Dexmedetomidina no bloqueio do plano transverso abdominal para colecistectomia laparoscópica

A colecistectomia laparoscópica, que é um procedimento cirúrgico comum, está associada a menos dor pós-operatória em comparação com a colecistectomia aberta. No entanto, essa dor precisa ser tratada adequadamente para permitir a mobilização precoce.

O bloqueio do plano transverso abdominal (TAP) guiado por ultrassom é uma técnica estabelecida para controlar a dor pós-colecistectomia laparoscópica. 1 Além disso, o uso de bloqueios TAP reduziu a necessidade de opioides intra e pós-operatórios e os efeitos colaterais associados ao seu uso.

O objetivo de um bloqueio TAP é depositar anestésico local no plano entre os músculos oblíquo interno e transverso do abdome visando os nervos espinhais neste plano. A inervação da pele abdominal, músculos e peritônio parietal será interrompida.

A dexmedetomidina, que é um agonista alfa 2-adrenérgico, produz analgesia por meio de um mecanismo não opioide e também é conhecida por aumentar os bloqueios neurais centrais e periféricos.2 A dexmedetomidina adicionada à bupivacaína ou levobupivacaína para o bloqueio do plexo braquial encurta o tempo de início do bloqueio sensorial e motor, prolonga as durações dos bloqueios motor e sensorial e também prolonga a analgesia pós-operatória.3, 4

Postulamos que o uso de dexmedetomidina como adjuvante da bupivacaína no bloqueio do plano transverso do abdome reduzirá o consumo de morfina após colecistectomia laparoscópica.

Com base em dados publicados anteriormente,4 a análise de poder a priori indicou que 60 pacientes em cada grupo seriam suficientes para detectar uma redução de 30% no consumo cumulativo de morfina em 24 horas, o que é considerado de validade clínica, com tipo I erro de 0,0167 (0,05/4) e uma potência de 80%. Adicionamos 10% de pacientes extras para compensar possíveis desistências.

Todos os pacientes serão familiarizados com uma escala visual analógica (EVA) de 10 cm (0= sem dor; 10= pior imaginável) para avaliar a intensidade da dor e sobre o uso da analgesia controlada pelo paciente (PCA).

O monitoramento inclui pressão arterial não invasiva e eletrocardiografia, oximetria de pulso.

Uma infusão intravenosa de 10 ml kg-1 de solução de Ringer com Lactato será iniciada antes da cirurgia e será seguida de 5 ml kg-1 h-1 durante todo o procedimento.

A técnica de anestesia será padronizada. A anestesia será induzida por fentanil de 2-3 µg kg-1, propofol 1,5-2,5 mg kg-1 e rocurônio 0,6 mg kg-1. A intubação traqueal será realizada no desenvolvimento do bloqueio máximo monitorado pelo trem de quatro (TOF).

A anestesia, consistindo de uma concentração alveolar mínima (CAM) de sevoflurano de 0,7-1,5, será administrada para manter os valores de frequência cardíaca (FC) e pressão arterial média (PAM) abaixo de 20% dos valores basais. Os incrementos de 0,5μg/kg de fentanil serão administrados quando os valores de FC e PAM forem > 20% dos valores basais, apesar de um alvo de sevoflurano de MAC ≥ 1,5. Quando os valores de FC e PAM < 20% dos valores basais, a CAM do sevoflurano diminui gradualmente para 0,7 CAM.

Os pulmões dos pacientes serão ventilados para atingir uma PaCO2 de 35-45 mm Hg. Todos os pacientes receberão granisetron 1 mg intravenoso e lornoxicam 16 mg após a indução da anestesia. Incrementos de rocurônio serão dados para manter a supressão da segunda contração no TOF.

Os anestesiologistas que realizarão o bloqueio TAP e administrarão os anestésicos não estarão envolvidos na avaliação dos pacientes. Todos os outros funcionários da sala de cirurgia desconhecem o código de randomização.

O bloqueio TAP será realizado com orientação por ultrassom (SonoSite M-Turbo®, Sonosite, EUA) conforme descrito por Ra et al

Todas as operações serão realizadas pelos mesmos cirurgiões. Será introduzido pneumoperitônio de CO2 e a pressão de insuflação intra-abdominal será limitada a 12 mm Hg. Após a introdução dos quatro trocárteres, o paciente será colocado em posição de Trendelenburg reversa, utilizando até 30° de inclinação cefálica. Nenhuma dose suplementar de relaxante muscular foi administrada 30 minutos antes do término da cirurgia.

Após a desinsuflação do pneumoperitônio de CO2, o paciente retornará à posição horizontal e durante o fechamento da pele; o bloqueio neuromuscular será antagonizado com 50 µg kg-1 de neostigmina e 10 µg kg-1 de glicopirrolato. Na última sutura da pele, o desflurano será interrompido e a extubação traqueal será realizada a critério do anestesista envolvido no manejo do paciente.

Um regime analgésico pós-operatório padrão, consistindo de 8 mg de lornoxicam intravenoso a cada 12 horas, paracetamol 1 g intravenoso a cada 6 horas e PCA de morfina intravenosa (dose incremental, 1 mg; tempo de bloqueio, 6 min; limite máximo de 4 horas, 30 mg ), será utilizado em todos os pacientes. Se o paciente apresentar náuseas e/ou vômitos persistentes no pós-operatório, metoclopramida 10 mg será administrada por via intravenosa quando necessário.

Outros investigadores independentes que estarão cegos para o protocolo do estudo e o código de randomização do paciente irão coletar os dados do paciente.