Dexmedetomidin v rovinném bloku transversus abdominis pro laparoskopickou cholecystektomii

Laparoskopická cholecystektomie, což je běžný chirurgický výkon, je spojena s menší pooperační bolestí ve srovnání s otevřenou cholecystektomií. Tuto bolest je však třeba adekvátně léčit, aby byla umožněna časná mobilizace.

Ultrazvukem řízená blokáda transversus abdominis roviny (TAP) je zavedenou technikou ke zvládání bolesti po laparoskopické cholecystektomii. 1 Použití TAP bloků navíc snížilo potřebu intraoperačních a pooperačních opioidů a vedlejší účinky spojené s jejich užíváním.

Cílem TAP blokády je uložení lokálního anestetika v rovině mezi vnitřní šikmý a transversus abdominis sval zaměřený na míšní nervy v této rovině. Inervace do kůže břicha, svalů a parietálního pobřišnice bude přerušena.

Dexmedetomidin, který je alfa 2-adrenergním agonistou, vytváří analgezii prostřednictvím neopioidního mechanismu a je také známo, že zvyšuje centrální a periferní nervové blokády.2 Dexmedetomidin přidaný k bupivakainu nebo levobupivakainu pro blokádu brachiálního plexu zkracuje dobu nástupu senzorického a motorického bloku, prodlužuje trvání motorického a senzorického bloku a také prodlužuje pooperační analgezii.3 4

Předpokládáme, že použití dexmedetomidinu jako doplňku k bupivakainu u blokády roviny transversus abdominis sníží spotřebu morfinu po laparoskopické cholecystektomii.

Na základě dříve publikovaných údajů4 a priori analýza síly ukázala, že 60 pacientů v každé skupině by stačilo k detekci 30% snížení 24hodinové kumulativní spotřeby morfinu, což je považováno za klinicky validní, s typem I. chyba 0,0167 (0,05/4) a síla 80 %. Přidali jsme 10 % pacientů navíc, abychom kompenzovali případné výpadky.

Všichni pacienti budou seznámeni s 10cm vizuální analogovou stupnicí (VAS) (0= žádná bolest; 10= nejhorší představitelná) pro posouzení intenzity bolesti a použití pacientem kontrolované analgezie (PCA).

Monitorování zahrnuje neinvazivní krevní tlak a elektrokardiografii, pulzní oxymetrii.

Intravenózní infuze 10 ml kg-1 laktátového Ringerova roztoku bude zahájena před operací a bude následovat 5 ml kg-1 hod-1 po celou dobu výkonu.

Technika anestezie bude standardizována. Anestézie bude vyvolána fentanylem v dávce 2-3 µg kg-1, propofolem 1,5-2,5 mg kg-1 a rokuroniem 0,6 mg kg-1. Tracheální intubace bude prováděna při rozvoji maximálního bloku, jak je sledováno sledem čtyř (TOF).

Anestezie sestávající z 0,7-1,5 minimální alveolární koncentrace (MAC) sevofluranu bude podána k udržení hodnot srdeční frekvence (HR) a středního arteriálního krevního tlaku (MAP) pod 20 % výchozích hodnot. Fentanyl v přírůstcích 0,5 μg/kg bude podáván, když hodnoty HR a MAP budou > 20 % výchozích hodnot, a to navzdory cílové hodnotě MAC ≥ 1,5 pro sevofluran. Když hodnoty HR a MAP < 20 % výchozích hodnot, MAC sevofluranu se postupně snižuje na 0,7 MAC.

Plíce pacientů budou ventilovány tak, aby bylo dosaženo PaCO2 35-45 mm Hg. Všem pacientům bude po úvodu do anestezie intravenózně podán granisetron 1 mg a lornoxicam 16 mg. Pro udržení potlačení druhého záškubu v TOF budou podávány přírůstky rokuronia.

Anesteziologové, kteří budou provádět blokádu TAP a podávat anestetika, se nebudou podílet na hodnocení pacientů. Všichni ostatní zaměstnanci na operačním sále nezná randomizační kód.

Blok TAP bude proveden pomocí ultrazvukového navádění (SonoSite M-Turbo®, Sonosite, USA), jak je popsáno v Ra et al.

Všechny operace budou provádět stejní chirurgové. Bude zavedeno CO2 pneumoperitoneum a intraabdominální insuflační tlak bude omezen na 12 mm Hg. Po zavedení čtyř trokarů bude pacient umístěn do reverzní Trendelenburgovy polohy s použitím až 30° náklonu hlavy nahoru. 30 minut před koncem operace nebyla podána žádná doplňková dávka myorelaxancia.

Po desuflaci CO2 pneumoperitonea bude pacient vrácen do horizontální polohy a při uzávěru kůže; neuromuskulární blokáda bude antagonizována 50 ug kg-1 neostigminu a 10 ug kg-1 glykopyrolátu. Při poslední sutuře kůže bude desfluran vysazen a tracheální extubace bude provedena dle uvážení anesteziologa zapojeného do péče o pacienta.

Standardní pooperační analgetický režim sestávající z 12hodinového intravenózního lornoxikamu 8 mg, 6hodinového intravenózního paracetamolu 1 g a intravenózního morfinu PCA (přírůstková dávka 1 mg; doba blokování 6 minut; maximální limit 4 hodiny 30 mg ), bude použit u všech pacientů. Pokud má pacient přetrvávající pooperační nevolnost a/nebo zvracení, bude mu v případě potřeby intravenózně podán metoklopramid 10 mg.

Další nezávislí zkoušející, kteří budou zaslepeni protokolem studie a randomizačním kódem pacienta, budou shromažďovat údaje o pacientovi.