-21). poměr laktátu a laktátu k pyruvátu. Odmítnutí bylo detekováno několik dní před vzestupem konvenčních krevních markerů (bilirubin a transaminázy) zvýšením laktátu a nezměněným poměrem laktátu k pyruvátu. Akutní rejekce buněk byly detekovány s více než 80% senzitivitou a specificitou. Ischemické komplikace jako trombózy jaterních tepen byly detekovány se 100% senzitivitou a specificitou. Odhalili jsme také potenciálně specifické biomarkery pro ischemii (komplementový faktor 5a) a rejekci (CXCL-10) (19) . Nyní jsme zavedli mikrodialýzu jako rutinní standard péče u dětských transplantací jater.

   Zkoumáme také potenciální roli mikrodialýzy při sledování pacientů, kteří podstoupili Whippleovu operaci pro rakovinu slinivky nebo dvanáctníku. Předběžné výsledky ukazují, že úniky v pankreatojejunostomii lze detekovat ve velmi časném časovém bodě zvýšenými koncentracemi glycerolu ve vzorcích odebraných z katétrů umístěných blízko enteroanastomózy.

2. CÍLE STUDIE

   Několik studií prokázalo přijatelné výsledky po PTx nahrazením ATG basiliximabem [14-18], což je považováno za způsobující podstatně nižší počet nežádoucích účinků. Zkušenosti vyšetřovatelů s ATG u PTx (zavedené v roce 2004) jsou však dobré a vyšetřovatelé pravděpodobně šetrný způsob podávání léku – řízený počtem T-buněk – je ve skutečnosti unikátní (12). Potenciální výhody snížení celkové zátěže kortikosteroidy (CS) jsou zřejmé, protože CS je dobře známé prodiabetické činidlo a způsobuje závažné dlouhodobé nežádoucí účinky (14).

   Na tomto pozadí jsme nedávno snížili naše dávkování CS (v rutinním protokolu) na úroveň odpovídající našemu protokolu Tx ledvin (platnému od roku 2009). Máme tedy v úmyslu prospektivně prozkoumat a porovnat jednu kohortu našeho současného imunosupresivního protokolu PTx s předchozími (historickými) kohortami.

   Důvodem pro studii je, že; i) vysoká imunosupresivní zátěž, a zejména CS, může být částečně zodpovědná za vysokou míru komplikací/reoperací souvisejících s PTx; ii) vysoká imunosupresivní zátěž souvisí s infekčními komplikacemi; iii) zlepšené sledování rejekce PTx pomocí DD a EUSBP umožňuje imunosupresivní protokol nižšího stupně; iv) vyhodnocení chirurgických a lékařských opatření provedených v rámci našeho programu PTx během posledních dvou let

   Podrobný popis cílů/záměrů: Viz „Opatření výsledků“ níže.

3. STUDOVAT DESIGN

   Toto je prospektivní, jednokohortová observační studie, jejímž cílem je použití historické kontrolní skupiny jako srovnání. Bude probíhat v našem jediném národním centru pro transplantaci orgánů v Oslu. Všichni příjemci pankreatu starší 18 let, kteří splňují kritéria pro zařazení, budou před transplantací požádáni o zařazení.

4. DÉLKA STUDIA

   Plánuje se zařazení všech po sobě jdoucích příjemců PTx během 3–5 let s plánovaným počtem 60–80 pacientů. Studie bude pokračovat, dokud všichni pacienti nedokončí minimálně 60 měsíců sledování nebo dokud nepřeruší účast ve studii.

5. POČET PACIENTŮ

   Do studie bude zařazeno 60–80 pacientů a všichni dostanou standardní čtyřnásobný imunosupresivní režim se sníženým dávkováním CS ve srovnání s předchozími kohortami (podle nově změněného rutinního protokolu).

6. VÝBĚR PACIENTŮ Viz „Kritéria způsobilosti“ níže.
7. DÁVKOVÁNÍ A PODÁVÁNÍ

7.1 Imunosuprese

Jedna kohortová studijní skupina dostane náš rutinní imunosupresivní režim založený na ATG, takrolimu, mykofenolát mofetilu a kortikosteroidech následovně:

7.1.1 ATG (thymoglobulin): Zahájeno v den 0 (první dávka před operací) v dávce 2,5 mg/kg i.v. Pozdější dávkování je řízeno počtem T-buněk jednou denně. T-buňky jsou udržovány stlačené po dobu 10 dnů po Tx a nové dávky 1,0-2,5 mg/kg i.v. se podává vždy, když počet T-buněk stoupne nad 0,050 x 109. Dohromady jsou obvykle potřeba 2-4 dávky ATG.

7.1.2 Takrolimus:

Zahájeno v den 0 (první předoperační dávka) dávkou 0,06 mg/kg x 2 p.o., později upraveno tak, aby bylo dosaženo rovnovážného stavu hladiny v plné krvi takto:

Měsíc 1-3 8-12 ng/ml Měsíc 3-6 4-8 ng/ml

7.1.3 Mykofenolát mofetil (MMF): MMF bude podáván 1000 mg dvakrát denně. Může být snížena na 750 mg dvakrát denně v případě nežádoucích účinků a dále až na 500 mg v případě přetrvávajících nežádoucích účinků.

7.1.4 Kortikosteroidy: Den 0 : Methylprednisolon 250 mg i.v. (peroperačně) 1.-14. den: Prednisolon 20 mg x 1 p.o. Den 15-28: Prednisolon 15 mg x 1 p.o. Den 29-60: Prednisolon 10 mg x 1 p.o. Den 61-180: Prednisolon 7,5 mg x 1 p.o. Den 181 - : Prednisolon 5 mg x 1 p.o.

7.2 Souběžná léčba

7.2.1 Požadované ošetření

i) Profylaxe proti rozvoji Pneumocystis carinii pomocí trimethoprim-sulfa je vyžadována u všech pacientů během prvních 6 měsíců léčby.

ii) Profylaxe proti cytomegaloviru (CMV) valganciklovirem po dobu 3 měsíců, pokud je dárcem CMV + a příjemcem je CMV ÷. - U všech ostatních konstelací CMV se podává preemptivní léčba valganciklovirem na základě týdenních analýz CMV-PCR (mezní hodnota: počet CMV-PCR > 0).

iii) Antibiotická profylaxe meropenemem (2 dávky) a vankomycinem (1 dávka) v den 0.

(iv) Inhibitor protonové pumpy (pantoprazol/esomeprazol) se podává alespoň 2 měsíce po Tx.

7.2.2 Zakázané zacházení

i) Studované léky ii) Je třeba se vyhnout NSAID iii) Terfenadin, cisaprid, astemizol, pimozid, cimetidin a ketokonazol nejsou povoleny.

8. ANALÝZY VÝSLEDKŮ

8.1 Výpočty výkonu

Podle konvenčních předpokladů (síla 1-β=80 %, α=0,05) na základě binomické distribuce by bylo zapotřebí 3–400 pacientů (a 3–400 historických kontrol) k detekci 33% relativní změny v míře odmítnutí/komplikací .

Nicméně pokud jde o praktičnost:

(i) Je naprosto nereálné – pro jakékoli Tx-centrum na světě – zahrnout 3-400 pacientů s PTx v jakémkoli rozumném časovém rámci. V Oslu jsou vyšetřovatelé zdaleka největším střediskem ve Skandinávii. 28 PTx provedených vyšetřovateli v roce 2012 představuje 17,6 hodin odpoledne. (na milion obyvatel), což je ve skutečnosti mnohem více než v kterékoli jiné zemi na světě. I kdyby vyšetřovatelé spolupracovali se všemi ostatními PTx centry ve Skandinávii (Uppsala/Göteborg/Helsinki), potenciál by nepřesáhl 50 pacientů ročně.

(ii) Maximálně realistický počet pacientů s PTx, kteří mají být zahrnuti do Osla v rozumném časovém rámci (2-3 roky), bude 60-80.

(iii) Záměry vyšetřovatelů s ohledem na statistickou sílu tedy musí být skromnější – pro pozorovací studii jedné kohorty. A dvojnásobnou míru odmítnutí lze detekovat při 80% výkonu pouze u 42 pacientů.

(iv) Vyhlídky/vize této studie se skládají z mnohem více než z detekce významných změn v míře odmítnutí/komplikací. Jedinečná je strategie simultánní biopsie (D- + P- + K-biopsie). A analýzy „molekulární biologie“ těchto simultánních biopsií a vzorků krve mají potenciál poskytnout nové poznatky. Dále budou prozkoumány "nové" potenciální markery rejekce (C-peptid; kombinovaný parametr CRP/amyláza/lipáza).

8.2 Statistické metody v analýze dat

• Analýza kategoriálních parametrů se bude skládat z:

  i) Porovnání skupin pomocí Fisherova exaktního testu. ii) Intervaly spolehlivosti 95 % procenta výskytu těchto událostí.

• Ztráta štěpů a úhyny budou analyzovány Kaplan-Meierovou metodou pro odhad doby do událostí.
• Spojité (nekategoriální) proměnné budou analyzovány studentskými t-testy a chí-kvadrát testy.