Lo studio norvegese sul trapianto di pancreas (PTx). (PTx)

1. INTRODUZIONE E CONTESTO

   Il primo trapianto di pancreas (PTx) è stato eseguito in Minnesota nel 1966 da Kelly e colleghi (1). Negli ultimi anni il numero di procedure è cresciuto considerevolmente in tutto il mondo ed è ora un'opzione terapeutica consolidata per i pazienti con diabete mellito con e senza concomitante nefropatia diabetica allo stadio terminale (ESRD) (2-4). L'indicazione per PTx è il diabete mellito avanzato e/o mal controllato (diabete "fragile", episodi ipoglicemici gravi, "inconsapevolezza", ecc.). Il trapianto di pancreas solitario (SPT; senza concomitante trapianto di rene) è solitamente classificato come PTx da solo (PTA), PTx dopo trapianto di rene (PAK) o PTx dopo trapianto di isole pancreatiche (PAI). Il trapianto di rene della popolazione diabetica uremica aumenta la sopravvivenza rispetto alla dialisi a lungo termine (5, 6). Le opzioni di trapianto per i pazienti con nefropatia diabetica allo stadio terminale includono il trapianto simultaneo di pancreas-rene (SPK), rene da donatore vivo (LDK) e trapianto di rene da donatore deceduto (DDK). Il trapianto di SPK allevia non solo l'uremia del paziente, ma allevia anche lo stato iperglicemico del diabete. Ampi registri internazionali di pazienti mostrano che i tassi di sopravvivenza dei pazienti dopo SPK hanno raggiunto rispettivamente oltre il 95% a 1 anno e l'87% a 5 anni dopo il trapianto (2). Tuttavia, il PTx come trattamento per il diabete di tipo 1 non ha guadagnato la stessa popolarità del trapianto di altri organi, in parte perché il PTx è stato associato a un alto tasso di complicanze chirurgiche; in particolare sanguinamento, trombosi e perdite esocrine. Inoltre, vi è stata una mancanza di strumenti di monitoraggio del rigetto affidabili e non invasivi e le biopsie invasive del pancreas percutanee sono state associate a un alto tasso di complicanze.

   Le difficoltà incontrate con il PTx sono state in qualche misura compensate da un atteggiamento molto selettivo nei confronti dei donatori, rendendo però gli innesti pancreatici una risorsa scarsa. Contrariamente ad altri trapianti addominali come il trapianto di fegato (LTx) e il trapianto di rene (KTx), dove le biopsie ripetute sono state utilizzate per l'immunosorveglianza, le biopsie percutanee del trapianto di pancreas sono state tradizionalmente evitate a causa di un alto tasso di complicanze correlate alla biopsia (perdite/fistole esocrine ed episodi emorragici). Pertanto, la paura di rigetti acuti e la mancanza di marcatori di rigetto adeguati hanno portato a un carico immunosoppressivo piuttosto intenso nei riceventi PTx. Il trapianto di pancreas solitario (SPT) è stato tradizionalmente soggetto a tassi di complicanze e di rigetto ancora più elevati, con un trapianto inferiore e una sopravvivenza del paziente inferiore, favorendo così la procedura SPK combinata. Ciò è stato attribuito a una capacità di monitoraggio del rigetto ancora peggiore, senza un rene allotrapianto "reporter". Nessun marcatore biochimico si è dimostrato efficace nella sorveglianza del rigetto.

   La trombosi dell'innesto pancreatico è una complicanza temuta nel decorso postoperatorio, in parte a causa dei vasi sovradimensionati utilizzati (tronco celiaco/arteria mesenterica superiore/vena porta) in combinazione con il basso flusso sanguigno attraverso un innesto pancreatico isolato. Nell'ambiente nativo, questi vasi servono anche l'intestino e la milza. Pertanto, PTx pone un delicato equilibrio tra trombosi e complicanze emorragiche.

   L'esperienza norvegese:

   Il PTx viene eseguito in un unico centro nazionale a Oslo, e dal 1983 ad oggi sono state eseguite 300 procedure (7-11). Negli ultimi anni l'attività è aumentata, arrivando a 28 nel 2012. Circa 9 PTx su 10 sono stati SPK. Nel primo periodo dal 1983 al 1987, per il trapianto è stato utilizzato un pancreas segmentale occluso dal dotto. Dal 1988 è stato utilizzato l'intero innesto di pancreas e la secrezione esocrina è stata drenata mediante anastomosi del segmento duodenale alla vescica urinaria. Questa soluzione tecnica è stata scelta in parte perché offriva una sorta di monitoraggio del rigetto, mediante conta dell'amilasi urinaria e biopsie cistoscopiche del pancreas. Tuttavia, molti pazienti soffrivano di cistite chimica e acidosi metabolica, a causa della perdita di bicarbonato. Nel 1998 l'anastomosi della vescica urinaria è stata abbandonata, a favore della più fisiologica anastomosi enterica, essendo il segmento duodenale connesso al digiuno prossimale. Tuttavia, questa soluzione ha offerto ancora meno opzioni per monitorare i rigetti imminenti, poiché le biopsie percutanee sono state per lo più evitate a causa dei rischi precedentemente menzionati.

   I ricercatori hanno recentemente esaminato (12) tutti i PTx eseguiti presso l'ospedale dei ricercatori nel periodo 2006-2010 (n=61; 59 SPK, 2 PTA). Il tasso complessivo di complicanze chirurgiche degli investigatori è diminuito rispetto agli anni precedenti, ma soffriamo ancora di un tasso sostanziale di reinterventi (circa il 30% dei pazienti), principalmente causato da perdite esocrine, sanguinamento e trombosi venosa. Quando si confrontano le popolazioni con o senza reintervento, l'età più elevata del donatore ha avuto un impatto negativo significativo. Non è stato osservato alcun effetto significativo dell'età del donatore sulla sopravvivenza del trapianto. C'era una tendenza verso risultati migliori nelle riceventi di sesso femminile, sia per quanto riguarda le complicanze chirurgiche che la sopravvivenza dell'innesto. Il tasso di rigetto (complessivamente circa il 30%) era significativamente più alto nel gruppo con perdita del trapianto.

   Dalla fine del 2011, sono state implementate diverse misure per migliorare i risultati e ridurre il tasso di complicanze chirurgiche. In linea con la maggior parte dei centri Tx in Scandinavia, i ricercatori hanno cambiato il trattamento anticoagulante profilattico dal tradizionale regime Macrodex® dei ricercatori a un regime Heparin®/Fragmin®. Tuttavia, da giugno 2016 somministriamo Macrodex intraoperatorio e postoperatorio 1, e l'acido acetilsalicilico viene iniziato tra il giorno 3 e il giorno 5 postoperatorio invece che al giorno 7. Queste misure sono state intraprese poiché il nostro tasso di trombosi venosa sembra ancora superare il 20%. Negli ultimi anni sono state implementate anche diverse modifiche tecniche; prelievo più atraumatico dell'innesto, preservando l'intero asse dell'arteria celiaca compresa l'arteria gastroduodenale, ottenendo una vena porta lunga senza necessità di allungamento, nonché dissezione in situ estesa mediante LigaSure. A causa della tradizionale mancanza di parametri di monitoraggio del rigetto, i ricercatori hanno avviato un programma di sorveglianza investigativa, con biopsie protocollari del segmento duodenale tramite enteroscopia a doppio palloncino (13). L'impatto e il valore di questo programma devono ancora essere studiati. Rapporti precedenti hanno descritto il rigetto separato del pancreas o del rene nell'impostazione SPK e il gold standard per dimostrare il rigetto del pancreas è senza dubbio una biopsia del pancreas stesso. Questo ci ha incoraggiato a sviluppare ulteriormente tecniche per una migliore sorveglianza, come le biopsie pancreatiche transduodenali endoscopiche guidate da ultrasuoni (EUSPB). L'esito inferiore della PTA e la mancanza di strumenti validi per l'immunosorveglianza in assenza di un innesto renale simultaneo, hanno portato alcuni centri ad evolvere la duodenoduodenostomia (DD) per il drenaggio del pancreas esocrino, rendendo possibile l'EUSPB. Ci sono molti vantaggi teorici con il DD, specialmente per quanto riguarda la sorveglianza del rigetto, e recentemente abbiamo adottato questa tecnica. L'accesso endoscopico consentito dal DD consente inoltre di stent del dotto pancreatico in caso di leak esocrino.

   Tuttavia, negli ultimi anni abbiamo riscontrato un'incidenza molto bassa di complicanze con la convenzionale biopsia del pancreas ecoguidata percutanea. Nel nostro ultimo studio retrospettivo (Horneland et al., Am J Transpl; 15(1): 242-50, 2015), incentrato sulla duodenoduodenostomia, non sono state riscontrate complicanze tra le 18 biopsie percutanee del pancreas eseguite.

   Terapia immunosoppressiva:

   Nel tempo, la terapia di induzione e i protocolli immunosoppressivi di mantenimento sono cambiati. Dal 1983 al 2000, tutti i destinatari hanno ricevuto tripli regimi immunosoppressivi con ciclosporina, azatioprina e prednisolone (CS). Durante l'ultima parte degli anni '90 l'azatioprina è stata sostituita dal micofenolato mofetile (MMF) e la ciclosporina dal tacrolimus. Dopo il 2000, l'immunosoppressione è stata intensificata dalla terapia di induzione sia per PTx (Antithymocyte globulin (ATG)) sia per i soli trapianti di rene (basiliximab). Pertanto, negli ultimi anni, i destinatari di PTx hanno ricevuto un regime immunosoppressivo quadruplo, che include tacrolimus, MMF, CS ad alte dosi e ATG. Il dosaggio di ATG è stato diretto dai conteggi delle cellule T.

   Rifiuti/Anticorpo specifico del donatore (DSA):

   Negli ultimi anni, con il regime immunosoppressivo quadruplo, il nostro tasso di rigetto verificato mediante biopsia è stato di circa il 30% (12).

   In questo studio seguiremo il protocollo di routine per il trattamento dei rigetti; principalmente più CS (5-8 dosi di SoluMedrol), secondariamente più ATG (2-5 dosi; diretto alle cellule T) Uno studio recente (14) ha valutato il ruolo del monitoraggio degli anticorpi HLA post-Tx nella sorveglianza dei riceventi PTx e l'impatto dei DSA. Quattrocentotrentatré PTx sono stati eseguiti presso l'Oxford Transplant Centre (317 SPK/116 Sol-PTx). È stato dimostrato che il 39,8% dei pazienti ha sviluppato anticorpi HLA de novo, di cui il 36,9% erano DSA de novo. Lo sviluppo di anticorpi contro l'HLA del donatore, ma non contro l'HLA del non-donatore, era significativamente associato a risultati del trapianto più scarsi, con una sopravvivenza del trapianto a 1 e 3 anni inferiore nei riceventi SPK e, cosa interessante, ancora di più nei riceventi Sol-PTx. In un'analisi multivariata, lo sviluppo di DSA de novo è emerso come un forte predittore indipendente di fallimento del trapianto di pancreas.

   Questi risultati ci hanno spinto a studiare lo sviluppo di DSA de novo nel presente studio.

   Monitoraggio dell'innesto con cateteri per microdialisi:

   Come affermato nei paragrafi precedenti, i tassi di complicanze a seguito di trapianto di pancreas sono elevati. Tranne forse per una grave emorragia, tutte le complicanze hanno in comune la difficoltà di essere rilevate. Di conseguenza, vi è un bisogno emergente di un migliore monitoraggio dei trapianti di pancreas. Riteniamo che l'ulteriore miglioramento delle tecniche chirurgiche e dei protocolli immunosoppressivi si basi su migliori strumenti di monitoraggio.

   La microdialisi è una tecnica che consente un monitoraggio pressoché "in tempo reale" dei tessuti e degli organi di interesse. A seconda della dimensione dei pori della membrana, le sostanze metaboliche (lattato, piruvato, glucosio e glicerolo) e/o mediatori dell'infiammazione (citochine, chemochine e fattori del complemento) vengono campionate in modo fattibile (15). Finora, la capacità del metodo di rilevare l'ischemia cerebrale è la meglio convalidata (16). Negli Stati Uniti l'applicazione clinica è finora limitata alle unità di terapia neurointensiva, poiché solo il catetere cerebrale (CMA 70, CMA Microdialysis AB, Stoccolma, Svezia) è approvato dalla Food and Drug Administration per l'uso clinico. Tuttavia, ci sono più di 2000 segnalazioni cliniche sui cateteri per microdialisi e in Europa i cateteri sono contrassegnati con Conformité Européenne per una gamma più ampia di indicazioni.

   Abbiamo condotto ampi studi di osservazione clinica utilizzando cateteri per microdialisi in pazienti trapiantati di fegato e abbiamo inserito più di 200 cateteri nel tessuto epatico senza riscontrare complicazioni maggiori (17-21). La trombosi del trapianto è stata rilevata quasi in "tempo reale" come elevata rapporto lattato e lattato/piruvato. Il rigetto è stato rilevato diversi giorni prima dell'aumento dei marcatori ematici convenzionali (bilirubina e transaminasi) a causa di livelli elevati di lattato e con rapporto lattato/piruvato invariato. I rigetti cellulari acuti sono stati rilevati con sensibilità e specificità superiori all'80%. Le complicanze ischemiche come le trombosi dell'arteria epatica sono state rilevate con sensibilità e specificità del 100%. Abbiamo anche rivelato biomarcatori potenzialmente specifici per l'ischemia (fattore del complemento 5a) e il rigetto (CXCL-10) (19). Ora abbiamo implementato la microdialisi come standard di cura di routine nei trapianti di fegato pediatrici.

   Stiamo anche studiando il potenziale ruolo della microdialisi nel monitoraggio dei pazienti che hanno subito l'operazione di Whipple per cancro al pancreas o al duodeno. I risultati preliminari mostrano che le perdite nella pancreaticodigiunostomia possono essere rilevate molto presto, grazie all'aumento delle concentrazioni di glicerolo nei campioni prelevati da cateteri posizionati vicino all'enteroanastomosi.

2. OBIETTIVI DELLO STUDIO

   Diversi studi hanno mostrato risultati accettabili dopo PTx sostituendo l'ATG con basiliximab (14-18), che si ritiene veicola un numero notevolmente inferiore di eventi avversi. Tuttavia, le esperienze dei ricercatori con ATG in PTx (introdotto nel 2004) sono buone e il modo presumibilmente delicato di somministrare il farmaco dei ricercatori - diretto dai conteggi delle cellule T - è in realtà unico (12). I potenziali vantaggi della riduzione del carico complessivo di corticosteroidi (CS) sono evidenti, poiché CS è un noto agente pro-diabetico e causa gravi effetti avversi a lungo termine (14).

   In questo contesto, abbiamo recentemente ridotto il nostro dosaggio CS (nel protocollo di routine) a un livello corrispondente al nostro protocollo Kidney Tx (valido dal 2009). Pertanto, intendiamo indagare in modo prospettico e confrontare una singola coorte del nostro attuale protocollo immunosoppressivo PTx con le precedenti (storiche) coorti.

   La logica per lo studio è che; i) un elevato carico immunosoppressivo, e in particolare CS, può essere in parte responsabile dell'elevato tasso di complicanze/reinterventi associati a PTx; ii) un elevato carico immunosoppressivo è correlato a complicanze infettive; iii) una migliore sorveglianza del rigetto di PTx da parte di DD ed EUSBP consente un protocollo immunosoppressivo di grado inferiore; iv) valutare le misure chirurgiche e mediche apportate al nostro programma PTx negli ultimi due anni

   Per una descrizione dettagliata degli obiettivi/finalità: vedere "Misure di risultato" di seguito.

3. PROGETTAZIONE DI STUDIO

   Si tratta di uno studio osservazionale prospettico di singola coorte, finalizzato all'utilizzo di un gruppo di controllo storico come confronto. Sarà condotto presso il nostro unico centro nazionale per i trapianti di organi a Oslo. A tutti i riceventi di pancreas > 18 anni di età, che soddisfano i criteri di inclusione, verrà richiesta l'inclusione prima del trapianto.

4. DURATA DEGLI STUDI

   È previsto l'arruolamento di tutti i destinatari consecutivi di PTx per 3-5 anni, con un numero previsto di 60-80 pazienti. Lo studio continuerà fino a quando tutti i pazienti avranno completato un minimo di 60 mesi di follow-up o avranno interrotto la partecipazione allo studio.

5. NUMERO DI PAZIENTI

   60-80 pazienti saranno arruolati nello studio e tutti riceveranno il regime immunosoppressivo quadruplo standard con dosaggio CS ridotto rispetto alle coorti precedenti (secondo il protocollo di routine recentemente modificato).

6. SELEZIONE DEI PAZIENTI Vedere "Criteri di ammissibilità" di seguito.
7. DOSAGGIO E SOMMINISTRAZIONE

7.1 Immunosoppressione

Il singolo gruppo di studio di coorte riceverà il nostro regime immunosoppressivo di routine basato su ATG, tacrolimus, micofenolato mofetile e corticosteroidi come segue:

7.1.1 ATG (timoglobulina): iniziato al giorno 0 (la prima dose prima dell'intervento) alla dose di 2,5 mg/kg i.v. Il dosaggio successivo è diretto dalla conta dei linfociti T una volta al giorno. Le cellule T vengono mantenute soppresse per 10 giorni post-Tx e nuove dosi di 1,0-2,5 mg/kg i.v. viene dato ogni volta che il conteggio delle cellule T supera 0,050 x109. Complessivamente, di solito sono necessarie 2-4 dosi di ATG.

7.1.2 Tacrolimo:

Iniziata al giorno 0 (la prima dose prima dell'intervento) a una dose di 0,06 mg/kg x 2 p.o., successivamente aggiustata per raggiungere livelli minimi di sangue intero allo stato stazionario come segue:

Mese 1-3 8-12 ng/ml Mese 3-6 4-8 ng/ml

7.1.3 Micofenolato mofetile (MMF): MMF verrà somministrato 1000 mg due volte al giorno. Può essere ridotto a 750 mg due volte al giorno in caso di eventi avversi e ulteriormente fino a 500 mg in caso di eventi avversi persistenti.

7.1.4 Corticosteroidi: Giorno 0: Metilprednisolone 250 mg i.v. (peroperatoriamente) Giorno 1-14: Prednisolone 20 mg x 1 p.o. Giorno 15-28: Prednisolone 15 mg x 1 p.o. Giorno 29-60: Prednisolone 10 mg x 1 p.o. Giorno 61-180: Prednisolone 7,5 mg x 1 p.o. Giorno 181 - : Prednisolone 5 mg x 1 p.o.

7.2 Trattamenti concomitanti

7.2.1 Trattamento richiesto

i) La profilassi contro lo sviluppo di Pneumocystis carinii, con trimetoprim-sulfa è richiesta per tutti i pazienti durante i primi 6 mesi di trattamento.

ii) Profilassi contro il Citomegalovirus (CMV) con valganciclovir per 3 mesi, se il donatore è CMV + e il ricevente è CMV ÷. - Per tutte le altre costellazioni di CMV, viene somministrato un trattamento preventivo con valganciclovir, sulla base di analisi CMV-PCR settimanali (cut off: conta CMV-PCR > 0).

iii) Profilassi antibiotica con meropenem (2 dosi) e vancomicina (1 dose) al giorno 0.

(iv) L'inibitore della pompa protonica (pantoprazolo/esomeprazolo) viene somministrato per almeno 2 mesi dopo Tx.

7.2.2 Trattamento vietato

i) Farmaci sperimentali in studio ii) I FANS dovrebbero essere evitati iii) Terfenadina, cisapride, astemizolo, pimozide, cimetidina e ketoconazolo non sono consentiti.

8. ANALISI DEI RISULTATI

8.1 Calcoli di potenza

Secondo le ipotesi convenzionali (Potenza 1-β=80%, α=0,05) basate sulla distribuzione binomiale, sarebbero necessari 3-400 pazienti (e 3-400 controlli storici) per rilevare una variazione relativa del 33% nei tassi di rigetto/complicanze .

Tuttavia, per quanto riguarda la praticabilità:

(i) È totalmente irrealistico - per qualsiasi centro Tx nel mondo - includere 3-400 pazienti PTx, durante un periodo di tempo ragionevole. A Oslo, gli investigatori sono di gran lunga il centro di volume più alto della Scandinavia. I 28 PTx degli investigatori eseguiti nel 2012 rappresentano le 17:00. (per milione di abitanti), che in realtà è di gran lunga superiore a qualsiasi altro paese al mondo. Anche se i ricercatori collaborassero con tutti gli altri centri PTx in Scandinavia (Uppsala/Göteborg/Helsinki), il potenziale non supererebbe i 50 pazienti all'anno.

(ii) Il numero massimo realistico di pazienti PTx da includere a Oslo durante un periodo di tempo ragionevole (2-3 anni) sarà di 60-80.

(iii) Pertanto, le intenzioni dei ricercatori per quanto riguarda il potere statistico devono essere più modeste - per uno studio osservazionale di coorte singolo. E un tasso di rigetto raddoppiato può essere rilevato all'80% della potenza con soli 42 pazienti.

(iv) Le prospettive/visioni di questo studio consistono in molto di più che rilevare cambiamenti significativi nei tassi di rigetto/complicanze. La strategia di biopsia simultanea (D- + P- + K-biopsie) è unica. E le analisi di "biologia molecolare" di queste biopsie e campioni di sangue simultanei hanno il potenziale per fornire nuove intuizioni. Inoltre, saranno esplorati "nuovi" potenziali marcatori di rigetto (C-peptide; parametro combinato CRP/Amilasi/Lipasi).

8.2 Metodi statistici nell'analisi dei dati

• L'analisi dei parametri categoriali consisterà in:

  i) Confronti di gruppi utilizzando il test esatto di Fisher. ii) Intervalli di confidenza del 95% della percentuale di incidenza di questi eventi.

• La perdita di innesti e decessi sarà analizzata con il metodo Kaplan-Meier per stimare il tempo agli eventi.
• Le variabili continue (non categoriche) saranno analizzate mediante t-test di Student e test chi-quadrato.