腹腔鏡下胆嚢摘出術のための腹横面ブロックにおけるデクスメデトミジン

一般的な外科手術である腹腔鏡下胆嚢摘出術は、開腹胆嚢摘出術と比較して術後の痛みが少ないです。 ただし、早期に離床できるように、この痛みを適切に治療する必要があります。

超音波ガイド下の腹横筋（TAP）ブロックは、腹腔鏡下胆嚢摘出術後の痛みを管理するための確立された技術です。さらに、TAP ブロックの使用により、術中および術後のオピオイドの必要性と、その使用に伴う副作用が軽減されました。

TAP ブロックの目的は、内腹斜筋と腹横筋の間の面に局所麻酔薬を注入し、この面の脊髄神経を標的にすることです。 腹部の皮膚、筋肉、壁側腹膜への神経支配が遮断されます。

アルファ 2 アドレナリン作動薬であるデクスメデトミジンは、非オピオイド機構によって鎮痛をもたらし、中枢および末梢の神経遮断を強化することも知られています。 腕神経叢ブロックのためにブピバカインまたはレボブピバカインにデクスメデトミジンを追加すると、感覚および運動ブロックの発症時間が短縮され、運動および感覚ブロックの持続時間が延長され、術後の鎮痛も延長されます。 4

腹横筋面ブロックにおけるブピバカインの補助としてデクスメデトミジンを使用すると、腹腔鏡下胆嚢摘出術後のモルヒネ消費量が減少すると仮定します。

以前に発表されたデータ 4 に基づくと、演繹的な検出力分析では、I 型モルヒネの 24 時間累積モルヒネ消費量の 30% 減少を検出するには、臨床的妥当性があると考えられており、各グループ 60 人の患者で十分であることが示されました。誤差は 0.0167 (0.05/4)、検出力は 80% です。 ドロップアウトの可能性を補うために、追加の患者を 10% 追加しました。

すべての患者は、痛みの強度と患者管理鎮痛法（PCA）の使用を評価するために、10 cm の視覚的アナログ スケール（VAS）（0= 痛みなし、10= 想像できる最悪のレベル）に慣れます。

モニタリングには、非侵襲的な血圧、心電図検査、パルスオキシメトリーが含まれます。

乳酸リンゲル液 10 ml kg-1 の静脈内注入は手術前に開始され、その後手術全体を通して 5 ml kg-1 hr-1 が続きます。

麻酔技術も標準化されます。 麻酔は、フェンタニル 2 ～ 3 μg kg-1、プロポフォール 1.5 ～ 2.5 mg kg-1、およびロクロニウム 0.6 mg kg-1 によって誘発されます。 気管挿管は、4 列トレイン (TOF) によって監視され、最大ブロックが発生したときに実行されます。

心拍数 (HR) と平均動脈血圧 (MAP) 値をベースライン値の 20% 未満に維持するために、0.7 ～ 1.5 の最小肺胞濃度 (MAC) のセボフルランからなる麻酔が投与されます。 ＭＡＣ≧１．５の目標セボフルランにもかかわらず、ＨＲおよびＭＡＰ値がベースライン値の＞２０％である場合、フェンタニル０．５μｇ／ｋｇ増量が投与される。 HR 値と MAP 値がベースライン値の 20% 未満の場合、セボフルラン MAC は 0.7 MAC まで徐々に減少します。

患者の肺は、PaCO2 が 35 ～ 45 mm Hg になるように換気されます。 すべての患者は、麻酔導入後にグラニセトロン 1 mg とロルノキシカム 16 mg を静脈内投与されます。 TOF の 2 番目のけいれんの抑制を維持するために、ロクロニウムの増量が行われます。

TAP ブロックを実行し、麻酔薬を投与する麻酔科医は、患者の評価には関与しません。 手術室の他のスタッフは全員、ランダム化コードを知りません。

TAP ブロックは、Ra らによって説明されているように、超音波 (SonoSite M-Turbo®、米国ソノサイト) ガイダンスを使用して実行されます。

すべての手術は同じ外科医によって行われます。 CO2 気腹法が導入され、腹腔内注入圧は 12 mm Hg に制限されます。 4 つのトロカールを導入した後、患者は最大 30 度のヘッドアップ傾斜を使用して逆トレンデレンブルグ体位に配置されます。 手術終了の 30 分前に筋弛緩剤の追加投与は行われませんでした。

CO2 気腹の脱気後、皮膚を閉鎖する間、患者は水平姿勢に戻ります。神経筋遮断は、ネオスチグミン 50 μg kg-1 とグリコピロレート 10 μg kg-1 で拮抗します。 最後の皮膚縫合の時点で、デスフルランは中止され、患者の管理に関与する麻酔科医の判断で気管抜管が行われます。

標準的な術後鎮痛療法は、ロルノキシカム 8 mg を 12 時間ごとに静脈内投与、パラセタモールを 6 時間ごとに静脈内投与する 1 g およびモルヒネ PCA を静脈内投与する（増量量、1 mg、ロックアウト時間、6 分、最大 4 時間あたりの制限量、30 mg） ）、すべての患者に使用されます。 患者に術後の吐き気および/または嘔吐が持続する場合は、必要に応じてメトクロプラミド 10 mg を静脈内投与します。

研究プロトコルと患者のランダム化コードを知らされていない他の独立した研究者が患者のデータを収集します。